鉺激光治療老年種植體周圍炎的臨床療效

李士輝 何志良 馬慧穎 黃仙波 李春佳 崔艷艷

(承德市中心醫院 1口腔科，河北 承德 067000；2感染性疾病科)

種植體周圍疾病分為種植體周圍黏膜炎和種植體周圍炎，兩者都被稱為感染性疾病。種植體周圍黏膜炎被定義為功能性牙種植體周圍的軟組織炎癥，并在探查時出血，正常骨重塑后伴隨支持邊緣骨的喪失〔1，2〕。種植體周圍炎如果病變范圍僅局限在黏膜炎，可以通過用藥完全恢復，但是應該不能自愈，還會再次發作；如果炎癥往深部擴展影響到牙槽骨，種植體周圍炎幾乎是不可逆的。微生物定植被認為是導致植入失敗的主要原因〔3〕。種植體表面的細菌可能導致種植體周圍黏膜發炎，如果不進行治療，炎癥會向頂端擴散并導致骨吸收，這被稱為種植體周圍炎〔4〕。因此，去除菌斑是治療種植體周圍感染的關鍵步驟。最近體外研究結果表明，植入物表面的機械清創可使用由比鈦硬度低的材料制成的特定器械(即塑料刮匙、橡膠杯拋光)進行〔5〕。由于機械方法本身不足以消除粗糙植入物表面上的細菌，因此需要配合使用輔助化學制劑(即局部消毒劑沖洗、局部或全身抗生素治療)。與傳統的治療設備相比，激光的使用提供了各種有利的特性，如出血控制、選擇性結石消融及對牙周病病原體的殺菌和解毒作用。然而，激光的使用比傳統療法更昂貴。在所測試的不同類型的激光器中，鉺激光(Er∶YAG)激光器似乎是最有希望用于牙周治療的激光器之一〔6〕。Er∶YAG激光能夠燒蝕軟組織和硬組織，其波長(2 940 nm)非常適合于羥基磷灰石和水的吸收。在激光照射后，羥基磷灰石和水蒸發到受照射的硬組織中，這種蒸發會導致相同組織的微爆炸，從而清除軟硬組織，不易引起熱損傷〔7〕。本研究旨在分析應用Er∶YAG激光治療老年種植體周圍炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年6月至2020年12月承德市中心醫院收治的老年種植體周圍炎患者252例。納入標準：(1)存在至少1個螺釘型種植體，探診深度為4 mm，有急性種植體周圍炎的跡象(根據X線片診斷)；(2)沒有種植體活動能力；(3)存在角化種植體周圍黏膜；(4)無影響治療結果的全身性疾病；(5)過去12個月無種植體周圍炎治療；(6)過去6個月無全身性使用抗生素；(7)無吸煙史和飲酒史。在基線檢查時，使用長錐平行技術拍攝根尖周X線片，以確定種植體周圍骨丟失的程度(種植體肩和邊緣骨水平之間的距離)。排除空心圓柱體植入物。

1.2研究方法 治療前，根據X線片估計的種植體周圍骨丟失程度和臨床附著水平，將患者隨機分為觀察組和對照組。治療后出現持續化膿的種植體將接受進一步治療并排除本研究。觀察組選擇發射波長為2.94 mm的脈沖紅外輻射的Er∶YAG 激光治療儀進行激光治療。激光參數設置為100 mJ/脈沖(12.7 J/cm2)，10 pps，尖端的脈沖能量約為85 mJ/脈沖。激光束通過一個特殊設計的牙周機頭和一個發射徑向和軸向激光束的錐形玻璃纖維尖端在水沖洗下引導到植入物表面。對照組使用塑料刮匙進行機械清創，然后使用 0.2%二葡萄糖酸洗必泰溶液(CHX)進行袋式沖洗，并在齦下涂抹0.2% CHX凝膠。術后護理包括在術后前2 w用0.2% CHX溶液漱口，每天2次，每次2 min。兩組患者均在局部麻醉下完成，均進行了器械植入，直到操作人員感覺植入物表面已充分清創。

1.3觀察指標 使用牙周探針治療后3個月和6個月測量以下臨床參數，(1)菌斑指數；(2)出血指數：探通時出血，如果探通后30 s內出血明顯，則評估為存在；如果探通后30 s內未發現出血，則評估為無出血；(3)探診深度：從黏膜邊緣到可探測溝底部；(4)臨床附著水平：從種植體頸部到可測齦溝底部。每個植入物在6個位點進行測量：近前庭、中庭、遠前庭、近舌、舌中和遠舌；(5)炎癥因子檢測：通過酶聯免疫吸附試驗評估齦溝液中白細胞介素(IL)-21、IL-23、IL-1β水平。

1.4傾向性評分匹配法 傾向評分匹配是一種能夠處理非隨機數據、控制和平衡混雜偏倚的統計分析方法〔8〕。按照鄰近匹配及卡鉗匹配(卡鉗值：0.05)的原則進行1∶1病例對照匹配，匹配的協變量為患者基線指標。

1.5統計學分析 應用SPSS20.0統計學軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組基線資料比較 匹配前，觀察組和對照組各126例，兩組年齡、身高、體重、菌斑指數均存在顯著差異(P<0.05)，見表1。

經傾向性評分匹配，兩組各122例。兩組年齡、性別比例、身高、體重、出血指數、菌斑指數、探診深度、臨床附著水平、部分缺牙及完全無牙患者無統計學差異(P>0.05)，見表2。

表1 匹配前兩組基線資料比較

表2 匹配后兩組基線資料比較

2.2兩組出血指數及菌斑指數比較 治療后3、6個月觀察組出血指數和菌斑指數顯著低于對照組(P<0.05)。組內相比，治療后6個月觀察組出血指數顯著高于治療后3個月(P<0.05);對照組出血指數與菌斑指數顯著高于治療后3個月(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后出血指數及菌斑指數比較

2.3兩組治療后探診深度及臨床附著水平比較 治療后3個月和6個月觀察組探診深度和臨床附著水平顯著低于對照組(P<0.05)。組內相比，兩組治療后6個月探診深度和臨床附著水平顯著高于治療后3個月(P<0.05)，見表4。

2.4兩組炎癥因子水平比較 治療后3個月和6個月觀察組IL-21、IL-23及IL-1β水平顯著低于對照組(P<0.05)。組內相比，兩組治療后6個月均顯著高于治療后3個月(均P<0.05)。見表5。

表4 兩組治療后探診深度及臨床附著水平比較

表5 兩組治療后炎癥因子水平比較

3 討 論

隨著人們生活水平的提高，牙缺失后種植牙齒已成為一種重要的修復方法。隨著種植材料的迅速發展和種植技術的不斷提高，有研究表明種植成功率已達到98%〔9〕。種植體治療在世界范圍內廣泛應用，并逐漸成為假體治療的“金標準”。生物并發癥影響種植體是當代牙科學的一個重要課題，這些并發癥主要是指與細菌刺激相關的炎癥發生〔10〕。種植體周圍炎是發生在種植體周圍組織的一種病理狀況，其特征是種植體周圍黏膜的炎癥和支持骨的進行性喪失〔11〕。種植體周圍疾病的發生也在逐年增加。在臨床中，軟組織炎癥通過探診檢測，而進展性骨丟失通過X線片檢測。在種植體周圍疾病的病因中，細菌黏附在種植體表面是導致種植體相關問題導致種植體失效的主要原因〔12〕。因此，在牙周病的治療中，消除這種細菌生物膜和種植體周圍結石對預防和治療種植體周圍炎癥至關重要。治療種植體周圍疾病的主要挑戰是有效去除種植體表面的污染〔13〕。目前已經存在許多方法來去除種植體表面的污染，包括使用空氣動力磨料系統、檸檬酸、機械清潔金屬、塑料刮匙和超聲波裝置，以及局部和全身抗生素。然而，這些方法都不能完全清除種植體表面的細菌。已有研究表明，金屬刮匙在去除鈦表面的牙科生物膜方面具有更高的潛力，但這些刮匙有其自身的缺陷，如造成更多的表面粗糙度和破壞種植體表面的形態〔14〕。塑料刮匙效率低的原因包括反復使用和鈍面的使用。此外，用塑料刮匙在粗糙的種植體表面進行固定，會導致塑料顆粒殘留在不容易清潔的表面上，可能會干擾骨結合〔15〕。空氣動力磨料系統可以有效清除種植體表面的污染，盡管其會導致某些微觀表面變化，并且存在一些局限性。氯己定作為一種防腐材料已廣泛應用于牙周和種植體周圍疾病的治療。近幾十年來，具有熱效應的高功率激光和抗菌光動力療法已被用于牙科種植體表面的去污治療種植體周圍疾病。這些激光器包括Er∶YAG、二極管CO2和Erbium系列，已被報道在清潔種植體表面有效〔16〕。體外研究表明，在各種激光器中，只有CO2、Diode和Erbium族激光器可能適合對種植體表面進行輻射，因為其波長被鈦輕微吸收，因此種植體的體溫不會顯著升高。使用激光治療種植體周圍疾病的一個重要方面除了具有殺菌特性外，激光還能去除種植體表面的細菌生物膜、牙石和碎屑。只有鉺激光器，如Er∶YAG有此能力〔17〕。由于Er∶YAG的2.94 μm波長被水強烈吸收，該激光器適用于軟硬組織管理。Er∶YAG激光是一種有效且安全的治療種植體周圍炎的設備，因為其具有很高的殺菌潛力，且對固定裝置的形態特征的改變很小。Er∶YAG激光作為一種在牙科中使用的新型激光，被認為是一種對牙周種植體表面進行消毒的治療方法。有研究報道了Er∶YAG激光在根表面清創的有效性，包括去除牙齦下結石及軟硬組織消融術的良好效果，具有很強的殺菌和解毒作用及光生物調節作用〔18〕。有研究表明，Er∶YAG激光具有降低植入物表面細菌數量的高潛力，這與目前的研究結果一致。據報道，Er∶YAG激光具有從光滑和粗糙的鈦種植體表面去除生物膜的能力，從而顯著改善臨床參數和種植體表面新骨形成〔19，20〕。一項體外研究報道，Er∶YAG激光輻射的參數與本研究中使用的參數相似，不會對鈦表面造成明顯損傷，但其無法完全凈化植入物表面，主要歸因于植入物粗糙表面的底部中存在大量細菌。然而，去除種植體表面96%以上的生物膜似乎足以實現種植體周圍的臨床健康狀態〔21〕。近年來，不同波長的半導體激光器越來越多地用于牙周和種植體周圍疾病的治療。臨床研究表明，具有光熱效應的半導體激光可以作為治療牙周炎和種植周炎的有效工具〔22〕。

綜上，Er∶YAG激光治療老年患者種植體周圍炎具有積極的臨床療效，必將極大推動口腔醫學的進步，為臨床醫生提供更多的治療選擇。