2013-2019年某三級綜合醫院肺炎克雷伯菌分布及耐藥性分析*

堯榮鳳，趙冰清，吳亞洲，吳 迪，任圣潔，許國祥

1.同濟大學附屬楊浦醫院檢驗科，上海 200090；2.上海市浦東新區孫橋社區衛生服務中心，上海 201210

肺炎克雷伯菌(KPN)是臨床常見的病原體，是引起醫院感染最重要的條件致病菌之一，可引發肺炎、尿路感染、敗血癥等，病死率極高[1]。碳青霉烯類抗菌藥物對其有很好的療效，但近年來KPN對臨床常用抗菌藥物的耐藥率不斷上升，特別是對碳青霉烯類的耐藥率顯著升高，多重耐藥甚至泛耐藥KPN菌株亦越來越常見。KPN導致耐藥率升高的機制主要包括產生抗菌藥物滅活酶、抗菌藥物滲透障礙、產生抗菌藥物主動外排機制、改變抗菌藥物作用靶點等，且耐藥基因可經多種途徑在菌種間進行傳播[2-3]，而臨床治療中可供選擇的有效抗菌藥物非常有限，故應引起臨床醫生的高度重視。本研究分析了2013-2019年臨床常規分離培養的KPN檢出情況及耐藥性變化趨勢，其結果對控制KPN醫院感染及指導臨床合理用藥有重要意義。

1 材料與方法

1.1材料來源 標本來源為從2013-2019年在同濟大學附屬楊浦醫院(以下簡稱“本院”)就診的門、急診和住院患者中分離的KPN 3 520株。其中男2 116例，女1 404例；年齡1 d至100 歲，平均(75±15)歲，≤65歲 889例，>65歲2 631例，其中1 d至10歲5例(0.1%)、>10～20歲8例(0.2%)、>20～30歲33例(0.9%)、>30～40歲45例(1.3%)、>40～50歲92例(2.6%)、>50～60歲405例(11.5%)、>60～70歲651例(18.5%)、>70～80歲641例(18.2%)、>80～90歲1 317例(37.4%)、>90～100歲323例(9.2%)。菌株分離自痰液、尿液、血液、膿液、分泌物、各種穿刺液等。重復多次送檢取第一次陽性結果進行統計分析。

1.2儀器與試劑 儀器為法國生物梅里埃公司的全自動細菌鑒定及藥敏分析系統(VITEK-2 Compact)、法國生物梅里埃公司質譜儀(VITEK MS)。鑒定卡、藥敏卡均為法國生物梅里埃公司的配套產品。質控菌株采用大腸埃希菌ATCC25922、ATCC35218和銅綠假單胞菌ATCC27853，由上海市臨床檢驗中心提供。部分補充藥敏試驗紙片購自英國Oxoid公司。藥敏培養基M-H瓊脂為上海科瑪嘉有限公司產品。

1.3方法 病原菌鑒定：2013年1月至2018年8月采用VITEK-2 Compact及配套的鑒定卡進行鑒定，2018年9月至2019年12月采用VITEK MS進行鑒定。藥敏試驗：采用VITEK-2 Compact及配套的藥敏卡檢測病原菌的最小抑菌濃度(MIC)，部分補充藥敏試驗采用紙片擴散法(K-B法)，大腸埃希菌ATCC 25922、ATCC 35218和銅綠假單胞菌ATCC 27853作為藥敏試驗的標準菌株。藥敏試驗結果均按美國臨床實驗標準化協會(CLSI)2019年制定的標準判定[2]。頭孢哌酮/舒巴坦的判定標準參照頭孢哌酮對腸桿菌科細菌的折點。

1.4統計學處理 采用WHONET 5.6及SPSS 17.00軟件進行統計分析，計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1菌株檢出與分布情況 2013-2019年共收集KPN 3 520株，占總檢出細菌的12.0%(3 520/29 338)，占總腸桿菌科細菌的28.4%(3 520/12 406)，KPN每年的分離率在10.2%～15.4%，在腸桿菌科細菌中的檢出率每年在25.9%～32.2%。其中97.2%分離自住院患者，2.8%分離自門、急診患者。住院患者中重癥監護室(ICU)700株占19.9%，內科1 641株占46.7%，外科1 080株占30.7%。59.4%(2 092/3 520)的KPN分離自患者的呼吸道標本，其次為尿液(22.3%,785/3 520)、血液(5.5%,194/3 520)。3 520例患者中，KPN感染多發生于秋季。2013-2019年共檢出耐碳青霉烯類KPN(CRKPN)667株，從2016年開始CRKPN的檢出率和構成比均呈現逐年上升的趨勢。在不同科室中，ICU的KPN和CRKPN的分離率和檢出率均是最高的。見表1～3。

表1 2013-2019年臨床檢出的KPN標本分布情況

表2 不同年度、季節KPN和CRKPN的檢出情況(n/%)

表3 不同性別、年齡、科室、標本KPN和CRKPN的檢出情況(n/%)

2.22013-2019 年KPN耐藥變遷 2013-2019年本院KPN超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)的檢出率分別為33.8%、37.5%、30.4%、37.3%、28.5%、21.3%、22.6%，從2017年開始KPN ESBLs檢出率出現明顯的下降，但其對亞胺培南(IPM)、美羅培南(MEM)、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢替坦的耐藥率卻呈現明顯上升趨勢。2013-2019年KPN對本研究中的第一至第四代頭孢類抗菌藥物的耐藥率在28.3%～55.1%，且隨著頭孢類抗菌藥物使用級別的升高，其耐藥率降低，其中頭孢他啶的耐藥率明顯低于頭孢噻肟和頭孢曲松，頭孢吡肟耐藥率呈現逐年上升的趨勢，2019年達到40.4%。對IPM、MEM的耐藥率總體分別為17.2%、18.9%，呈現逐年上升的趨勢，從2013年的5.1%和6.2%，到2019年分別達到28.6%和29.2%。另外，阿米卡星、磷霉素、頭孢替坦、妥布霉素、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦對KPN還保持較好的抗菌活性，耐藥率均<30.0%。見表4。

表4 2013-2019年KPN對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

2.3產ESBLs、非產ESBLs的KPN及CRKPN的耐藥性分析 產ESBLs的KPN菌株對酶抑制復合制劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳青霉烯類(IPM、MEM)、頭孢替坦和阿米卡星的耐藥率明顯低于非產ESBLs的KPN(P<0.05)，但其對其余抗菌藥物(除磷霉素外)的耐藥率明顯高于非產ESBLs的KPN(P<0.05)。CRKPN對多數抗菌藥物的耐藥率明顯高于非CRKPN(P<0.05)。IPM和MEM同時耐藥的KPN對多數抗菌藥物的耐藥率>80.0%。見表5。

表5 產ESBLs、非產ESBLs的KPN及CRKPN的耐藥率(%)

2.4不同科室、性別、年齡和標本的KPN對常用抗菌藥物的耐藥性分析 門診患者中分離的KPN對受試的所有抗菌藥物耐藥率均明顯低于住院患者。在住院患者中，從ICU分離的KPN對大多數抗菌藥物(除磷霉素和復方磺胺甲噁唑外)的耐藥率均明顯高于內科和外科(P<0.05)。從內科分離的KPN ESBLs檢出率為33.7%，明顯高于外科和ICU分離的KPN，但其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢吡肟、頭孢替坦、阿米卡星、IPM和MEM的耐藥率低于外科和ICU。從不同性別患者中分離的KPN對受試的所有抗菌藥物耐藥率的差異均無統計學意義(P>0.05)。從>65歲患者中分離的KPN對受試的所有抗菌藥物耐藥率均高于從≤65歲患者中分離的KPN(P<0.05)。不同標本中，從尿液中分離的KPN對受試的所有抗菌藥物耐藥率均高于呼吸道標本和血液標本(P<0.05)。見表6。

表6 不同科室、性別、年齡和標本的KPN對常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

KPN是一種臨床常見的條件致病菌，當機體抵抗力降低時，可通過各種途徑進入人體內而引發感染。近年來KPN的耐藥率呈逐年升高的趨勢[4-5]，特別是多重耐藥菌株的出現，導致醫院內交叉感染和局部感染爆發，成為患者死亡的重要原因之一。

自2013年以來，本院KPN的分離率和檢出率基本穩定。2013-2019年，從臨床標本中共分離出3 520株KPN，其中呼吸道標本占比最高，占59.4%，其次是尿液，與其他研究結果報道一致[6-8]。提示呼吸道仍然是KPN菌株感染的主要部位。KPN主要來自住院患者，社區獲得性KPN感染少見。7年來，本院產ESBLs菌株平均檢出率為29.2%，2013-2019年產 ESBLs 菌株的檢出率自33.8%降至22.6%，說明本院產 ESBLs菌株感染有明顯下降趨勢，可能與本院加強了第三、四代頭孢類抗菌藥物的臨床應用管理力度有關。但IPM和MEM的耐藥率從5.1%和6.2%升高至28.6%和29.2%，耐藥率呈現逐年上升的趨勢，這一結果明顯高于全國細菌耐藥監測網2014-2019年數據[9]，可能與本院碳青霉烯類抗菌藥物的不規范使用有關。

本院不同科室、不同年齡段患者及不同標本中分離的KPN對抗菌藥物的耐藥率也不盡相同。ICU分離的KPN耐藥率最高，其次是外科、內科和門診。感染是ICU住院患者死亡的首要原因，ICU是收治危重癥患者的特殊病區，其住院患者多處于免疫力低下狀態且多涉及有創診療操作，感染風險遠遠高于醫院其他科室[10-12]。本院的KPN主要分離自>65歲老年患者，占比達74.7%，且從>65歲患者分離的KPN對受試的所有抗菌藥物耐藥率均顯著高于從≤65歲患者分離的KPN，這一結果與全國細菌耐藥監測網2014-2019年數據一致[13]。不同標本中，從尿液中分離的KPN對受試的所有抗菌藥物耐藥率均明顯高于呼吸道標本和血液，與這一結果與全國細菌耐藥監測網2014-2019年數據有所不同[13]。

本研究顯示，產ESBLs 菌株對多數抗菌藥物的耐藥率高于非產ESBLs菌株，但是產 ESBLs 菌株對IPM、MEM、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢替坦和阿米卡星的耐藥率均明顯低于非產ESBLs菌株，這一反常結果可能與檢測ESBLs的確認方法相關。產碳青霉烯酶的KPN大部分同時表達ESBLs，ESBLs確認試驗中的克拉維酸無法抑制該菌株，因此導致采用CLSI推薦的ESBLs菌株篩選試驗和確認試驗無法正確檢測ESBLs[14]。

本院CRKPN對所有受試抗菌藥物的耐藥率均遠遠高于非CRKPN，IPM和MEM同時耐藥的KPN對多數抗菌藥物的耐藥率>80.0%。不同地區碳青霉烯酶基因分布雖有所差異，但KPC-2 型仍是多地區最常見的碳青霉烯酶，且編碼KPC 酶的基因易于傳播，常使耐藥菌株表現為多重耐藥或泛耐藥。臨床可供選擇的用于治療CRKPN菌株感染的抗菌藥物極其有限，鑒于此類菌株多呈多重耐藥或泛耐藥，應盡量避免單藥治療，以選擇有效的不同類別抗菌藥物聯用、積極治療原發基礎疾病、提高患者抵抗力的綜合治療為主[15-16]。目前，有一些新的藥物逐漸上市(如頭孢他啶-阿維巴坦等)，希望對此類細菌有更好的體內殺菌效果。

綜上所述，通過分析本院KPN的耐藥監測數據，發現2013-2019年KPN的耐藥率呈整體上升趨勢，部分抗菌藥物耐藥率上升明顯，耐藥情況非常嚴峻。臨床上需要更加重視KPN感染的預防和控制，加強各種抗菌藥物的管理，嚴格控制抗菌藥物使用的適應證，同時應進一步做好醫院感染管理預防控制措施，加強細菌的耐藥性監測，提高耐藥性監測的水平和質量。