全身麻醉與硬膜外復合全身麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉效果及應激反應的影響

王永麗，蔡麗娟

寶雞市金臺醫院麻醉科，陜西寶雞 721001

腹腔鏡膽囊切除術是近十年來發展起來的一項較成熟的技術，它被稱為微創手術，只在腹壁上切數個5～10 mm的小切口，通過小切口置入相應器械進行切除膽囊操作。此方式術野照明好，創傷小，對腹腔臟器干擾少，很少造成嚴重腸粘連，不用縫線和拆線，患者術后疼痛輕，恢復快。全身麻醉下腹腔鏡膽囊切除術患者通常伴有應激反應，進而增加不良反應，特別是老年患者[1]。本研究統計分析了2019年2月至2021年2月本院麻醉科120例老年腹腔鏡下膽囊切除術患者的臨床資料，探討了全身麻醉與硬膜外復合全身麻醉對老年腹腔鏡膽囊切除術患者麻醉效果及應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月至2021年2月本院麻醉科老年腹腔鏡下膽囊切除術患者120例，依據麻醉方法分為硬膜外復合全身麻醉組(EG組)和全身麻醉組(G組)兩組，各60例。納入標準：(1)心、肺功能基本正常；(2)美國麻醉醫師協會(ASA)分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)有硬膜外阻滯禁忌證；(2)合并凝血功能障礙。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 一般資料比較或n(%)]

1.2方法 G組：術前30 min給予患者肌肉注射0.3 mg東莨菪堿+0.01 mg/kg咪達唑侖。應用0.05 mg/kg咪達唑侖+0.2 mg/kg順式阿曲庫銨+4 μg/kg芬太尼+1 mg/kg異丙酚進行麻醉誘導，氣管插管后將麻醉劑連接起來對患者呼吸進行控制。術中給予患者靜脈泵注0.2～0.3 μg/kg/min瑞芬太尼+60～100 μg/kg/min異丙酚進行麻醉維持，依據手術情況對肌松藥進行追加，并依據患者心率、血壓對麻醉藥用量進行及時調整。完成手術前5 min停用麻醉藥，待患者自主呼吸恢復、呼之睜眼后將氣管導管拔除。EG組：在患者進入手術室后，穿刺T9～T10置管3～4 cm，建立外周靜脈通路，應用3 mL 1.5%利多卡因后定時應用3～4 mL 1.5%利多卡因+0.25%布比卡因合劑，5分/次，開始全身麻醉誘導的指征為靜脈輸液500～1 000 mL，阻滯平面達T4，同時定時經硬膜外導管追加局部麻醉藥，3～4 mL/45 min。

1.3觀察指標 (1)血流動力學。麻醉前(T1)、氣管插管后5 min(T2)、氣腹后5 min(T3)、完成手術前5 min(T4)、完成手術拔管后5 min(T5)分別對患者的心率、血壓、平均動脈壓進行監測。(2)圍術期應激反應。進入手術室時(Ta)、二氧化碳氣腹后40 min(Tb)分別采集患者的靜脈血，采用血糖測定儀(LIFESCAN型)對血糖水平進行檢測，采用MARQUETTE 多功能監護儀(eagle 3000型)，運用放射免疫法對皮質醇水平進行檢測。(3)圍術期相關指標。包括麻醉時間、手術時間、拔管時間、睜眼時間、清醒時間。(4)鎮痛和鎮靜效果。術后2、6、12 h分別采用Ramsay鎮靜評分量表進行評價，總分1～6分，1、2、3、4、5、6分分別評定為躁動、安靜、嗜睡、淺睡眠、中度睡眠、深度睡眠[2]。(5)術后疼痛、躁動情況。采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，總分0～10分，0分表示無痛，1～3分表示輕微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛[3]。

2 結 果

2.1兩組血流動力學比較 T1、T2、T3、T4、T5時兩組患者的心率、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組血流動力學比較

2.2兩組圍術期應激反應比較 Ta時兩組患者的血糖、皮質醇水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，Tb時EG組患者的血糖、皮質醇水平均低于G組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期應激反應比較

2.3兩組圍術期相關指標比較 EG組患者的拔管時間、睜眼時間、清醒時間均短于G組(P<0.05)，但兩組患者的麻醉時間、手術時間之間的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組圍術期相關指標比較

2.4兩組鎮痛和鎮靜效果比較 EG組患者術后2、6、12 h的VAS靜態評分、VAS動態評分均低于G組(P<0.05)，Ramsay評分均高于G組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組鎮痛和鎮靜效果比較(分，

2.5兩組術后疼痛、躁動情況比較 EG組患者的術后輕微疼痛發生率高于G組(P<0.05)，中度疼痛、重度疼痛發生率均低于G組(P<0.05)，但兩組之間無痛率的差異無統計學意義(P>0.05)；EG組患者的術后躁動發生率低于G組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組術后疼痛、躁動情況比較[n(%)]

3 討 論

相關研究表明，老年腹腔鏡膽囊切除術患者應用硬膜外復合全身麻醉能夠對應激反應進行有效抑制，具有一定的安全性[4-5]。本研究結果表明，T1、T2、T3、T4、T5時兩組患者的心率、舒張壓、收縮壓、平均動脈壓之間的差異無統計學意義(P>0.05)，Tb時EG組患者的血糖、皮質醇水平均低于G組(P<0.05)，和上述研究結果一致，說明硬膜外復合全身麻醉、全身麻醉均能夠在較大程度上穩定血流動力學，但前者較后者更能減輕應激反應的程度。原因可能為硬膜外麻醉對絕大部分的交感神經興奮功能進行了抑制，從而對應激性激素水平的升高進行了抑制[6-9]。

本研究結果還表明，EG組患者的拔管時間、睜眼時間、清醒時間均短于G組(P<0.05)，說明硬膜外麻醉下患者具有較快的蘇醒速度，同時能夠提供良好的術后鎮痛效果。原因為硬膜外麻醉具有完善的肌肉松弛、止痛作用，因此能夠在極大程度上減少麻醉藥物劑量及種類，加快患者術后清醒速度[10-12]。本研究結果還表明，EG組患者術后2、6、12 h的VAS靜態評分、VAS動態評分均低于G組(P<0.05)，Ramsay評分均高于G組(P<0.05)。原因為硬膜外復合全身麻醉能夠發揮劑量相關的抗熱痛覺過敏、抗傷害性刺激的作用，從而使患者保持鎮靜。本研究結果還表明，EG組患者的術后輕微疼痛發生率高于G組，中度疼痛、重度疼痛、躁動發生率均低于G組(P<0.05)，說明硬膜外復合全身麻醉患者具有較輕的術后疼痛，術后躁動發生率較低，能夠使老年患者盡快康復。原因可能為硬膜外復合全身麻醉能夠擴張血管，降低周圍血管阻力，從而有效避免全身麻醉的一系列并發癥[13-15]。

綜上所述，硬膜外復合全身麻醉對老年腹腔鏡下膽囊切除術患者圍術期應激反應的影響較全身麻醉更小，值得推廣。