床旁超聲監測和注射器回抽法對腸內營養實施效果的Meta分析

任志方，張博寒，陳 爍，劉 悅，王艷玲，肖 倩

（首都醫科大學護理學院，北京 100069）

腸內營養（Enteral Nutrition，EN）支持治療是臨床常用的營養支持措施，可保護胃腸道生理功能、防止腸道絨毛萎縮、減少腸道滲出及促進腸道灌注，阻止缺血再灌注損傷，保護腸道免疫功能，是目前公認的危重癥患者首選營養支持方式[1]。在實施腸內營養的過程中，臨床上時常發生一些如誤吸、反流等喂養不耐受的情況，增加了相關并發癥的發生，如呼吸機相關性肺炎（VAP），進而影響EN進程。胃殘余量是危重癥患者腸內營養階段及疾病進展過程中監測胃腸功能、指導腸內營養的重要指標。通過監控胃殘余量，可以早期發現胃腸功能障礙，從而進行早期干預，保證腸內營養支持的安全?；爻槲敢悍ㄊ悄壳芭R床上應用較廣泛的一種腸內營養監測手段，通過回抽胃液對患者胃排空狀況進行評估，進而調整腸內營養方案。該方法簡便易行，但影響因素較多，關于此方法的準確性仍存在一定爭議[2-4]。近年來，床旁超聲作為一種無創、操作便捷的監測技術，被廣泛應用于危重癥患者腸內營養監測[5]。多篇文獻比較了這兩種胃殘余量監測方法指導腸內營養實施的效果，但結論并不完全一致。因此，本研究查閱了國內外相關文獻，應用Meta分析綜合評價床旁超聲監測和注射器回抽胃液法對腸內營養的指導效果，以期為臨床護理工作提供循證依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

（1）研究類型：關于床旁超聲監測和注射器回抽法用于測量胃殘余量的臨床隨機對照試驗（RCT）或隊列研究；（2）患者年齡≥18歲；（3）正在進行腸內營養支持治療；（4）有結局變量指標，包括護士操作時間，營養相關指標（腸內營養中斷情況、調整腸內營養時間、腸內營養達標時間、依從率），實驗室檢查（血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白），并發癥（嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、胃潴留、胃內容物反流、誤吸、嗆咳），結局（機械通氣時間、ICU住院時間、病死率）。

1.2 排除標準

（1）重復發表的文獻；（2）文獻質量差或存在研究設計缺陷：僅有摘要、未明確描述測量方法、數據不完整、信息不夠、結局不明確；（3）研究方法為非前瞻性隨機臨床對照試驗；（4）閱讀全文后，在原始文獻中無本研究所需的統計學指標，或有統計學指標但無法進行數據提取，且嘗試聯系作者失??；（5）語言非中文或英文。

1.3 檢索策略

本研究系統檢索了 PubMed、Embase、Cochrane Library、BMJ Best Practice、Web of Science、ProQuest Dissertations英文數據庫以及萬方、中國知網等中文數據庫，檢索日期從建庫至2020年10月28日。采用主題詞與自由詞結合的方式進行檢索，中文檢索詞為：超聲OR抽吸AND胃殘余量OR腸內營養；英文檢索詞為：Ultrasonography OR Withdrawal of Gastric juice AND Gastric residual volume OR Enteral nutrition。同時篩查相關文獻的參考文獻，以查漏補缺。

1.4 文獻資料提取

兩名研究人員分別按照納入、排除標準閱讀所有文獻的標題和摘要，初步納入文獻后，閱讀全文再次進行篩選。若結果存在分歧征求第3位研究人員的意見。提取的文獻資料涵蓋：（1）一般資料：包括作者、年代等；（2）基線資料：包括研究對象的性別、年齡等；（3）干預措施資料：包括治療方法、對照措施、監測評估時間等；（4）結局指標：包括護士操作時間，營養相關指標（腸內營養中斷情況、調整腸內營養時間、腸內營養達標時間、依從率），實驗室檢查（血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白），并發癥（嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、胃潴留、胃內容物反流、誤吸、嗆咳），結局（機械通氣時間、ICU住院時間、病死率）。

1.5 文獻質量評價

納入研究的偏倚風險評價：兩名研究人員獨立參照Cochrane系統評價手冊的偏倚風險評估工具對RCT或隊列研究進行評價，如有異議則與第3位評價人員討論并達成一致。評價內容包括：（1）隨機分配方案；（2）分配方案有無隱藏；（3）是否實施盲法；（4）結局指標完整性；（5）選擇性報告研究結果；（6）其他偏倚來源。

1.6 資料分析

采用RevMan 5.3軟件進行數據分析。計數資料采用優勢比（OR）、計量資料采用標準化均數差（SMD）、相應效應量均采用95%可信區間（95%CI）表示，其中P＜0.05表示差異有統計學意義。采用I2檢驗分析各研究間的異質性，若P≥0.5，I2≤50%，選用固定效應模型進行分析；若P＜0.5，I2＞50%，認為各研究間存在較大異質性，進行敏感性和亞組分析，尋找異質性來源，若無法消除異質性，則采用隨機效應模型進行分析。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩選結果

初步檢出相關文獻695篇，排除重復的文獻后為589篇，閱讀標題和摘要后獲得文獻28篇。進一步閱讀全文，最后納入臨床隨機對照試驗相關文獻17篇（中文16篇、英文1篇）。篩選流程見圖1，納入文獻基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程

表1 納入文獻的基本特征（n）

2.2 文獻質量評價

根據Cochrane系統評價手冊描述的方法評估每項研究的偏倚風險，結果見表2。

表2 納入研究的方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 床旁超聲監測與注射器回抽法對護士操作時間的影響5篇文獻[6-10]描述了床旁超聲監測和注射器回抽法對護士操作時間的影響。各研究間異質性較高（I2=92%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，在護士操作時間方面，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=-9.18，95%CI：-17.76～-0.59，P=0.04），見圖 2。

圖2 床旁超聲監測與注射器回抽法對護士操作時間的影響

2.3.2 床旁超聲監測與注射器回抽法對腸內營養實施過程的影響 腸內營養實施過程中的營養相關指標主要有腸內營養中斷情況、調整腸內營養時間、腸內營養達標時間、依從率，分別有7篇[6-12]、4 篇[5，13-15]、11 篇[1，5，6，10，11，13-18]和 2 篇[5，13]文獻對其進行描述。

在腸內營養中斷情況方面，各研究間異質性較低（I2=44%，P=0.10），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.55，95%CI：0.36～0.82，P=0.004），見圖 3。

圖3 床旁超聲監測與注射器回抽法對腸內營養中斷情況的影響

在調整腸內營養時間方面，各研究間異質性較高（I2=96%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=-63.50，95%CI：-72.55～-54.44，P＜0.000 01），見圖 4。

圖4 床旁超聲監測與注射器回抽法對調整腸內營養時間的影響

在達標時間方面，各研究間異質性較高（I2=99%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=-0.91，95%CI：-1.14～-0.68，P＜0.000 01），見圖 5。

圖5 床旁超聲監測與注射器回抽法對達標時間的影響

在依從率方面，各研究間異質性較高（I2=91%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.70，95%CI：0.15～3.35，P＜0.000 01），見圖 6。

圖6 床旁超聲監測與注射器回抽法對依從率的影響

2.3.3 床旁超聲監測與注射器回抽法對腸內營養實驗室檢查結果的影響 腸內營養實驗室檢查結果主要有血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白，分別有 5 篇[1，12，14，15，18]、6 篇[1，6-9，12]、2 篇[5，13]文獻對其進行描述。

在血清前白蛋白方面，各研究間異質性較高（I2=89%，P＜0.000 01），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=16.84，95%CI：4.79～28.89，P=0.006），見圖 7。

圖7 床旁超聲監測與注射器回抽法對血清前白蛋白的影響

在血清白蛋白方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.98），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=2.60，95%CI：1.70～3.49，P＜0.000 01），見圖 8。

圖8 床旁超聲監測與注射器回抽法對血清白蛋白的影響

在血漿總蛋白方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=1.00），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=11.77，95%CI：10.77～11.97，P＜0.000 01），見圖 9。

圖9 床旁超聲監測與注射器回抽法對血漿總蛋白的影響

2.3.4 床旁超聲監測與注射器回抽法對腸內營養并發癥的影響 腸內營養并發癥主要有嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹、胃潴留、胃內容物反流、誤吸、嗆咳，分別有 4 篇[1，14，16，17]、11 篇[1，5，7，8，12-14，16，18-20]，14 篇[1，5-9，11-17，19]、5 篇[6，14，16，19，21]、3 篇[1，16，17]、8 篇[5，7-13]、7 篇[7-12，15]、2篇[3，15]文獻對其進行描述。

在嘔吐方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.72），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.35，95%CI：0.16～0.77，P=0.009），見圖 10。

圖10 床旁超聲監測與注射器回抽法對嘔吐的影響

在吸入性肺炎方面，各研究間異質性較低（I2=40%，P=0.10），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.43，95%CI：0.28～0.66，P＜0.000 1），見圖 11。

圖11 床旁超聲監測與注射器回抽法對吸入性肺炎的影響

在腹瀉方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.70），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.63，95%CI：0.44～0.89，P=0.009），見圖 12。

圖12 床旁超聲監測與注射器回抽法對腹瀉的影響

在腹脹方面，各研究間異質性較低（I2=23%，P=0.27），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.43，95%CI：0.26～0.69，P=0.000 5），見圖 13。

圖13 床旁超聲監測與注射器回抽法對腹脹的影響

在胃潴留方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.74），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.33，95%CI：0.14～0.77，P=0.01），見圖 14。

圖14 床旁超聲監測與注射器回抽法對胃潴留的影響

在胃內容物反流方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.74），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.37，95%CI：0.23～0.58，P＜0.000 1），見圖 15。

在誤吸方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.67），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=0.49，95%CI：0.28～0.87，P=0.01），見圖 16。

圖16 床旁超聲監測與注射器回抽法對誤吸的影響

在嗆咳方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.98），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異無統計學意義（MD=0.32，95%CI：0.06～1.62，P=0.17），見圖 17。

圖17 床旁超聲監測與注射器回抽法對嗆咳的影響

2.3.5 床旁超聲監測與注射器回抽法對腸內營養患者結局的影響 腸內營養的結局指標主要包括機械通氣時間、ICU住院時間、病死率，分別有 5 篇[7，8，14，16，19]、9 篇[1，7，8，10，12，16-19]、4 篇[7，8，12，16]文獻對上述指標進行了描述。

在機械通氣時間方面，各研究間異質性較高（I2=60%，P=0.04），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=-1.96，95%CI：-3.06～-0.86，P=0.000 5），見圖 18。

圖18 床旁超聲監測與注射器回抽法對機械通氣時間的影響

在ICU住院時間方面，各研究間異質性較高（I2=60%，P=0.03），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異有統計學意義（MD=-1.35，95%CI：-2.31～-0.39，P=0.006），見圖 19。

圖19 床旁超聲監測與注射器回抽法對ICU住院時間的影響

在病死率方面，各研究間異質性較低（I2=0%，P=0.85），采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，床旁超聲監測與注射器回抽法比較差異無統計學意義（MD=0.62，95%CI：0.32～1.23，P=0.17），見圖 20。

圖20 床旁超聲監測與注射器回抽法對病死率的影響

3 討論

3.1 納入文獻的方法學質量

本研究納入的17篇文獻中，11篇描述了具體的隨機分配方法。由于干預措施的特殊性以及結局評估指標不同，難以對研究對象、研究者和結局評估者實施盲法。納入研究均明確規定了研究對象及納入、排除標準，大部分研究明確描述了資料收集方法，采用了客觀的結局評估指標。此外，統計分析方法使用準確，并對可能的混雜因素進行了控制。因此，可以認為本次研究的Meta分析結果具有較高可靠性。

3.2 床旁超聲監測可縮短護士操作時間

本研究結果顯示，實施床旁超聲監測時，護士操作時間顯著短于注射器回抽法。分析原因可能是監測過程中，注射器抽吸法雖然操作簡單，且廣泛應用于臨床[22]，但受很多因素影響，如鼻飼管的管徑、開口位置、放置深度以及操作手法等[21]，所以操作時間較長。而床旁超聲監測可以直接觀察胃腸蠕動情況及鼻飼管進入胃腸道的情況，從而幫助護士判斷置管方向，準確測量胃殘余量，在危重癥護理領域扮演著重要角色[23]，是一種持續的自動監測手段，可以在很大程度上減少護士工作量[24]，縮短護士操作時間。

3.3 床旁超聲監測更有利于腸內營養的實施

本研究結果顯示，相較于注射器回抽法，床旁超聲監測是一種更有利于腸內營養的監測方法。分析原因可能是患者對注射器回抽法的體驗感差，不適感加重，依從性降低，增加了調整腸內營養時間和腸內營養中斷的風險，進而延長腸內營養達標時間，而床旁超聲監測能直觀、清晰地判斷食物在胃內的容積區域，準確計算胃殘余量，無不適體驗，更易被患者和家屬接受，可有效縮短喂養時間，促進患者康復[25]。

3.4 床旁超聲監測使腸內營養實施效果更好

本研究結果顯示，實施床旁超聲監測的患者有更佳的腸內營養實施效果。分析原因可能是床旁超聲監測具有安全、簡單、無放射性的特點，可以更準確全面地獲得胃殘余量，患者對其接受程度也更高，根據監測結果對腸內營養方案進行調整，制訂更適合患者自身狀況的營養方案，進而改善患者營養狀況[22]，故在床旁超聲監測下實施腸內營養，實驗室檢查結果（血清前白蛋白、白蛋白、血漿總蛋白）表現更佳，機械通氣時間和ICU住院時間較短，相關并發癥（如嘔吐、吸入性肺炎、腹瀉、腹脹等）發生率較低。值得注意的是，兩種監測方法在嗆咳并發癥方面的差異無統計學意義，可能與僅納入兩篇[3，15]文獻，相關分析較少有關。未來可納入更多嗆咳相關分析文獻，以獲得更全面的結論。

3.5 啟示和局限性

腸內營養支持對于不能經口進食或經口進食量不能滿足自身營養需求的患者來講至關重要。床旁超聲監測作為一種新型監測方法，在耗費時間、營養相關指標、并發癥和結局指標方面較注射器回抽法優勢明顯，更適用于臨床。在患者和科室條件滿足的情況下，可優先選擇床旁超聲監測對實施腸內營養的患者進行監測，以利于患者早期康復。本次Meta分析納入國內外文獻，可為臨床提供一定證據。上述結論均來源于國內研究成果，有待納入更多各國大型、多中心臨床隨機試驗研究加以驗證。