血栓彈力圖與ESRS評(píng)分≥3分患者凝血功能及早期神經(jīng)功能惡化的關(guān)系

孟 潔,蘇立貞,晉 婕

西安高新醫(yī)院：1.輸血科；2.生殖醫(yī)學(xué)科,陜西西安 710075;3.西安金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司,陜西西安 710075

急性缺血性腦卒中(AIS)是由各種原因?qū)е碌哪X組織血液供應(yīng)障礙，是臨床上最常見的腦卒中類型。Essen卒中風(fēng)險(xiǎn)分層量表(ESRS)是目前少數(shù)基于缺血性腦卒中人群判斷腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)工具，可以很好地預(yù)測(cè)腦卒中和復(fù)合心血管事件的發(fā)生，ESRS評(píng)分≥3分的患者再發(fā)腦卒中或心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于ESRS<3分的患者[1]。以往研究顯示，高血小板反應(yīng)和高凝血狀態(tài)是AIS患者復(fù)發(fā)的重要原因[2]。部分AIS患者會(huì)在發(fā)病48～72 h發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化(END)，而END與AIS患者的預(yù)后及死亡存在密切關(guān)系[3]。因此，尋找全面評(píng)估AIS患者高凝血狀態(tài)及END的手段已經(jīng)成為臨床的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。血栓彈力圖(TEG)是反映血液凝固動(dòng)態(tài)變化的指標(biāo)，能為血栓性疾病的評(píng)估提供有力證據(jù)[4]，但是在AIS患者凝血功能及END的評(píng)估中并沒有統(tǒng)一定論。基于此，本研究將探討TEG與ESRS評(píng)分≥3分患者凝血功能及END的相關(guān)性，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年1月至2021年8月西安高新醫(yī)院收治的156例AIS患者，按照ESRS評(píng)分將患者分為ESRS評(píng)分≥3分組與ESRS評(píng)分<3分組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)AIS患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)患者年齡18～80歲；(3)首次發(fā)病，發(fā)病時(shí)間至入院時(shí)間≤48 h；(4)入院后均行TEG檢查；(5)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分<16分；(6)臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全；(2)入院前3個(gè)月服用抗血小板藥物、抗凝藥物或靜脈溶栓等；(3)伴有感染、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等；(4)伴有腦出血、偏頭痛、癲癇等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；(5)精神異常或意識(shí)障礙；(6)孕婦及哺乳期女性。ESRS評(píng)分≥3分組患者84例，其中男46例，女38例；年齡30～80歲，平均(55.17±6.20)歲；NIHSS評(píng)分5～16分，平均(10.38±2.52)分；合并疾病：高血壓63例，糖尿病21例，既往心肌梗死33例，周圍血管疾病30例；吸煙25例。ESRS評(píng)分<3分組患者72例，其中男40例，女32例；年齡30～80歲，平均(53.76±5.39)歲；NIHSS評(píng)分2～9分，平均(5.63±1.17)分；合并疾病：高血壓39例，糖尿病10例，既往心肌梗死18例，周圍血管疾病16例；吸煙12例。兩組患者NIHSS評(píng)分、合并疾病比例、吸煙比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別比、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1ESRS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) ESRS共包括8個(gè)危險(xiǎn)因素：年齡65～75歲計(jì)1分，年齡>75歲計(jì)2分；伴高血壓計(jì)1分；伴糖尿病計(jì)1分；既往心肌梗死計(jì)1分；伴其他心臟病(除外心肌梗死和心房顫動(dòng))計(jì)1分；伴周圍血管疾病計(jì)1分；吸煙計(jì)1分；既往短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或缺血性卒中病史計(jì)1分。評(píng)分0～9分，0～2分為低危，3～6分為高危，7～9分為極高危。

1.2.2TEG檢查方法 采集患者空腹靜脈血，使用38 g/L檸檬酸鈉抗凝血(血∶抗凝劑=9∶1)0.6 mL放入塑料試管或涂硅試管中，再加入12.9 g/L的CaCl2液0.4 mL混合，立即開動(dòng)秒表，取0.36 mL混合液于盛血杯內(nèi)測(cè)定；采用血栓彈力圖儀(上海寰熙醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：CFMSLEPU-8800)進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.3觀察指標(biāo) (1)TEG指標(biāo)，主要包括：①反應(yīng)時(shí)間(R)，參考范圍5～10 min，R縮短提示血液呈高凝狀態(tài)；②凝固時(shí)間(K)，參考范圍1～3 min，K縮短提示高凝血栓風(fēng)險(xiǎn)；③最大切角(α角)，參考范圍53°～72°，纖維蛋白原水平降低，α角增大提示血栓、高凝狀態(tài)；④最大振幅(MA)，參考范圍54～72 mm，MA增大提示血栓、高凝狀態(tài)。(2)凝血功能指標(biāo)：①活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)，參考范圍23～37 s，APTT縮短提示血液處于高凝狀態(tài)；②凝血酶原時(shí)間(PT)，參考范圍11～13 s，APTT縮短提示血液處于高凝狀態(tài)；③凝血酶時(shí)間(TT)，參考范圍16～18 s，TT縮短提示纖維蛋白原水平增高；④國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，參考范圍0.8～1.2，INR降低提示血液處于高凝狀態(tài)。(3)END發(fā)生率，按照文獻(xiàn)[6]明確END的定義，即發(fā)病48～72 h NIHSS評(píng)分增加>4分。

2 結(jié) 果

2.1兩組TEG指標(biāo)的比較 ESRS評(píng)分≥3分組的R、K水平明顯低于ESRS評(píng)分<3分組(P<0.05)，α角、MA明顯大于ESRS評(píng)分<3分組(P<0.05)。見表1。

表1 2組TEG指標(biāo)的比較

2.2兩組凝血功能指標(biāo)及END發(fā)生率的比較 ESRS評(píng)分≥3分組的APTT、PT、TT、INR水平明顯低于ESRS評(píng)分<3分組(P<0.05)，END發(fā)生率明顯高于ESRS評(píng)分<3分組(P<0.05)。見表2。

表2 2組凝血功能指標(biāo)及END發(fā)生率的比較或n(%)]

2.3TEG指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的相關(guān)性 R、K與APTT、PT、TT、INR均呈明顯正相關(guān)(r>0,P<0.05)，α角、MA與APTT、PT、TT、INR均呈明顯負(fù)相關(guān)(r<0,P<0.05)。見表3。

表3 TEG指標(biāo)與凝血功能指標(biāo)的Spearman相關(guān)性分析

2.4TEG指標(biāo)對(duì)END發(fā)生的影響 以R、K、α角、MA為自變量，以END發(fā)生情況為因變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，R縮短是END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(r<0,P<0.05)。見表4。

表4 影響END發(fā)生的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

AIS的復(fù)發(fā)率較高，也是其預(yù)后不良的重要因素，因此對(duì)AIS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，有利于降低患者的病死率及致殘率。ESRS是評(píng)估卒中復(fù)發(fā)、進(jìn)展的簡(jiǎn)單有效手段，ESRS評(píng)分越高，AIS患者越容易發(fā)生疾病進(jìn)展及復(fù)發(fā)[7]；王薇等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，ESRS評(píng)分≥3分可能成為篩查腦梗死患者顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的提示性指標(biāo)。因此，本研究以ESRS評(píng)分≥3分為截?cái)帱c(diǎn)進(jìn)行分組。

影響AIS復(fù)發(fā)的因素較多，血液處于高凝狀態(tài)是主要因素之一[9]。本研究中，ESRS評(píng)分≥3分組的APTT、PT、TT、INR均明顯降低，閆永紅等[10]的研究顯示，極高危組(ESRS評(píng)分7～9分)的APTT、PT、TT、INR明顯低于高危組(ESRS評(píng)分3～6分)和低危組(ESRS評(píng)分0～2分)，高危組明顯低于低危組，與本研究結(jié)果基本一致，提示ESRS評(píng)分≥3分的AIS患者血液處于高凝狀態(tài)，復(fù)發(fā)可能性較大。END是腦卒中患者早期常見并發(fā)癥，是患者致殘的重要因素，但是發(fā)生機(jī)制及病因并不完全清楚。以往研究證實(shí)，ESRS評(píng)分越高，END的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)就越大[11]。本研究中，ESRS評(píng)分≥3分組與ESRS評(píng)分<3分組的END發(fā)生率分別為20.24%、8.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。封衛(wèi)征等[12]的研究中，極高危組、高危組與低危組的END發(fā)生率分別為22.45%、15.09%、7.14%，與本研究結(jié)果基本相符，提示ESRS評(píng)分<3分的AIS患者END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，可能對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生較大影響。因此，尋找AIS患者凝血狀態(tài)及END發(fā)生的有效預(yù)測(cè)及評(píng)估指標(biāo)成為臨床的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。

TEG是一種監(jiān)測(cè)全血凝血狀態(tài)的方法，可以比較準(zhǔn)確、全面地反映凝血和纖溶功能，主要指標(biāo)包括R、K、α角、MA等。本研究中，ESRS評(píng)分≥3分組的R、K水平明顯降低，α角、MA明顯增大，與張四敏等[13]研究結(jié)論基本一致，提示TEG可用于不同嚴(yán)重程度腦梗死患者的預(yù)后預(yù)測(cè)及評(píng)估。本研究還發(fā)現(xiàn)，R、K與APTT、PT、TT、INR均呈正相關(guān)(P<0.05)，α角、MA與APTT、PT、TT、INR均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，提示TEG與ESRS評(píng)分≥3分AIS患者的凝血功能存在密切關(guān)系，APTT、PT、TT、INR降低提示血液處于高凝狀態(tài)。而R是凝血開始到開始形成纖維蛋白的時(shí)間，代表凝血因子活性，R縮短提示血液呈高凝狀態(tài)，存在血栓風(fēng)險(xiǎn)[14]。K是從R時(shí)間終點(diǎn)到描記圖幅度達(dá)20 mm所需的時(shí)間，α角是從血凝塊形成點(diǎn)到描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，均反映纖維蛋白原的功能，K縮短、α角增大提示高凝血栓風(fēng)險(xiǎn)[15]。MA是纖維蛋白和血小板通過血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa(GPⅡb/Ⅲa)受體結(jié)合，反映血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，代表血小板聚集功能，MA增大提示血栓、高凝狀態(tài)[16]。以往研究已經(jīng)證實(shí)，影響AIS患者發(fā)生END的因素較多[17]。王麗紅等[18]的研究顯示，TEG指標(biāo)MA能夠有效預(yù)測(cè)老年急性腦梗死患者的病死情況。張超[19]的研究表明，R縮短與急性腦梗死患者發(fā)生END獨(dú)立相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，R縮短是END發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示TEG指標(biāo)R能有效預(yù)測(cè)ESRS評(píng)分≥3分的AIS患者的END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于R縮短的患者應(yīng)當(dāng)警惕。

綜上所述，TEG與ESRS評(píng)分≥3分的AIS患者凝血功能存在密切關(guān)系，TEG指標(biāo)越差，患者血液越呈高凝狀態(tài)；TEG指標(biāo)R與END發(fā)生存在獨(dú)立相關(guān)性，R越短，END發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越大。應(yīng)當(dāng)根據(jù)以上情況，采取個(gè)體化預(yù)防措施，改善患者預(yù)后。本研究還需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，為臨床提供更加科學(xué)的依據(jù)。