不同通氣模式對COPD合并呼吸衰竭患者呼吸力學及血流動力學的影響

張海波，孟曉利，折彩梅

陜西省神木市醫院呼吸內科，陜西神木 719399

慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭是一種因患者肺部受到破壞而引起呼吸困難的臨床常見疾病，呼吸機輔助通氣為其重要的治療手段[1]。呼吸機因其操作簡便、安全性高等優點，被臨床醫生廣泛使用[2]。隨著近年來醫療器械的發展，呼吸機越來越普遍，其方式以及策略也在不斷完善。目前臨床上常使用適應性支持通氣(ASV)、同步間歇指令通氣(SIMV)兩種通氣模式治療[3]，鑒于此，本研究對80例COPD合并呼吸衰竭患者采取ASV、SIMV兩種不同模式治療，探討其對呼吸力學以及血流動力學指標的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月至2019年10月本院呼吸內科收治的80例COPD合并呼吸衰竭患者作為研究對象，根據數字奇偶法分為對照組和觀察組，每組40例，其中對照組給予SIMV模式治療，男31例，女9例；年齡48～75歲，平均(64.45±3.35)歲；病程2～11年，平均(7.25±2.13)年。觀察組給予ASV模式治療，男29例，女11例；年齡為50～76歲，平均(63.05±3.72)歲；病程3～12年，平均(6.79±2.36)年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。納入標準：(1)均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南(2018年)》[4]的COPD診斷標準，且均符合呼吸衰竭臨床診斷標準，即動脈二氧化碳分壓(PaCO2)>50 mm Hg或動脈血氧分壓(PaO2)<60 mm Hg；(2)臨床資料完整；(3)對本研究知情并自愿參與。排除標準：(1)伴有機械通氣禁忌證者；(2)嚴重心、肝、腎等器官功能不全者；(3)對本研究治療依從性不佳或不配合者；(4)有嚴重精神疾病及無法正常溝通者；(5)無法自主呼吸者。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法 所有患者入院后進行常規護理，測量體溫、血氧飽和度等指標，密切監測患者生命體征，定期為患者翻身、排痰，并給予患者消炎、止咳等常規治療，兩組患者均治療1個療程(14 d)。(1)對照組：對照組患者剛上機時先采取無創呼吸機輔助/控制(A/C)模式進行4～12 h的通氣，待患者病情穩定后采用SIMV模式治療，所有患者均經口鼻面罩進行治療，呼吸頻率參數設置為12～15次/分，潮氣量(VT)設置為7～9 mL/kg，呼吸比設置為1∶2，吸入的氧濃度控制在50%。(2)觀察組：觀察組患者剛上機時先采取無創呼吸機A/C模式進行4～12 h的通氣，待患者病情穩定后調成ASV模式并輸入患者的體質量，控制通氣量百分比(MV%)，呼氣末正壓設置為3～5 cm H2O，通氣頻率設置為12～20次/分，吸氣觸發靈敏度設置為2 L/min，吸入氧濃度控制在50%。

1.3觀察指標

1.3.1呼吸力學指標 待患者呼吸平穩后觀察30 min，比較兩組患者呼吸力學指標，包括氣道峰壓(Ppeak)、平均氣道壓(Pmean)、吸氣阻力(Rins)、潮氣量(VT)、呼吸頻率(RR)以及每分鐘通氣量(MV)。

1.3.2血流動力學指標以及主觀舒適度 待患者呼吸以及各項指標均正常后觀察30 min，比較兩組患者血流動力學指標，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)，并在適應通氣模式后2 h通過視覺模擬評分法(VAS)對患者的主觀舒適度進行評分，共10分，分數越高表示患者舒適程度越低。

2 結 果

2.1兩組患者呼吸力學指標比較 治療前兩組呼吸力學指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者呼吸力學指標相比，觀察組Ppeak、Pmean、Rins以及RR水平均低于對照組(P<0.05)，VT水平高于對照組(P<0.05)，而兩組MV水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者呼吸力學指標比較

2.2兩組患者血流動力學指標及VAS評分比較 治療前后兩組患者HR、MAP及CVP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標及VAS評分比較

3 討 論

隨著我國吸煙人數的增多和生態環境的惡化，COPD的發病率逐年上升，且中老年人多發，COPD是一種氣流受限且呈進行性發展的疾病，其合并呼吸衰竭作為臨床導致呼吸系統損傷的常見病、多發病，增加了患者的死亡風險[5-6]。COPD合并呼吸衰竭患者的主要癥狀可表現為缺氧引起的呼吸困難及二氧化碳引起的意識模糊、昏迷并有溝通障礙，從而引起心力衰竭、下肢水腫等并發癥[7]。其中部分患者特別是重度患者在正常活動后甚至休息時常出現喘息、胸悶，這與呼吸肌萎縮、收縮力下降有關[8]。此類疾病患者晚期常有體質量下降、食欲不振、精神萎靡和焦慮等情況發生，在合并感染時可出現咯血痰[9]。通常COPD合并呼吸衰竭的患者HR、RR表現異常，與健康人群相比較高[10]，給患者的生存質量和身體健康帶來了極大的影響，因此，應高度重視COPD合并呼吸衰竭患者的臨床治療，從而改善患者預后。

目前臨床上針對COPD合并呼吸衰竭患者多采取常規綜合治療，療效往往欠佳,而機械通氣是該病較佳的治療方式[11]。急、慢性呼吸衰竭和各種原因引起的功能不全都可以使用機械通氣，其是利用呼吸機維持氣道通暢，控制或改變自主呼吸運動，可改善機體通氣功能及氧和狀態，避免二氧化碳的蓄積及機體缺氧情況的發生，有助于臨床呼吸系統疾病的治療[12-13]。因此，具有舒適、有效以及安全等優點的機械通氣被臨床醫生廣泛應用。因機械通氣中SIMV模式會增加患者的吸氣做功，這與人機不同步而導致患者實際吸氣需求無法滿足有關，從而使呼吸肌產生疲勞。既往研究表明，COPD合并呼吸衰竭患者Ppeak水平過高而使機體產生的炎性反應可能與設置較高的吸氣流量有關[14]。而ASV模式能夠自動調節吸氣壓并滿足患者的通氣需求，其構建了自動反饋的功能，根據患者呼吸用力以及力學特性的變化，如患者自主呼吸消失或者呼吸困難時，ASV模式自動進入指令性通氣；而當患者恢復自主呼吸時，ASV模式可自動進入支持通氣，配合患者呼吸，保證了人機協調性[15]。該模式以最低的氣道壓力、最佳的RR來滿足患者的通氣需要。

本研究結果顯示，觀察組Ppeak、Pmean、Rins以及RR水平均低于對照組，VT指標高于對照組(P<0.05)，而兩組MV水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，與胡赤等[16]的研究結果類似。分析原因可能與ASV模式吸氣相為減速波形有關，ASV模式減少了患者自主呼吸做功，使人機協調性更佳，從而使患者能夠盡量避免氣道壓力過高以及氣促等癥狀的發生。且ASV模式中奧的斯(Otis)計算法在最小的呼吸功基礎上，根據呼吸力學的狀態控制了通氣和支持通氣，給予了最佳RR和最低氣道壓力，為患者尋找最佳RR、MV和VT的平衡點，從而決定了患者的RR與VT，提示在對COPD合并呼吸衰竭患者采取ASV模式治療時，還可以進一步對肺部起到保護作用，表明了ASV模式治療的安全性。本研究結果還顯示，兩組患者治療前后HR、MAP及CVP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，表明兩種通氣模式對于COPD合并呼吸衰竭患者血流動力學指標的影響基本相同。分析原因可能是兩種通氣模式均可以在一定程度上降低人機對抗，從而在短期內就可以達到預期目的，有助于緩解患者的疲勞，從而有效實現對呼吸衰竭的控制，改善血流動力學指標。同時，本研究結果顯示，觀察組VAS評分明顯低于對照組，表明在相同治療效果下，采用ASV模式治療COPD合并呼吸衰竭患者，患者舒適程度更高。

綜上所述，COPD合并呼吸衰竭患者采取ASV模式治療可明顯改善患者的呼吸力學指標，且患者主觀舒適度更高。