1例發(fā)熱患者血液及痰液標(biāo)本中先后檢出腸炎沙門菌

梁達(dá)煒,朱曉瑩

江門市中心醫(yī)院：1.檢驗(yàn)科；2.辦公室，廣東江門 529000

沙門菌的感染主要來自于被污染的食物和水源，可以引起人類和動(dòng)物多種疾病，輕者為自愈性胃腸炎，重者可引起致死性傷寒，其引起的疾病主要包括以下幾種：胃腸炎、菌血癥或敗血癥、傷寒和副傷寒。臨床患者的沙門菌分離株主要從糞便中分離得到，沙門菌導(dǎo)致的血流感染亦不多見，從痰液中分離得到沙門菌更是少見，本院從1例發(fā)熱患者血液與痰液中先后分離出腸炎沙門菌，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1病例資料 患者男，69歲，于2020年9月4日因發(fā)熱原因待查，懷疑肺部感染收治入院。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)10.03×109/L，中性粒細(xì)胞百分比(NEU%)83.5%，淋巴細(xì)胞百分比(LY%)11.5%，C反應(yīng)蛋白(CRP)85.7 mg/L；胸部CT提示雙肺尖胸膜下多發(fā)肺大泡，未見明顯感染，見圖1。入院后予以克林霉素抗感染處理以及護(hù)腎、改善心肌功能、控制血壓等對(duì)癥治療，患者仍反復(fù)發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.5～38.5 ℃，于10月13日送檢外周血血培養(yǎng)(需氧瓶和厭氧瓶)，結(jié)果顯示外周血血培養(yǎng)陽性，需氧瓶和厭氧瓶均有沙門菌屬生長，鑒定其血清型均為腸炎沙門菌。由于患者反復(fù)發(fā)熱未能控制，且有明確的血流感染病原學(xué)證據(jù)，遂將抗菌藥物升級(jí)為亞胺培南，后患者發(fā)熱情況得到緩解，但仍有間斷發(fā)熱。10月14日轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療，查胸部CT提示胸腔包裹性積液(積膿)可能，兩肺炎癥；胸10～12椎體骨質(zhì)破壞伴周圍軟組織腫脹，符合脊柱結(jié)核伴周圍冷膿腫形成。予以抗結(jié)核及抗感染治療后，患者停止發(fā)熱5 d后出院。出院后再次發(fā)熱，伴腰痛，期間有惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，于2020年10月27日至本院繼續(xù)治療。入院行胸部CT檢查，提示雙肺下葉感染并部分含氣不全，雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)部分呈包裹性，見圖2，并送檢外周血血培養(yǎng)雙瓶和痰液培養(yǎng)，痰液培養(yǎng)出優(yōu)勢菌落，鑒定為腸炎沙門菌，血培養(yǎng)陰性。患者在入院當(dāng)天即予以亞胺培南聯(lián)合莫西沙星抗感染治療，并進(jìn)行四聯(lián)藥物抗結(jié)核治療以及其他對(duì)癥、支持治療。患者情況好轉(zhuǎn)，體溫逐漸降至正常，但仍有反復(fù)低熱、盜汗，繼續(xù)予以抗結(jié)核及抗細(xì)菌感染治療。患者住院期間多次采集痰液查抗酸桿菌陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性。

圖1 患者初次入院時(shí)胸部CT圖

圖2 患者第2次入院時(shí)胸部CT圖

1.2儀器與試劑 全自動(dòng)血培養(yǎng)儀Aler3D、基質(zhì)輔助激光解析電離飛行時(shí)間質(zhì)譜儀(MALDI-TOF MS)、全自動(dòng)藥敏分析儀、N334革蘭陰性菌藥敏卡、血培養(yǎng)需氧瓶和厭氧瓶購自法國生物梅里埃公司。血平板、中國藍(lán)平板、巧克力平板均購自廣州迪景微生物科技有限公司。沙門菌屬血清型診斷血清購自寧波天潤生物藥業(yè)有限公司。

1.3檢測方法

1.3.1菌株分離 采集患者外周血接種于需氧和厭氧瓶，每瓶量約10 mL，然后放置于全自動(dòng)血培養(yǎng)儀上培養(yǎng)。分別取適量血培養(yǎng)陽性標(biāo)本和患者清晨肺深部痰液接種于血平板、中國藍(lán)平板、巧克力平板，中國藍(lán)平板置于普通35 ℃溫箱培養(yǎng)24 h,血平板和巧克力平板置于5%CO2的35 ℃溫箱中培養(yǎng)24 h。

1.3.2菌株鑒定與血清學(xué)凝集試驗(yàn) 首先用無菌接種環(huán)挑取單個(gè)菌落均勻涂于靶板上，即刻在涂布的菌落上加入1 μL α-氰基-4-羥基肉桂酸(CHCA)基質(zhì)液覆蓋，在室溫下自然干燥后進(jìn)行檢測。檢測結(jié)果與數(shù)據(jù)庫中的圖譜進(jìn)行比較。分離株用血清學(xué)診斷血清進(jìn)行重復(fù)血清學(xué)凝集試驗(yàn)。

1.3.3體外藥敏試驗(yàn) 采用全自動(dòng)藥敏分析儀檢測從血液和痰液中分離得到的沙門菌分離株對(duì)15種藥物的體外敏感性。15種藥物包括：頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南、替加環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑、頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢呋辛酯、阿米卡星、阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星。

1.4檢測結(jié)果

1.4.1菌株分離 血培養(yǎng)陽性標(biāo)本革蘭染色可見革蘭陰性桿菌(圖3a)，外周血陽性標(biāo)本和痰液標(biāo)本在平板培養(yǎng)后可見中等大小、圓形、灰白色、表面光滑濕潤的菌落，分別見圖3b和圖3c。

注：a為血培養(yǎng)陽性標(biāo)本鏡下涂片(革蘭染色，×1 000)；b為外周血血培養(yǎng)分離的菌株；c為痰培養(yǎng)分離的菌株。

1.4.2菌株鑒定與血清學(xué)凝集試驗(yàn) 分離株鑒定結(jié)果為沙門菌屬，血清型分型結(jié)果為腸炎沙門菌(1,9,12;g,m;-)。從血液和痰液中分離的沙門菌菌株血清型是一致的。

1.4.3藥敏試驗(yàn) 藥敏結(jié)果顯示從血液和痰液中先后分離的兩個(gè)沙門菌菌株的藥敏譜是一樣的，對(duì)頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦、厄他培南、替加環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑表現(xiàn)敏感，對(duì)頭孢呋辛鈉、頭孢西丁、頭孢呋辛酯、阿米卡星表現(xiàn)耐藥，對(duì)阿莫西林克拉維酸、左氧氟沙星表現(xiàn)中介。

2 討 論

沙門菌可從人和動(dòng)物中分離得到，是腸桿菌科中最復(fù)雜的菌屬，可以引起人類和動(dòng)物多種疾病。臨床分離的沙門菌常見于糞便、血液、骨髓液、尿液、膽汁等標(biāo)本，但是從痰液中分離得到的沙門菌菌株十分少見。

沙門菌主要通過污染的食物或水源經(jīng)口感染人體，然后侵襲胃腸道組織，再而侵入血流，導(dǎo)致菌血癥，并且可隨血液播散至肝、脾、腎、膽囊和骨髓等實(shí)質(zhì)器官中。本例患者由于發(fā)熱入院治療，先在外周血標(biāo)本檢出沙門菌，2周后在痰液中檢出沙門菌，兩株臨床分離株血清型均為腸炎沙門菌，且其耐藥表型一致，由此推斷，該患者2周后從痰液標(biāo)本所分離得到的沙門菌菌株為2周前導(dǎo)致血流感染的沙門菌菌株。從本例患者的病情發(fā)展可以看出，患者初次入院時(shí)通過血培養(yǎng)分離出沙門菌，第二次入院時(shí)血培養(yǎng)陰性，而痰液培養(yǎng)出了沙門菌，有可能是因?yàn)榛颊卟粩嗍褂每咕幬锒种屏搜褐猩抽T菌的生長，導(dǎo)致血培養(yǎng)陰性，而痰液中的沙門菌因沒有得到及時(shí)清除而被檢出。

目前國內(nèi)有報(bào)道從痰液中分離出鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、都柏林沙門菌、圣保羅沙門菌等[1-5]，但未見從痰液中分離出腸炎沙門菌，本研究報(bào)道了從1例患者血液及痰液標(biāo)本中先后檢出腸炎沙門菌。

腸炎沙門菌是非傷寒沙門菌感染最常見的血清型之一，細(xì)胞介導(dǎo)的免疫受損可能是腸外沙門菌感染致病的重要因素[6-7]。該患者基礎(chǔ)疾病多，有腹主動(dòng)脈穿透性潰瘍、高血壓病、慢性腎功能不全、2型糖尿病、低蛋白血癥等，反復(fù)發(fā)熱，胸部CT提示脊柱結(jié)核伴周圍冷膿腫形成，故判斷其免疫功能低下，因此該患者雖然一直予以抗菌藥物及抗結(jié)核治療，但并未完全清除體內(nèi)感染的沙門菌，初期感染的沙門菌隨血流播散至肺，從而在2周后從痰液檢出同一株沙門菌。患者初次入院時(shí)查胸部CT并未提示明顯的肺部感染，而后轉(zhuǎn)至外院時(shí)已提示有胸腔包裹性積液(積膿)可能，兩肺炎癥；第二次入院時(shí)胸部CT也提示雙側(cè)胸腔積液，右側(cè)部分呈包裹性，表明肺部感染明顯加重，其原因是血流中沙門菌播散至肺部而加重了肺部感染。沙門菌感染的典型表現(xiàn)為腸胃炎、菌血癥或敗血癥，其引起的肺部感染十分少見。除了細(xì)胞介導(dǎo)的免疫受損，曾經(jīng)使用抗菌藥物、胃酸減少、某些疾病如糖尿病、尿毒癥等也可誘發(fā)腸炎沙門菌導(dǎo)致的肺部感染[8]。SAEED[8]與 RLO SILVESTRE等[9]分別報(bào)道了1例霍奇金淋巴瘤患者和1例骨髓增生異常綜合征患者因感染腸炎沙門菌導(dǎo)致的膿胸。本例患者免疫功能低下，感染沙門菌前曾使用抗菌藥物，患有糖尿病，這些因素都可能誘發(fā)腸炎沙門菌導(dǎo)致的肺部感染。盡管沙門菌引起的肺部感染少見，但是其引起的肺部感染病死率高，因此對(duì)于此類感染，需要盡早開展足療程、有針對(duì)性的抗菌藥物治療。

本例患者先后自血液與痰液中分離出腸炎沙門菌，并發(fā)現(xiàn)其可隨血流播散至肺部，從而引起嚴(yán)重的肺部感染。由于沒有胃腸道癥狀，早期對(duì)沙門菌引起的肺部感染不容易診斷。高度懷疑患者有沙門菌感染而使用抗菌藥物前，完善微生物病原學(xué)的檢查至關(guān)重要，對(duì)于非傷寒沙門菌屬引起的菌血癥或膿毒血癥應(yīng)積極治療，選用對(duì)其敏感的抗菌藥物，可為患者爭取最佳治療時(shí)機(jī)，達(dá)到更好的治療效果。