三種不同技術治療老年頑固性肝硬化腹水效果對比

周翔天 夏粵華 李旭 吳家亮 李廷東 李文全

(宜賓市第二人民醫院感染科，四川 宜賓 644000)

腹水是肝臟功能嚴重受損，肝硬化進入失代償期重要標志，部分患者由于利尿劑抵抗形成頑固性腹水，可能并發多種并發癥，老年患者由于身體功能下降、免疫功能減弱且多合并基礎疾病，更易出現肝硬化腹水，給患者的生命健康造成嚴重威脅〔1〕。腹腔穿刺放液是頑固性肝硬化腹水臨床常用治療方案，可以迅速消退腹水，但不能徹底糾正腹水產生原因〔2〕。經頸靜脈肝內門體分流術(TIPS)是一種微創治療方案，可以有效緩解門脈高壓，減少腹水生成，但血漿和腹水中存在較多毒性代謝物〔3〕。腹水超濾濃縮回輸技術可以濾出水、電解質、毒素等，減少蛋白使用量，抑制腹水形成，具有較高安全性〔4〕。本研究分別采用腹腔穿刺放液、TIPS、腹水超濾濃縮回輸治療，探討三種方案治療頑固性肝硬化腹水的療效及對血漿和腹水中內毒素含量的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取宜賓市第二人民醫院2017年1月至2020年1月收治的頑固性肝硬化腹水老年患者150例。納入標準：①符合《肝硬化中西醫結合診療共識》〔5〕，經診斷確診為肝硬化失代償期患者；②頑固性腹水診斷參考國際腹水俱樂部對難治性腹水的診斷標準〔6〕；③年齡≥60歲；④患者或其家屬對本次研究知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并有嚴重心、肺、腎等器官疾病；②合并惡性腫瘤；③合并腹腔感染、消化道出血、肝性腦病等并發癥；④布加綜合征；⑤酗酒、濫用藥物史。將納入患者按隨機數表法分為A、B、C組各50例。A組男31例，女19例；年齡60～80〔平均(69.48±5.25)〕歲；病程3～13〔平均(8.51±3.23)〕個月；原發病：乙型肝炎病毒肝硬化26例，酒精性肝硬化11例，其他13例。B組男29例，女21例；年齡60～83〔平均(70.53±4.22)〕歲；病程5～14〔平均(8.92±3.67)〕個月；原發病：乙型肝炎病毒肝硬化23例，酒精性肝硬化17例，其他10例。C組男34例，女16例；年齡60～80〔平均(68.92±6.41)〕歲；病程5～12〔平均(8.67±2.51)〕個月；原發病：乙型肝炎病毒肝硬化24例，酒精性肝硬化12例，其他14例。3組性別、年齡、病程、原發病等基線資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者給予病因治療、護肝、利尿、抗感染、對癥治療等常規治療。①A組在常規治療基礎上采用腹腔穿刺放液治療：穿刺前囑患者排尿，以免刺傷膀胱。患者取平臥位，穿刺點選擇左下腹部臍與髂前上棘連線中外1/3交點處，以穿刺點為中心常規消毒。自皮膚至腹膜壁層局部麻醉，右手持針刺入腹壁，穿過腹膜壁層抽取腹水，速度不宜過快，放液量≤3 000 ml，放液完成后將抽取液送檢。②B組在常規治療基礎上采用TIPS治療：術前常規禁食禁水6 h，患者取仰臥位，局部麻醉成功后，建立右側頸內靜脈通道，穿刺點為右下頜后下方2 cm處，從肝靜脈分支穿刺肝內門靜脈分支。緩慢注入造影劑，行門靜脈造影，測定門靜脈壓力，確認分流通道安全性。根據肝靜脈造影結果，選取不同內徑球囊導管，擴張穿刺通道。放置相應金屬內支架，支架置入后血流經支架回流入下腔靜脈。重復門靜脈造影及門靜脈壓力測定，調整內支架位置，確認內支架位置無誤。術后及時測量記錄分流后門靜脈壓力。③C組在常規治療基礎上采用腹水超濾濃縮回輸技術治療：采用FSCLZLY-B型腹水超濾治療儀，YT-100型聚丙烯腈中空纖維濾過器，聚乙烯動靜脈導管。治療前囑患者排空尿液，患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，局部麻醉成功后，行雙側腹腔穿刺，左下腹為輸出穿刺點，右中腹為回輸穿刺點。穿刺成功后，輸出穿刺留置管、回輸穿刺留置管分別連接正壓泵導管與負壓泵導管，固定妥當。設置正壓泵流速150～210 ml/min，負壓泵流速100～140 ml/min，負壓泵流速控制在正壓泵流速2/3，腹水經超濾濃縮后回輸至腹腔，循環流轉直至無法超濾出腹水。治療過程中嚴格無菌操作，監測患者生命體征變化、管路通暢、有無滲血滲液等。單次超濾量3 000～7 000 ml，每次治療用時1.5～3.0 h，補充白蛋白10 g/d，連續5 d。治療結束后拔除靜脈留置針，用消毒紗布進行腹帶加壓包扎。

1.3觀察指標 ①血漿及腹水內毒素含量評估：采用鱟試劑定量檢測治療前與治療3個月后患者血漿、腹水內毒素含量。②肝功能檢測：采用全自動分析儀測定治療前與治療3個月后患者血清谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)。③腹水消退療效：參考《肝硬化中西醫結合診療共識》對患者的腹水消退情況進行評估，并計算總有效率。其中，腹水消退Ⅰ級：B超檢查腹水完全消退，無明顯腹脹，穩定時間≥3個月；腹水消退Ⅱ級：腹水大部分消退，B超檢查腹水減少≥50%，穩定時間≥1個月；腹水消退Ⅲ級：腹水有所消退，B超檢查腹水減少<50%。無效：腹水、B超檢查明顯改善甚至加重。總有效率=(腹水消退Ⅰ級+腹水消退Ⅱ級+腹水消退Ⅲ級)/總例數×100%。④體重、腰圍、尿量評估：記錄治療前與治療后1 w清晨患者空腹體重、平臍腹圍，計算治療前1 w與治療后1 w 24 h平均尿量。⑤并發癥及生存情況：記錄患者治療過程中是否出現發熱、腹痛、電解質紊亂、消化道出血、肺部感染、肝性腦病等癥狀；進行為期1年隨訪，記錄患者生存情況。

1.4統計學方法 采用SPSS19.0軟件進行單因素方差分析、LSD-T檢驗及χ2檢驗，例數<5采用Fisher精確檢驗。

2 結 果

2.13組血漿和腹水中內毒素比較 A、B組治療后血漿、腹水內毒素與治療前比較差異無統計學意義(P>0.05)，C組治療后血漿、腹水內毒素較治療前顯著降低(均P<0.05)。治療前組間血漿、腹水內毒素比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組的血漿和腹水中內毒素差異有統計學意義(P<0.05)；C組血漿、腹水內毒素顯著低于A組(t=13.506、12.610，均P<0.05)、B組(t=13.260、13.101，均P<0.05)，A組與B組治療后血漿、腹水內毒素差異無統計學意義(t=0.896、0.159，P=0.527、0.910)。見表1。

2.23組肝功能比較 A組治療后ALT、AST、TBIL與治療前差異無統計學意義(P>0.05)，B、C組治療后ALT、AST、TBIL較治療前顯著降低(均P<0.05)。治療前組間ALT、AST、TBIL差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，3組ALT、AST、TBIL水平比較，A組>B組>C組(均P<0.05)，見表2。

表1 3組治療前后血漿和腹水中內毒素比較

表2 3組肝功能比較

2.33組腹水消退比較 A組治療總有效率顯著低于B組、C組(χ2=5.316、7.162，P=0.041、0.007)，B組與C組治療總有效率比較差異無統計學意義(χ2=0.211，P=0.646)。見表3。

表3 3組腹水消退情況比較〔n(%),n=50〕

2.43組體重、腰圍、尿量比較 3組治療后體重、腹圍較治療前顯著降低(P<0.05)，24 h尿量較治療前顯著提高(P<0.05)。治療前組間體重、腹圍、尿量差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，3組體重、腰圍、尿量差異有統計學意義(P<0.01)；A組治療后體重、腹圍顯著高于B組(t=3.215、4.937，P=0.023、0.001)、C組(t=3.158、3.311，P=0.018、0.019)，尿量顯著低于B組(t=9.046，P<0.05)、C組(t=3.741，P=0.008)。B組與C組體重、腹圍、尿量差異無統計學意義(t=1.353、2.346、2.453，P=0.339、0.187、0.083)。見表4。

2.53組并發癥發生率及不同時間點生存率比較 3組間并發癥總發生率及不同時間點生存率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 3組體重、腰圍、尿量比較

表5 3組并發癥發生率及不同時間點生存率比較〔n(%)，n=50〕

3 討 論

肝硬化是臨床常見慢性進行性肝病，主要包括病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、隱源性肝硬化等，腹水是肝硬化常見并發癥，標志肝硬化轉入失代償期〔7〕。部分患者由于存在利尿劑抵抗，大劑量利尿劑仍無法消除腹水癥狀或治療后腹水再次復發，可能誘發多種并發癥，嚴重影響患者心肺功能，導致預后不良〔8〕。

腹腔穿刺放液是肝硬化腹水臨床治療常用方案，可以在短期內迅速消退腹水，減輕患者腹腔內壓力，緩解腹脹、胸悶、呼吸困難等癥狀。但腹腔穿刺放液后由于未能徹底根除腹水形成原因，腹水仍將重新積聚，需再次施行穿刺放液，導致患者不耐受，同時短期內大量放液，低血容量下降，對患者內環境與免疫功能造成嚴重影響，易增加營養不良及感染風險，不利于后續肝硬化腹水治療〔9,10〕。TIPS是一種介入治療技術，通過頸內靜脈途徑，建立一條溝通肝靜脈與門靜脈的人工分流通道，降低門脈高壓，促進腹水吸收。TIPS具有創傷小、療效確切、術后無須穿刺放液等優點，適用于門脈高壓、酒精性肝硬化患者〔11〕。TIPS也存在技術難度較大，操作困難，易造成肝外穿刺、膽道損傷等風險。另外TIPS雖有可以有效抑制腹水形成，但肝硬化患者分流血液中含有較多毒性物質，可能引起肝性腦病、肝功能損傷等并發癥〔12〕。腹水超濾濃縮回輸技術是一種高科技生物治療技術，可以在排出腹水時，過濾大量有害物質，保留并回輸白蛋白等對人體有益物質，在肝硬化腹水治療方面具有顯著優勢。腹水超濾濃縮回輸技術單次腹水排出量較大，可以實現快速緩解腹脹、胸悶、呼吸困難等癥狀，與腹腔穿刺放液比較，過程柔緩，患者耐受性好〔13〕。腹水超濾濃縮回輸技術可以有效排除內毒素，防治腹水感染，改善內環境，降低腹水再發風險〔14〕。另外，腹水超濾濃縮回輸技術回輸白蛋白，可以減少白蛋白使用量，降低治療費用，具有一定經濟學優勢。內毒素是革蘭陰性細菌壁中成分，其化學成分為脂多糖，在細菌死亡時從細胞壁崩解釋放，可引起發熱、微循環障礙、凝血功能紊亂等，影響人體正常生理活動〔15〕。內毒素普遍存在于人體內，在水中僅需少量養分即可存活，在正常情況下肝臟組織可以快速清除門靜脈內毒素，當肝臟出現損傷時，人體內毒素清除能力下降，內毒素大量累積，可能引起內毒素血癥，加劇肝臟損傷，并影響血流動力循環，導致肝硬化水鈉潴留。相關研究顯示，內毒素水平與肝功能損傷病情發展呈正相關關系，是肝硬化腹水形成重要影響因素〔16〕。內毒素具有極強耐熱性，清除難度大，本研究表明腹腔穿刺放液與TIPS兩種治療方案均不能有效清除內毒素，而腹水超濾濃縮回輸技術可以通過超濾濃縮腹水，濾去多余內毒素，避免內毒素血癥發生，抑制內毒素對肝功能的損傷。本研究提示TIPS與腹水超濾濃縮回輸技術對頑固性肝硬化腹水均可以有效抑制腹水生成，促進腹水消退，減輕患者體重，縮小腹圍，增加尿量，顯著改善患者癥狀與體征。