代謝綜合征對(duì)前循環(huán)腦梗死患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的影響

杜曉光 馬曉艷 張曉紅 周麗

(濰坊市人民醫(yī)院 1神經(jīng)內(nèi)科，山東 濰坊 261000；2重癥醫(yī)學(xué)科；3超聲科)

代謝綜合征(MetS)是一組以高血壓、糖代謝異常、脂代謝異常和腹型肥胖為特征的臨床綜合征。隨著我國人口老齡化加劇，居民暴飲暴食及久坐少動(dòng)等不良生活方式的增多，MetS的患病率逐年增加，其中老年人群的患病率高達(dá)58.1%〔1〕。MetS及其組分均可增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)。動(dòng)脈粥樣硬化是缺血性腦卒中的重要原因。雖然亞洲人群以顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化更為普遍〔2〕，但一項(xiàng)基于中國缺血性腦卒中人群的多中心研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡增長，顱外動(dòng)脈狹窄的比例逐漸接近顱內(nèi)動(dòng)脈，40～49歲患者的顱內(nèi)外動(dòng)脈狹窄的比例為3∶1，該比例在80歲患者中上升為1∶1〔3〕。由于頸動(dòng)脈粥樣硬化(CAS)可以間接反映腦動(dòng)脈粥樣硬化的程度，且頸動(dòng)脈超聲是一種簡便、有效、無創(chuàng)的評(píng)估血管結(jié)構(gòu)成像方法。故本研究旨在通過頸動(dòng)脈超聲檢查探討MetS及其組分對(duì)老年前循環(huán)腦梗死患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選取濰坊市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2016年5月至2018年6月收診的年齡≥60歲的老年急性前循環(huán)腦梗死患者105例，其中男58例，女47例，平均年齡(70.8±6.87)歲，根據(jù)是否患MetS，分為MetS組 59例和非MetS(即No-MetS)組46例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)和磁共振成像(MRI)證實(shí)〔4〕，②發(fā)病時(shí)間≤72 h。(2)MetS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2013 年版)》〔5〕診斷標(biāo)準(zhǔn)及腦梗死急性期對(duì)MetS各組分的影響，修訂如下：①中心性肥胖：腰圍，男≥90 cm，女≥85 cm；②高血糖：空腹血糖(FPG)≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖(2 h PG)≥7.8 mmol/L，否認(rèn)糖尿病史，出院后3個(gè)月門診行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)〔6〕仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)者或既往確診糖尿病者；③高血壓：血壓≥130/85 mmHg，否認(rèn)高血壓病史，腦梗死發(fā)病超過1 w后的24 h平均動(dòng)脈壓仍符合上述標(biāo)準(zhǔn)者〔7〕或已確診為高血壓者。④空腹三酰甘油(TG)≥1.7 mmol/L；⑤空腹高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)<1.04 mmol/L，具備以上3項(xiàng)或更多項(xiàng)即可診斷MetS。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①后循環(huán)腦梗死；②非動(dòng)脈粥樣硬化原因?qū)е碌哪X梗死；③明顯腦水腫、梗死后出血轉(zhuǎn)化、應(yīng)激性潰瘍等嚴(yán)重腦卒中后并發(fā)癥；④創(chuàng)傷、血液病、結(jié)締組織病及嚴(yán)重的全身性疾病；⑤已接受他汀或貝特類藥物治療；⑥無法行頭MRI或頸動(dòng)脈超聲檢查。

1.4方法

1.4.1基本資料 收集人口學(xué)資料包括既往病史、吸煙史、飲酒史、心臟病史(包括冠心病、心力衰竭、心房纖顫)等，記錄血壓及腰圍。吸煙的標(biāo)準(zhǔn)是每日1支且連續(xù) 1 年以上，飲酒的標(biāo)準(zhǔn)是每日飲酒50 g(1兩)且連續(xù)1年以上〔8〕。

1.4.2實(shí)驗(yàn)室檢查 患者均空腹8 h后次日清晨抽取肘部靜脈血以檢測(cè)TG、HDL-C、FPG等，隨后口服葡萄糖75 g，2 h后再次留取靜脈血檢測(cè)2 h PG。

1.4.3頸動(dòng)脈彩超檢 GE彩色多普勒超聲儀，探頭頻率5～10 MHz，患者去枕平臥，至少休息15 min，頭偏向一側(cè)，充分暴露受檢血管，2個(gè)測(cè)量位點(diǎn)分別是頸總動(dòng)脈分叉口近心端1 cm和2 cm處，測(cè)量以上2個(gè)位點(diǎn)的頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(CIMT)，記錄兩側(cè)CIMT的平均值；檢測(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段，雙側(cè)6段血管的斑塊總數(shù)和斑塊性質(zhì)。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會(huì)超聲醫(yī)師分會(huì)血管超聲檢查指南，中層厚度(IMT)及斑塊的界定：CIMT≥1.0 mm 為內(nèi)膜增厚，局限性IMT≥1.5 mm定義為斑塊〔9〕。根據(jù)斑塊的物理特征分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊，穩(wěn)定斑塊包括扁平斑和硬斑，不穩(wěn)定斑塊包括軟斑、混合斑和潰瘍斑〔10〕。頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用2003年美國放射年會(huì)超聲會(huì)議公布的標(biāo)準(zhǔn)〔11〕，狹窄率<50%為輕度狹窄，狹窄率50%～69%為中度狹窄，狹窄率≥70%為重度狹窄，多處狹窄者以狹窄最重處為準(zhǔn)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、非參數(shù)檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、線性趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)、多元逐步回歸分析、二分類Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史及心臟病史差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。MetS組腰圍、FPG、2 h PG、收縮壓、舒張壓和TG顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

2.2兩組CAS結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較 MetS組CIMT、不穩(wěn)定斑塊發(fā)生率和頸動(dòng)脈中度以上狹窄發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組基線資料比較〔M(Q25,Q75)〕

表2 兩組CAS結(jié)構(gòu)指標(biāo)比較〔n(%)〕

2.3MetS組分個(gè)數(shù)與CIMT的關(guān)系 MetS 1組分組(患MetS任1項(xiàng)組分)～MetS 5組分組(患MetS任5項(xiàng)組分)例數(shù)分別為17、15、23、24、12例，CIMT分別為(0.97±0.17)mm，(1.01±0.12)mm，(1.03±0.17)mm，(1.07±0.13)mm，(1.16±0.12)mm。隨著MetS組分個(gè)數(shù)的增多，老年前循環(huán)腦梗死患者的CIMT逐漸增加(χ2=6.065，P=0.014)。

2.4MetS組分對(duì)老年前循環(huán)腦梗死患者CAS的影響 以腰圍、FPG、2 h PG、收縮壓、舒張壓、TG和HDL-C為自變量，以CIMT為因變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，腰圍、收縮壓和2 h PG是老年前循環(huán)腦梗死患者CIMT的主要影響因素(P<0.01，P<0.001)，見表3。以是否存在頸動(dòng)脈中度以上狹窄為因變量，進(jìn)行二分類Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，收縮壓是老年前循環(huán)腦梗死患者頸動(dòng)脈中度以上狹窄的主要影響因素〔B=0.045,標(biāo)準(zhǔn)誤=0.020,Walds=4.917,P=0.027,Exp(B)=1.046,95%CI:1.005～1.089〕。

表3 CIMT影響因素的多元回歸分析

3 討 論

CIMT增厚、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊和頸動(dòng)脈狹窄閉塞是CAS發(fā)展過程的不同階段，它們可以同時(shí)存在，均與缺血性腦卒中有著密切的聯(lián)系。MetS增加CAS的風(fēng)險(xiǎn)〔12〕，且與老年非心源性腦梗死發(fā)病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)〔13〕。本研究結(jié)果提示伴MetS的老年前循環(huán)腦梗死患者頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)損害的程度較對(duì)照組加重。本文的研究對(duì)象為老年腦梗死患者，這類患者是MetS的特殊人群，本文關(guān)于MetS對(duì)該類患者CAS的影響與之前的研究結(jié)果一致〔14～16〕。

IMT不僅是動(dòng)脈粥樣硬化的早期指標(biāo)，也可以反映CAS的進(jìn)展情況〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)在MetS的各組分中，影響老年前循環(huán)腦梗死患者CTMT的主要因素是腰圍、收縮壓和2 h PG。隨著MetS組分個(gè)數(shù)的增加，老年前循環(huán)腦梗死患者的CIMT逐漸增加。腹型肥胖是MetS的主要始發(fā)因素，與胰島素抵抗、脂肪組織功能障礙和炎癥等多種代謝紊亂有關(guān)，增加動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)〔18〕，故腹型肥胖在一系列參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素中具有關(guān)鍵地位。而高血壓通過機(jī)械作用力和沖擊作用改變血流動(dòng)力學(xué)，損傷內(nèi)膜，促進(jìn)CIMT增加。MARE等級(jí)研究數(shù)據(jù)顯示高血壓和腹型肥胖在參與MetS相關(guān)的CAS發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵性作用〔19〕。Kerimkulova等〔20〕研究發(fā)現(xiàn)，在MetS的組分中，與CIMT相關(guān)性最強(qiáng)的因素是高血壓和腹型肥胖，本文與其研究結(jié)果一致。MetS的病理生理機(jī)制還與糖耐量受損有關(guān)，高血糖通過促進(jìn)血管內(nèi)皮功能紊亂和血管平滑肌細(xì)胞增殖引起頸動(dòng)脈結(jié)構(gòu)的改變〔21〕。Kato 等〔22〕研究發(fā)現(xiàn)2 h PG與IMT顯著相關(guān)，本文與其研究結(jié)論一致。

頸動(dòng)脈狹窄是CAS的晚期表現(xiàn)，可以導(dǎo)致其遠(yuǎn)端分支血管供血區(qū)域發(fā)生分水嶺區(qū)低灌注，導(dǎo)致腦梗死〔23〕。本研究發(fā)現(xiàn)在MetS各組分中，影響老年前循環(huán)腦梗死患者頸動(dòng)脈中度以上狹窄的主要因素是收縮壓。本研究與Admani等〔24〕的研究結(jié)果一致，該研究發(fā)現(xiàn)65歲以上老年腦梗死患者顱外頸動(dòng)脈狹窄與收縮壓顯著正相關(guān)。一項(xiàng)基于2 589例中國北方人群的頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓是顱外頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本文研究結(jié)果與其一致〔25〕。

MetS各組分對(duì)CAS的影響既各自獨(dú)立又相互作用，通過多種途徑參與CAS的發(fā)生發(fā)展，當(dāng)這些組分并存一體，表現(xiàn)為MetS時(shí)，顯著加快動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程〔26〕。本研究結(jié)果說明MetS與腹型肥胖、高血糖、高血壓及脂代謝異常的關(guān)系更為密切。

本研究是單中心研究，樣本量較少。其次，評(píng)估CAS檢查方式單一，未結(jié)合CT血管成像和磁共振血管檢查等多種影像學(xué)方法對(duì)動(dòng)脈進(jìn)行綜合評(píng)估，這可能使研究結(jié)果發(fā)生偏移。目前MetS的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，其對(duì)腦梗死患者CAS影響的具體機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。早期識(shí)別和積極干預(yù)MetS及其組分，可預(yù)防和延緩老年腦梗死人群CAS的進(jìn)程。超聲檢查CAS的結(jié)構(gòu)可能是評(píng)估老年人群缺血性腦血管病風(fēng)險(xiǎn)和制定治療方案的有效工具。