血栓彈力圖與ESRS評分≥3分患者凝血功能及早期神經功能惡化的關系

孟 潔,蘇立貞,晉 婕

西安高新醫院：1.輸血科；2.生殖醫學科,陜西西安 710075;3.西安金域醫學檢驗所有限公司,陜西西安 710075

急性缺血性腦卒中(AIS)是由各種原因導致的腦組織血液供應障礙，是臨床上最常見的腦卒中類型。Essen卒中風險分層量表(ESRS)是目前少數基于缺血性腦卒中人群判斷腦卒中復發風險的預測工具，可以很好地預測腦卒中和復合心血管事件的發生，ESRS評分≥3分的患者再發腦卒中或心血管死亡的風險顯著高于ESRS<3分的患者[1]。以往研究顯示，高血小板反應和高凝血狀態是AIS患者復發的重要原因[2]。部分AIS患者會在發病48～72 h發生早期神經功能惡化(END)，而END與AIS患者的預后及死亡存在密切關系[3]。因此，尋找全面評估AIS患者高凝血狀態及END的手段已經成為臨床的重點關注內容。血栓彈力圖(TEG)是反映血液凝固動態變化的指標，能為血栓性疾病的評估提供有力證據[4]，但是在AIS患者凝血功能及END的評估中并沒有統一定論。基于此，本研究將探討TEG與ESRS評分≥3分患者凝血功能及END的相關性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年8月西安高新醫院收治的156例AIS患者，按照ESRS評分將患者分為ESRS評分≥3分組與ESRS評分<3分組。納入標準：(1)AIS患者符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[5]；(2)患者年齡18～80歲；(3)首次發病，發病時間至入院時間≤48 h；(4)入院后均行TEG檢查；(5)美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分<16分；(6)臨床資料及實驗室指標完整。排除標準：(1)伴有嚴重心、肺、肝、腎功能不全；(2)入院前3個月服用抗血小板藥物、抗凝藥物或靜脈溶栓等；(3)伴有感染、惡性腫瘤、血液系統疾病等；(4)伴有腦出血、偏頭痛、癲癇等其他神經系統疾病；(5)精神異常或意識障礙；(6)孕婦及哺乳期女性。ESRS評分≥3分組患者84例，其中男46例，女38例；年齡30～80歲，平均(55.17±6.20)歲；NIHSS評分5～16分，平均(10.38±2.52)分；合并疾病：高血壓63例，糖尿病21例，既往心肌梗死33例，周圍血管疾病30例；吸煙25例。ESRS評分<3分組患者72例，其中男40例，女32例；年齡30～80歲，平均(53.76±5.39)歲；NIHSS評分2～9分，平均(5.63±1.17)分；合并疾病：高血壓39例，糖尿病10例，既往心肌梗死18例，周圍血管疾病16例；吸煙12例。兩組患者NIHSS評分、合并疾病比例、吸煙比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組性別比、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1ESRS評分標準 ESRS共包括8個危險因素：年齡65～75歲計1分，年齡>75歲計2分；伴高血壓計1分；伴糖尿病計1分；既往心肌梗死計1分；伴其他心臟病(除外心肌梗死和心房顫動)計1分；伴周圍血管疾病計1分；吸煙計1分；既往短暫性腦缺血發作(TIA)或缺血性卒中病史計1分。評分0～9分，0～2分為低危，3～6分為高危，7～9分為極高危。

1.2.2TEG檢查方法 采集患者空腹靜脈血，使用38 g/L檸檬酸鈉抗凝血(血∶抗凝劑=9∶1)0.6 mL放入塑料試管或涂硅試管中，再加入12.9 g/L的CaCl2液0.4 mL混合，立即開動秒表，取0.36 mL混合液于盛血杯內測定；采用血栓彈力圖儀(上海寰熙醫療器械有限公司，型號：CFMSLEPU-8800)進行檢測。

1.2.3觀察指標 (1)TEG指標，主要包括：①反應時間(R)，參考范圍5～10 min，R縮短提示血液呈高凝狀態；②凝固時間(K)，參考范圍1～3 min，K縮短提示高凝血栓風險；③最大切角(α角)，參考范圍53°～72°，纖維蛋白原水平降低，α角增大提示血栓、高凝狀態；④最大振幅(MA)，參考范圍54～72 mm，MA增大提示血栓、高凝狀態。(2)凝血功能指標：①活化部分凝血活酶時間(APTT)，參考范圍23～37 s，APTT縮短提示血液處于高凝狀態；②凝血酶原時間(PT)，參考范圍11～13 s，APTT縮短提示血液處于高凝狀態；③凝血酶時間(TT)，參考范圍16～18 s，TT縮短提示纖維蛋白原水平增高；④國際標準化比值(INR)，參考范圍0.8～1.2，INR降低提示血液處于高凝狀態。(3)END發生率，按照文獻[6]明確END的定義，即發病48～72 h NIHSS評分增加>4分。

2 結 果

2.1兩組TEG指標的比較 ESRS評分≥3分組的R、K水平明顯低于ESRS評分<3分組(P<0.05)，α角、MA明顯大于ESRS評分<3分組(P<0.05)。見表1。

表1 2組TEG指標的比較

2.2兩組凝血功能指標及END發生率的比較 ESRS評分≥3分組的APTT、PT、TT、INR水平明顯低于ESRS評分<3分組(P<0.05)，END發生率明顯高于ESRS評分<3分組(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血功能指標及END發生率的比較或n(%)]

2.3TEG指標與凝血功能指標的相關性 R、K與APTT、PT、TT、INR均呈明顯正相關(r>0,P<0.05)，α角、MA與APTT、PT、TT、INR均呈明顯負相關(r<0,P<0.05)。見表3。

表3 TEG指標與凝血功能指標的Spearman相關性分析

2.4TEG指標對END發生的影響 以R、K、α角、MA為自變量，以END發生情況為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，R縮短是END發生的獨立危險因素(r<0,P<0.05)。見表4。

表4 影響END發生的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

AIS的復發率較高，也是其預后不良的重要因素，因此對AIS的復發風險進行準確評估，有利于降低患者的病死率及致殘率。ESRS是評估卒中復發、進展的簡單有效手段，ESRS評分越高，AIS患者越容易發生疾病進展及復發[7]；王薇等[8]的研究發現，ESRS評分≥3分可能成為篩查腦梗死患者顱內動脈狹窄的提示性指標。因此，本研究以ESRS評分≥3分為截斷點進行分組。

影響AIS復發的因素較多，血液處于高凝狀態是主要因素之一[9]。本研究中，ESRS評分≥3分組的APTT、PT、TT、INR均明顯降低，閆永紅等[10]的研究顯示，極高危組(ESRS評分7～9分)的APTT、PT、TT、INR明顯低于高危組(ESRS評分3～6分)和低危組(ESRS評分0～2分)，高危組明顯低于低危組，與本研究結果基本一致，提示ESRS評分≥3分的AIS患者血液處于高凝狀態，復發可能性較大。END是腦卒中患者早期常見并發癥，是患者致殘的重要因素，但是發生機制及病因并不完全清楚。以往研究證實，ESRS評分越高，END的發生風險就越大[11]。本研究中，ESRS評分≥3分組與ESRS評分<3分組的END發生率分別為20.24%、8.33%，差異有統計學意義(P<0.05)。封衛征等[12]的研究中，極高危組、高危組與低危組的END發生率分別為22.45%、15.09%、7.14%，與本研究結果基本相符，提示ESRS評分<3分的AIS患者END發生風險明顯增加，可能對患者的預后產生較大影響。因此，尋找AIS患者凝血狀態及END發生的有效預測及評估指標成為臨床的一項重點內容。

TEG是一種監測全血凝血狀態的方法，可以比較準確、全面地反映凝血和纖溶功能，主要指標包括R、K、α角、MA等。本研究中，ESRS評分≥3分組的R、K水平明顯降低，α角、MA明顯增大，與張四敏等[13]研究結論基本一致，提示TEG可用于不同嚴重程度腦梗死患者的預后預測及評估。本研究還發現，R、K與APTT、PT、TT、INR均呈正相關(P<0.05)，α角、MA與APTT、PT、TT、INR均呈負相關(P<0.05)，提示TEG與ESRS評分≥3分AIS患者的凝血功能存在密切關系，APTT、PT、TT、INR降低提示血液處于高凝狀態。而R是凝血開始到開始形成纖維蛋白的時間，代表凝血因子活性，R縮短提示血液呈高凝狀態，存在血栓風險[14]。K是從R時間終點到描記圖幅度達20 mm所需的時間，α角是從血凝塊形成點到描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，均反映纖維蛋白原的功能，K縮短、α角增大提示高凝血栓風險[15]。MA是纖維蛋白和血小板通過血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體結合，反映血凝塊的最大強度或硬度，代表血小板聚集功能，MA增大提示血栓、高凝狀態[16]。以往研究已經證實，影響AIS患者發生END的因素較多[17]。王麗紅等[18]的研究顯示，TEG指標MA能夠有效預測老年急性腦梗死患者的病死情況。張超[19]的研究表明，R縮短與急性腦梗死患者發生END獨立相關。本研究發現，R縮短是END發生的獨立危險因素，提示TEG指標R能有效預測ESRS評分≥3分的AIS患者的END發生風險，對于R縮短的患者應當警惕。

綜上所述，TEG與ESRS評分≥3分的AIS患者凝血功能存在密切關系，TEG指標越差，患者血液越呈高凝狀態；TEG指標R與END發生存在獨立相關性，R越短，END發生風險越大。應當根據以上情況，采取個體化預防措施，改善患者預后。本研究還需要擴大樣本量進行深入研究，為臨床提供更加科學的依據。