加味金匱腎氣丸對(duì)糖尿病腎病(脾腎陽(yáng)虛型)患者RBP4、GSK-3β、TGF-β1、NAG及腎功能的影響

吳小翠 程亞偉 張永杰 丁一 陳磊 武素 邱曉堂

(海南省中醫(yī)院 1內(nèi)分泌科，海南 海口 570203；2治未病中心；3國(guó)醫(yī)堂)

糖尿病腎病是一種以微血管病變?yōu)橹饕攸c(diǎn)，以蛋白尿、浮腫為主要表現(xiàn)的腎臟疾病，好發(fā)于10年以上的糖尿病患者。研究表明，糖尿病患者中約20%患者可發(fā)展為糖尿病腎病，長(zhǎng)期存在蛋白尿可對(duì)患者的腎功能造成進(jìn)行性損傷，疾病晚期可引起腎衰竭，增加患者死亡率〔1〕。糖尿病腎病患者早期會(huì)出現(xiàn)腎小球肥大，隨著病情發(fā)展毛細(xì)血管基底膜逐漸增厚，最終導(dǎo)致腎小球硬化〔2〕。治療方面，控制蛋白尿是臨床治療的重點(diǎn)，纈沙坦應(yīng)用具有重要意義，可有效減少蛋白尿，但單用時(shí)效果有限〔3〕。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病患者因陰虛日久累及腎陽(yáng)，加之苦寒藥物應(yīng)用亦可損傷陽(yáng)氣，最終形成脾腎陽(yáng)虛證。金匱腎氣丸源于張仲景的《金匱要略》，具有溫腎助陽(yáng)、補(bǔ)益精血功效，是中醫(yī)治療腎陽(yáng)虛證的有效方藥〔4〕。本研究探討加味金匱腎氣丸在早期糖尿病腎病(脾腎陽(yáng)虛型)治療中的價(jià)值，觀察其對(duì)纖維化、炎性指標(biāo)、腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年3月至2020年3月脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者96例，進(jìn)行隨機(jī)分組，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核。對(duì)照組48例，男26例，女22例，年齡45～72歲，平均(53.78±4.61)歲，體重56～91 kg，平均(73.05±5.87)kg。糖尿病病程8～19年，平均(14.05±2.15)年。合并腎病病程2～42個(gè)月，平均(14.95±2.64)個(gè)月。合并疾病：冠心病17例，高脂血癥27例，甲狀腺功能減退癥5例；觀察組48例，男27例，女21例，年齡46～73歲，平均(53.39±4.41)歲，體重53～90 kg，平均(72.62±5.64)kg。糖尿病病程9～19年，平均(14.62±2.41)年。合并腎病病程1～39個(gè)月，平均(15.47±2.84)個(gè)月。合并疾病：冠心病19例，高脂血癥25例，甲狀腺功能減退癥4例。兩組一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕患者多有10年以上2型糖尿病病史，輔助檢查提示腎功能異常，24 h尿蛋白、肌酐升高，6個(gè)月內(nèi)患者尿白蛋白排泄率檢查連續(xù)2次>20 μg/min。脾腎陽(yáng)虛證〔6〕：主癥：乏力明顯，浮腫；次癥：①食欲降低；②腰膝酸軟，舌淡胖，脈沉細(xì)。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡40～75歲，且簽署受試研究知情同意書(shū)者；③中醫(yī)證型脾腎陽(yáng)虛型；④既往未接受過(guò)糖尿病腎病相關(guān)治療者；⑤1個(gè)月內(nèi)未接受其他臨床研究者。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn) ①受試藥物過(guò)敏；②合并慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎等腎臟疾病者；③需要血液透析維持治療者；④患有嚴(yán)重精神疾病者；⑤孕婦及哺乳期患者。

1.5治療方法 對(duì)照組：采用常規(guī)西醫(yī)治療，纈沙坦膠囊(北京諾華制藥，80 mg/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040217)80 mg，1次/d，口服。應(yīng)用胰島素制劑降血糖，根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整胰島素制劑劑量，必要時(shí)改變劑型。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合加味金匱腎氣丸，組成：附片10 g，肉桂10 g，熟地黃15 g，淮山30 g，澤瀉15 g，山茱萸10 g，懷牛膝15 g，枸杞20 g，丹參10 g，炙黃芪15 g，金櫻子15 g，菟絲子15 g，炙甘草3 g。乏力明顯者加人參10 g；食欲降低加砂仁6 g；畏寒肢冷可加大附子劑量至15 g；大便溏薄加茯苓15 g。取汁300 ml，每日1劑，分2次服用，兩組均連續(xù)治療12 w。

1.6觀察指標(biāo) (1)比較兩組治療前后血清視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)4、白細(xì)胞介素(IL)-6水平，清晨空腹采集3 ml肘靜脈血，離心半徑10 cm，離心速度維持在3 500 r/min，離心10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定，試劑盒由上海酶聯(lián)生物公司提供；(2)比較兩組治療前后血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)-β1、超氧化物歧化酶(SOD)、糖原合酶激酶(GSK)-3β改善情況，采用ELISA測(cè)定，檢測(cè)試劑盒由南京建成公司提供，離心半徑8 cm，離心速度維持在3 000 r/min；(3)比較兩組治療前后尿N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)改善情況，囑患者留取清晨中段尿，采用比色法檢測(cè)；(4)比較兩組治療前后腎功能指標(biāo)尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白、肌酐(Scr)改善情況，全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫(kù)爾特 AU5800型)測(cè)定。24 h尿蛋白正常值：≤150 mg/24 h；(5)比較兩組治療前后癥狀積分改善情況，包括主要癥狀總積分及次要癥狀總積分〔6〕。食欲降低、乏力、浮腫、腰膝酸軟程度根據(jù)癥狀分為輕度、中度、重度，次要癥狀分別用1、2、3表示，主要癥狀依據(jù)輕中重分別用2、4、6表示；(6)比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.7臨床療效〔6〕顯效：治療后總癥狀積分(包括主要及次要癥狀)降幅≥75%，尿白蛋白排泄率(UAER)降幅≥50%；有效：治療后患者總癥狀積分降幅≥30%且<75%，UAER降幅≥10%且<50%；無(wú)效：治療后患者總癥狀積分及UAER未改善。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行雙側(cè)檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組RBP4、IL-6、尿NAG比較 由表1可見(jiàn)，治療后兩組RBP4、IL-6、尿NAG均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組RBP4、IL-6、尿 NAG顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 兩組治療前后RBP4、IL-6、尿 NAG比較

2.2兩組TGF-β1、SOD、GSK-3β比較 由表2可見(jiàn)，治療后兩組TGF-β1、GSK-3β降低，SOD升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組TGF-β1、GSK-3β顯著低于對(duì)照組，SOD顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3兩組腎功能比較 由表3可見(jiàn)，治療后兩組24 h尿蛋白、BUN、Scr均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組24 h尿蛋白、BUN、Scr水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組治療前后TGF-β1、SOD、GSK-3β比較

表3 兩組治療前后腎功能比較

2.4兩組治療前后癥狀總積分比較 由表4可見(jiàn)，治療后兩組總癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組總癥狀積分顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組治療前后癥狀總積分比較(分，

2.5兩組臨床療效比較 觀察組總有效率(91.67%，顯效27例，有效17例，無(wú)效4例)高于對(duì)照組(70.83%，顯效19例，有效15例，無(wú)效14例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.838，P=0.009)。

2.6兩組不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率(18.75%，肝功能異常1例，頭痛3例，惡心3例，咳嗽2例)與對(duì)照組(16.67%，頭痛2例，惡心4例，咳嗽2例)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

隨著經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，糖尿病發(fā)生率不斷升高，預(yù)計(jì)到2030年糖尿病腎病患者則可升至1億，而早期發(fā)現(xiàn)對(duì)于控制病情具有重要意義〔7〕。糖尿病腎病病機(jī)復(fù)雜，目前認(rèn)為患者發(fā)病是因?yàn)殚L(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，同時(shí)還受細(xì)胞自噬、細(xì)胞因子等其他因素影響，共同導(dǎo)致發(fā)病〔8〕。

纖維化是促使腎小球硬化發(fā)生的重要因素，參與糖尿病腎病發(fā)生及發(fā)展，TGF-β1是一種多效性細(xì)胞因子，參與纖維化進(jìn)程，還是導(dǎo)致纖維化的原因之一〔9〕，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)本病患者腎臟會(huì)大量分泌TGF-β1，導(dǎo)致腎間質(zhì)中細(xì)胞外基質(zhì)代謝障礙，導(dǎo)致腎臟ECM沉積。李承德等〔10〕發(fā)現(xiàn)高血糖狀態(tài)是形成纖維化的重要因素，動(dòng)物研究時(shí)發(fā)現(xiàn)大鼠處于高糖環(huán)境48 h內(nèi)纖維化進(jìn)程快速進(jìn)展，腎小管上皮細(xì)胞中TGF-β1表達(dá)活化。尿NAG主要分布于近腎小管上皮細(xì)胞的大分子溶酶體，生理情況下NAG可被腎小球?yàn)V過(guò)膜阻擋，因此正常情況下尿液中NAG含量極低〔11〕。當(dāng)腎小管上皮細(xì)胞因受到多種因素而變性、損傷、壞死時(shí)NAG可被大量釋放至尿液，因此尿NAG對(duì)于腎功能評(píng)估具有重要意義〔12〕。研究表明，較肌酐、尿素氮等常規(guī)腎功能指標(biāo)而言，尿NAG對(duì)于早期腎損傷具有更高的敏感性〔13〕。研究表明，RBP4有助于鑒別腎小球或腎小管損傷，是糖尿病腎病早期診斷的較敏感指標(biāo)，同時(shí)對(duì)于糖尿病眼底病變?cè)\斷有積極意義〔14〕。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清TGF-β1、NAG顯著低于對(duì)照組。

糖尿病患者機(jī)體存在炎癥反應(yīng)，而此在糖尿病腎病患者中表現(xiàn)更為明顯，IL-6由Th2細(xì)胞分泌，可激活小膠質(zhì)細(xì)胞、巨噬細(xì)胞功能，促使IL-8等促炎性因子水平分泌，從而加重炎癥反應(yīng)〔15〕。同時(shí)，IL-6還可激活靜止?fàn)顟B(tài)的T細(xì)胞，促使活化的T細(xì)胞發(fā)展為終末分化，加重免疫損傷。趙雪杉等〔16〕行動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病大鼠血液中IL-6水平明顯提高，并認(rèn)為IL-6直接參與了糖尿病腎病病情進(jìn)展，是蛋白尿形成的重要因素。GSK-3β參與葡萄糖代謝，是糖代謝中的關(guān)鍵酶，研究表明GSK-3β還參與調(diào)控腎集合管主細(xì)胞及腎小管、腎小球上皮細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，在腎小球硬化過(guò)程中發(fā)揮著重要作用〔17〕。另有研究表明，GSK-3β不但參與胰島素信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)及機(jī)體內(nèi)糖原合成，還是調(diào)控腎臟炎性損傷及核因子(NF)-κB通路激活的關(guān)鍵因子，有學(xué)者在動(dòng)物造模時(shí)發(fā)現(xiàn)通過(guò)抑制GSK-3β活性有助于改善大鼠病情〔18〕。受到炎癥反應(yīng)影響，血管內(nèi)皮功能受損，引發(fā)高凝狀態(tài)甚至微血管血栓形成，從而使相應(yīng)供血區(qū)組織缺血缺氧，自由基大量生成〔19〕。SOD是機(jī)體內(nèi)重要的抗氧化因子，國(guó)內(nèi)較早時(shí)期已證實(shí)SOD與人體衰老關(guān)系密切，目前認(rèn)為SOD水平降低時(shí)抗氧化能力降低，而大量堆積的自由基又可對(duì)患者腎小球、神經(jīng)組織等造成直接損傷，促使并發(fā)癥發(fā)生〔20，21〕。

中醫(yī)認(rèn)為陰虛燥熱是糖尿病發(fā)病的關(guān)鍵，但糖尿病腎病患者多由10年以上病程，糖尿病早期陰虛明顯，因而表現(xiàn)為多飲、口干。糖尿病依據(jù)病情發(fā)展可分為上消、中消、下消，中消及下消時(shí)正虛的矛盾更加明顯，累及臟腑為脾腎為主。陰陽(yáng)互根互用，隨著病情發(fā)展陰液虧虛日久可損傷陽(yáng)氣，形成腎陽(yáng)虛證。腎為水火之宅，腎陽(yáng)虛則五臟陽(yáng)氣不足，脾為后天之本，脾胃損傷則氣血生化不足，無(wú)以濡養(yǎng)全身臟器，加之患者既往長(zhǎng)期陰液虧虛，久用苦寒之品可進(jìn)一步損傷脾胃，從而形成脾陽(yáng)虛。脾屬土，腎主水，脾虛則水失制約，腎虛則膀胱氣化不利，水液代謝失調(diào)，從而形成浮腫。脾腎陽(yáng)虛則固攝不利，故見(jiàn)蛋白尿，因此治療當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎為法，辨證論治，不可盲目應(yīng)用滋陰清熱而犯“虛虛實(shí)實(shí)”之過(guò)，從而使病情更加纏綿難遇。

本文采用加味金匱腎氣丸取得較好療效，方中制附片回陽(yáng)救逆，溫三焦陽(yáng)氣，為全方君藥；肉桂溫腎助陽(yáng)，加強(qiáng)附子溫陽(yáng)功效；山茱萸、熟地黃滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)益精血，與溫陽(yáng)之品合用則陽(yáng)氣化生有源；淮山補(bǔ)益脾腎，止瀉；黃芪健脾益氣，固表，利水消腫，促進(jìn)脾胃功能修復(fù)；丹皮涼血散瘀，消腫；枸杞滋補(bǔ)肝腎、明目；金櫻子、菟絲子溫腎助陽(yáng)，收斂固攝，促進(jìn)精微物質(zhì)重吸收，上述藥物合為臣藥；懷牛膝補(bǔ)益肝腎，利尿消腫；陽(yáng)虛則寒凝，血行不暢，瘀血內(nèi)生；澤瀉利水消腫，且可避免附子、肉桂過(guò)于溫燥；炙甘草益氣健脾，調(diào)和諸藥。

加味金匱腎氣丸作用機(jī)制復(fù)雜，主要包括以下方面內(nèi)容〔21～25〕：(1)其可降低IL-6水平，抑制炎癥滲出，并具有較強(qiáng)的抗纖維化功效，延緩病情發(fā)展；(2)其具有抗氧化功效，并可調(diào)節(jié)葡萄糖代謝。綜上，對(duì)于脾腎陽(yáng)虛型糖尿病腎病患者而言聯(lián)合加味金匱腎氣丸具有重要意義，可為臨床醫(yī)師在本病中西醫(yī)結(jié)合治療方面提供新的治療措施。