移動醫療對膝骨關節炎疾病管理效果的系統評價及Meta分析

膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種多病因、累及全關節的慢性致殘性疾病,全球發病率為3.8%

,中國人群發病率為8%

。病人常伴有局部疼痛、腫脹、功能障礙等表現,甚至出現肢體殘疾,影響生活質量

。膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)

指出膝骨關節炎治療目標是緩解疼痛、延緩疾病進展、提高生活質量,應將健康宣教、自我管理等納入膝骨關節炎疾病管理的全程診療計劃中。國內外對膝骨關節炎病人進行疾病管理的模式主要有社區集體干預模式

、居家醫護服務模式、電子保健系統遠程干預模式;隨著移動信息技術的快速發展,移動醫療正逐步成為慢性病健康管理的一種新選擇

。國內外移動醫療在膝骨關節炎病人疼痛管理、生活方式指導、運動管理等疾病健康管理方面有一定研究,但研究數量較少,且對疼痛、功能障礙、生活質量等指標的有效性報道結果不一致。故本研究對移動醫療應用于膝骨關節炎病人疾病管理效果進行Meta分析,以期為今后膝骨關節炎病人疾病管理提供更多的借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略及檢索數據庫

檢索采用主題詞與自由詞相結合的形式,檢索時限均為建庫至2021年4月30日。檢索數據庫包括中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、PubMed、 the Cochrane Library、 Web of Science、EBSCO。同時,追溯相關研究的參考文獻以獲得更加全面的資料。以中國生物醫學文獻數據庫為例,檢索策略為：(移動醫療 OR 微信* OR 電子醫療 OR APP OR 應用程序 OR 公眾平臺 OR 移動信息技術 OR 互聯網 OR 因特網)AND(關節炎 OR 骨關節炎 OR 膝骨關節炎 OR 骨痹 OR 膝痹)AND 隨機*,以英文數據庫PubMed為例,檢索策略為(("mobile applications" OR "telemedicine" OR "eHealth" OR "e-Health" OR "mHealth" OR "m-Health" OR "Internet-based" OR "web-based" OR "APP?傆f" OR "mobile health" OR "smartphone App" OR "OR WeChat OR public platform OR mobile information technology" OR "mobile App*"OR "mHealth App") AND("osteoarthritis" OR "arthritis" OR "osteoarthritis of knee")AND random*)。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準

研究人群：年齡≥18歲,經X射線、臨床醫生診斷明確、病人自我報告的膝骨關節炎病人。試驗組干預措施：本研究將基于移動醫療的疾病管理定義為核心干預。其內容包括線上健康教育、線上自我管理教育、線上物理干預培訓、線上運動干預的任意形式;媒介主要是基于移動醫療,形式分別是基于網絡的在線客戶端、應用程序(application,APP)、電話通話、短信形式等。對照干預措施：常規護理,主要包括疾病健康宣教、物理干預等傳統面對面的線下治療形式。結局指標：本研究中的主要結局指標為疼痛、功能障礙及肢體僵硬,次要結局指標為生活質量、不良事件。研究類型：隨機對照試驗。

1.2.2 排除標準

無法獲取全文、重復發表、無法取得原數據及非中英文文章。

共檢索到中英文相關文獻1 337篇,軟件及手動查重后剩余224篇,2名研究者分別閱讀題目及摘要后刪除177篇,剩余47篇;閱讀全文后,排除研究對象為膝髖骨關節炎、研究設計不符合納入和排除標準等共31篇,余16篇;在數據提取環節,4篇無法獲得原始數據,初步納入12篇中英文文獻,其中英文9篇

,中文3篇

。文獻篩選流程及結果見圖1。

1.3 文獻篩選

2名研究人員將檢索結果錄入EndNote X9文獻管理軟件中進行查重,閱讀文獻題目及摘要進行初篩,然后閱讀全文后決定是否納入,產生分歧時由研究小組進行商討決定,最終篩選出符合納入標準的文獻。

實施綠色GDP，必須要改變目前的政績考核機制。首先，對各地方政府官員的政績考核機制不應該單純的以GDP為核心，而應該以扣除環境污染成本之后的綠色GDP作為考核指標；其次，各地方政府官員應該消除地方保護主義的思想，加強對當地企業的監督管理，對不重視環境保護的企業應該加強懲罰力度。

1.4 文獻質量評價

6篇文獻

報道了改善疼痛短期療效的情況,各研究間異質性較大(

=88%,

<0.000 01)采用隨機效應模型進行分析,結果顯示試驗組病人短期疼痛管理效果好于對照組[SMD=-0.56,95%CI(-1.02,-0.09),

=0.02]。對試驗組進行網絡/APP干預后的疼痛指標進行敏感性分析后,納入4篇研究刪除其中任何一項研究,敏感性分析前后差異無統計學意義,說明本Meta分析結果較為穩定。亞組分析后網絡/APP組減輕疼痛的程度優于對照組,而電話組同對照組相比較,差異無統計學意義。詳見圖3。

1.5 數據提取

2.4.2 移動醫療干預對改善身體功能的影響

1.6 統計學方法

納入的12篇

文獻基本特征見表1，具體干預措施見表2。共納入研究對象1 479例,其中對照組760例,試驗組719例。5篇文獻

使用網絡/APP媒介形式進行干預,干預內容主要是對膝骨關節炎病人進行線上飲食管理、體重控制、疼痛管理、運動管理、情緒管理、睡眠管理,線上介紹疾病、用藥相關知識,線上自我管理技能培訓,線上醫患溝通及同伴支持,指導病人根據自身情況進行線上目標設定等信息,干預頻率為每天至每周2次不等,連續4～36周,隨訪時間為8～36周;另外4篇文獻

使用電話干預形式,干預內容主要通過電話隨訪、電話會議及短信提醒告知疾病相關知識,包括體重、運動、情緒、睡眠等家庭鍛煉及康復治療等相關信息,干預頻率為每周1次或2次,通話時間15～30 min,連續6～24周,隨訪時間為2～72周。對照組采取的常規線下護理措施主要是將移動醫療干預的內容制作成疾病治療相關的健康管理指導手冊，定期門診隨訪、家庭鍛煉運動計劃、物理治療等內容的干預頻率每周1～2次門診或康復中心診療,連續6～48周,隨訪時間為2～72周。納入文獻的基本特征見表1,具體干預措施見表2。

綜上所述，在初中數學課堂中要想實現學生自主探究能力培養這一目的，教師在教學過程中一定要意識到其重要性，然后在教學過程中積極為學生創設問題情境、展開小組討論、巧設分層練習，以此來真正引導學生參與到探究課程之中，最終也就能夠讓學生在自主探究與思考中得到更為全面的發展和進步。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選結果

做人要做“正常人”。“正”者，“中”也。“正常人”立身處世不偏不倚，待人接物不亢不卑，言語舉止不左不右。處處拿捏分寸，時時注意適度。

2.2 納入研究的基本特征

研究采用RevMan5.3軟件進行Meta分析,GRADEpro 3.6

軟件對結局指標進行證據分級。異質性檢驗通過

檢驗值及

統計量進行分析。當

<50%時,表明各研究結果具有同質性,采用固定效應模型進行分析;當

≥50%時,表明各研究結果間統計學異質性較大,在排除臨床異質性后,采用隨機效應模型進行分析。本研究結局指標均為連續性變量,由于不同文獻的結局指標采用不同的量表形式,故用均方差(mean difference,MD)及標準化均方差(standardized mean difference,SMD)作為效應分析統計量。針對不同形式的統計學指標,均按照相應公式進行數據換算。

在多口徑多波束天線的設計中，通常接收過程和發射過程一并設計以滿足對同一個地區的一致覆蓋，即要采用收發共用天線來滿足波束的等化性，本文僅考慮了一種模式，將接收過程和發射過程一并考慮進行賦形，是本文的下一步探討和研究的方向。

2.4.1.2 移動醫療干預對改善疼痛的遠期療效

2.3 方法學質量評價結果

共納入12篇文獻進行文獻質量評價，詳見圖2。其中2篇文獻

隨機方法描述不清晰,評價為“不清楚”;7篇文獻

分配隱藏未詳細描述其分配經過,評價為“高風險”;12篇中英文文獻均未對研究者和研究對象實施盲法,盡管課題組討論該研究方案實施盲法較難,但由于量表的評價有自評和他評的形式,且作者在文章中也未明確指出他評的具體人員,故此項評價為“高風險”;有6篇文獻

未明確描述對結局測評者實施盲法,評價為“高風險”;7篇

英文文獻進行意向性分析,評價為“低風險”,其余4篇文獻

未報道失訪數據,評價為“不清楚”,1篇

文獻隨訪過程脫落4例,未敘述脫落原因且未進行意向性分析,評價為“高風險”;納入的7篇英文文獻

均提供了注冊號,本研究組查閱相關研究計劃書,報道的結局指標同計劃書指標一致,評價為“低風險”,另外2篇文獻

使用的量表為權威公認的疼痛、身體功能和生活質量量表,符合納入標準,故評價為“低風險”,3篇中文文獻

原文中均未找到有效信息,均評價為“高風險”;對于其他可能的偏倚,如基金支持方面,6項

研究報告有學術基金支持,2項研究

報告接受醫藥公司的基金支持,但撰寫者明確表明,不存在任何經濟利益沖突,故評價為“低風險”。本階段文獻質量評價結果的Kappa系數為0.86。納入3篇中文文獻

,按照Cochrane協作網文獻真實性的7個方面進行質量評價,高風險占比很高,總結出方法學評價結果整體不高,資料提取環節考慮到文獻的異質性及方法學質量等因素,將中文3篇文獻未做Meta分析,最終僅有9篇英文文獻納入Meta分析。

保利濱湖廣場裙樓部分共三層，公共區域包括大堂、商務、餐飲和康體四部分功能，均整合在其中。裙樓西側面對文翰湖，為主要景觀面，東側為凹入式內景庭院，南側設計為婚宴花園，引景入室，處處有景。酒店大堂主入口設在西側，步入大堂，正對的大堂吧兩層通高，園林景觀一覽無余，接待前臺、全日制餐廳和特色餐廳設在大堂左側，亦共享庭院景觀。二層設有行政餐廳和中餐廳，滿足不同商務人群的飲食選擇。

2.4 移動醫療疾病管理項目效果評價

2.4.1 移動醫療干預對改善疼痛的影響

2.4.1.1 移動醫療干預對改善疼痛的短期療效

2名研究人員根據Cochrane協作網5.1.0版風險偏倚評估工具對隨機對照試驗進行真實性評價。評價內容包括隨機序列號的產生、分配隱藏、研究對象和干預者是否實施盲法、結果測評者是否實施盲法、結局指標數據是否完整、是否選擇性報告研究結果、其他方面(如基線可比性、試驗提前停止、基金支持等)。評價者需對每個項目做出高風險、低風險、不清楚的偏倚風險評判,當評價者意見產生分歧時,由研究小組商討決定最終評價結果。同時,在該階段用Kappa系數檢驗文獻質量評價的一致性。

第六，鼓勵國有資本入股非國有企業。在公共服務、高新技術、生態環境保護和戰略性產業等重點領域，以市場選擇為前提，鼓勵具有資本運作經驗的國有企業、國有資本投資公司對發展潛力大、成長性強的非國有企業進行股權投資。鼓勵國有企業按照產業鏈、價值鏈要求，通過投資入股、聯合投資、重組等多種方式，與業務相同或關聯度高的非國有企業進行股權融合、戰略合作、資源整合。

共納入3篇文獻

報道了改善疼痛的遠期療效,各研究間異質性較小(

=0%,

=0.42)采用固定效應模型進行分析,結果顯示試驗組病人改善遠期疼痛效果優于對照組[SMD=-0.22,95%CI(-0.39,-0.05),

=0.01]。亞組分析后網絡/APP組疼痛減輕程度優于對照組[SMD=-0.22,95%CI(-0.42,-0.03),

=0.02]；而電話組相比較,結果無統計學意義[SMD=-0.20,95%CI(-0.54,0.14),

=0.24]。詳見圖4。

2名研究人員獨立按照納入文獻的研究特征提取數據。提取內容主要包括基本信息、干預方式及內容、結局指標等;如果資料不完整,將與原作者聯系取得原始數據。當二者意見產生分歧時,由研究小組商討決定最終結果。研究指標根據Furlan等的方法,將結果數據分為短期療效(治療≤12周)、中期療效(治療>12～26周)、遠期療效(治療>26周)

。

2.4.2.1 移動醫療干預對改善身體功能的短期療效

納入5篇

文獻報道了改善身體功能的短期療效,各研究間異質性較小(

=16%,

=0.31)，采用固定效應模型進行分析,結果顯示試驗組病人改善功能短期效果優于對照組[SMD=-0.56,95%CI(-0.74,-0.37),

<0.000 01]。亞組分析后得出網絡/APP組對身體功能改善效果優于對照組[SMD=-0.61,95%CI(-0.82,-0.41),

<0.000 01];而電話組與對照組比較,差異無統計學意義[SMD=-0.32,95%CI(-0.75,0.11),

=0.15]。詳見圖5。

2.4.2.2 移動醫療干預對改善身體功能的遠期療效

共納入3篇

文獻報道了改善身體功能的遠期療效,各研究間異質性較大(

=62%,

=0.07)，采用隨機效應模型進行分析,結果顯示試驗組病人改善遠期身體功能效果優于對照組[SMD=-0.34,95%CI(-0.62,-0.05),

=0.02]。亞組分析網絡/APP組及電話干預組分別同對照組相比較,差異均無統計學意義。詳見圖6。

2.4.3 移動醫療干預對改善生活質量的短期療效影響

共納入3篇

文獻報道了改善生活質量的短期療效,各研究間異質性較大(

=71%,

=0.03)，采用隨機效應模型進行分析,結果顯示試驗組病人提高生活質量指標同對照組差異無統計學意義[SMD=0.05,95%CI(-0.51,0.60),

=0.87]。亞組分析得出網絡/APP組在提高病人短期生活質量的程度較對照組效果好[SMD=0.47,95%CI(0.14,0.81),

=0.006]。電話干預組納入2篇研究,與對照組比較,差異無統計學意義[SMD=-0.25,95%CI(-0.68,0.18),

=0.25]。詳見圖7。

2.4.4 移動醫療干預對改善肢體僵硬程度的短期療效影響

行政事業單位區別于其他單位，主要是由于其本身具有一定的政府職能，需要嚴格遵守固定的規章制度，協助政府承擔管理社會公共事務的責任，建設社會主義社會。在市場經濟影響下，行政事業單位需要強化會計工作，并加大對會計工作的監督力度，保證行政事業單位職能有效性。本研究中筆者將結合行政事業單位中會計內部控制工作現狀，作出如下內容分析。

納入2篇

文獻報道了改善肢體僵硬程度的短期療效,各研究間異質性較小(

=0%,

=0.58)采用固定效應模型進行分析,結果顯示試驗組病人改善肢體僵硬短期效果優于對照組[SMD=-0.65,95%CI(-0.91,-0.39),

<0.000 01]。

2.5 GRADE證據質量分級

將文獻質量評價的結果及匯總的效應量等相關數據導入至GRADEpro系統中進行GRADE證據質量分級,結果見表3。

3 討論

3.1 移動醫療能夠降低膝骨關節炎病人疼痛,提高身體功能,改善身體僵硬程度

本研究亞組分析結果顯示，網絡/APP組降低膝骨關節炎病人疼痛、提高身體功能、改善身體僵硬程度的干預效果較好。分析原因如下：網絡/APP干預內容點線面結合,模塊設計內容涵蓋體重管理、飲食控制、運動指導等管理項目,這些都是膝骨關節炎病人的核心治療措施之一

,且設計內容又有情緒管理、醫患溝通、同伴支持、目標設定等自我管理項目;膝骨關節炎自我管理項目已經被多項研究證明在改善膝骨關節炎病人臨床癥狀中有積極效果,國外研究表明,自我管理項目有助于提高病人自我管理能力及自我效能,減輕關節疼痛及僵硬癥狀

,國內研究也指出自我管理項目組總體健康得分高于對照組

。然而,本研究亞組分析結果提示電話組在疼痛、功能、僵硬程度改善方面同常規干預相比,效應量均跨越無效線,結果無統計學意義。分析原因為：首先,電話干預組納入的研究

干預時間短(6周、24周,每周1次或2次)、納入樣本量少、干預頻率及強度較低;其次,電話干預組干預內容主要為定期短信提醒、遠程通話監測、口頭及書面的知識宣教等,圖文并茂、視聽結合程度不高,病人接受度差。以上幾點原因可能是電話干預亞組干預效果不如網絡/APP組的原因。

基于本次Meta結果,考慮到移動醫療不受時間及空間的限制,未來,在依托“健康中國2030”戰略基礎上,對膝骨關節炎群體的疾病管理模式應該不斷探索新的科學信息模式,如移動醫療自我管理相關的應用程序,然而這一管理模式國外研究較多,國內尚缺乏系統科學的研究,可以借鑒國外成熟的管理經驗及開發模塊,進一步開展規范、多中心、長期隨訪的試驗研究,從而形成一套符合我國人群文化背景的膝骨關節炎疾病管理體系。

3.2 移動醫療提高生活質量指標效果不明確,有待今后進一步研究

試驗組與對照組在改善生活質量方面沒有明顯優勢。可能與納入研究數量較少有關,且亞組分析電話干預組權重占比69.1%。Bennell等

研究指出網絡/APP組改善生活質量程度明顯高于對照組,可能與該研究線上設置疼痛應對技能培訓及家庭運動計劃指導,并配備視頻、動畫講解,圖文并茂,病人可接受性強有關。其次,該研究提供的運動軌跡功能,有助于提醒病人日常功能鍛煉強度、頻率并督促病人運動,這也符合骨關節炎疼痛管理的臨床實踐指南

。

3.3 GRADE證據質量分級顯示證據大部分處于中等、極低的質量。

本研究結果對RCT降級的主要原因是在研究設計環節,如隨機、分配隱藏、盲法等不夠嚴謹;由于納入人群種族不同、移動醫療干預內容、干預頻率及強度不一樣,導致臨床異質性較大,不一致性降級;部分研究對象總樣本量低于400例導致不精確性降級;因此,未來需要多中心、大樣本、設計嚴謹的研究來進一步探討驗證移動醫療干預膝骨關節炎病人的療效。

電氣自動控制系統在性能上主要包括兩個方面：一個性能要求是跟隨輸入，主要是指電氣自動控制系統輸出參量的變化應隨系統的輸入參量而發生，并以其為依據。另一個性能要求即抗干擾，這主要是因為在電氣自動控制的過程中，外界因素所帶來的影響是不可避免的，因此，為了能夠實現控制系統在數據輸出上的準確性，必須確保其具備一定的抗干擾能力。

3.4 不良事件報道

所納入的9篇英文文獻中,Allen等

報道了8例不良事件,分別是對照組4例(1例跌倒,3例膝關節疼痛加重)及移動醫療干預組4例(2例膝關節疼痛加重,1例肩關節疼痛,1例踝關節疼痛),經分析此8例不良事件均與研究無關;Skrepnik等

報道未發生與佩戴計步器及使用移動醫療工具相關裝置的不良事件。其余6篇文獻未見相關不良事件報道。當下,移動醫療作為新的疾病管理工具,根據美國食品藥品管理局(FDA)

報道屬于醫療器械范疇,但本研究納入的文獻中,移動醫療主要功能是幫助用戶或者病人管理疾病,并沒有診斷、檢測疾病的功能,也未影響人的生理構造或功能,臨床運用風險較小。因此,臨床運用過程中安全性較高,為謹慎對待移動醫療的開發及應用,今后在開發及使用移動醫療過程中也應將各種不良事件納入研究,以評價移動醫療使用過程中的安全性問題。

3.5 研究的優點及局限性

本系統評價僅納入中文和英文文獻,其他語種未納入,可能會造成語言偏倚;納入的中文文獻方法學存在問題,故未定量分析,導致Meta分析的結果外推性、可靠性受限。其次,納入文獻的干預內容可能存在臨床異質性,比如研究

以運動干預模塊為主,而研究

以疼痛管理模塊為主,且不同研究間干預時間、頻率、強度也有差異,這種臨床異質性的存在可能給結果帶來偏倚。

3.6 對護理實踐的啟示

本研究支持基于移動醫療的膝骨關節炎疾病管理項目在膝骨關節炎病人中的應用,在當今的4G、5G移動信號全面覆蓋的信息時代,醫療人員應意識到移動醫療對臨床實踐的潛在價值,以不斷開創新的疾病管理模式。

譯文：The purpose of this research is to help translators master the principles of translation and improve the quality of abstract translation of masters’theses and promote academic communication.

2型糖尿病是一種慢性疾病，多為成人發病，占糖尿病患者的大多數。2型糖尿病主要由于胰島素產生量減少或胰島素量不少，但有胰島素抵抗，胰島素的作用較正常人明顯減弱。2型糖尿病主要是由于代謝紊亂引起，對多器官、多組織具有慢性的損害，嚴重影響患者的生存質量。

4 小結

本研究發現,基于移動醫療的疾病管理項目在改善膝骨關節炎病人疼痛強度、功能障礙、肢體僵硬等方面有著積極作用,但證據質量較低;尚無有效的臨床證據證明其對改善生活質量有積極影響。未來,需要更多設計嚴謹的隨機對照試驗,以驗證移動醫療對膝骨關節炎疾病管理的療效,逐步形成最佳的移動醫療干預模式,同時在模塊設計時,也需考慮基于循證的模塊內容支撐。

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