無癥狀腦梗死臨床研究進展

周潔 朱輝 何晶 劉晶瑤

(1吉林大學第一醫院二部神經內科，吉林 長春 130031；2吉林省衛生健康委員會老齡健康處)

無癥狀腦梗死(ACI)也稱靜默性腦梗死，是指患者不存在明確的腦卒中或者短暫性腦缺血發作(TIA)的病史，在顱腦CT或磁共振成像(MRI)上發現急性、亞急性或陳舊的腦梗死病灶，但沒有明顯的腦血管病臨床表現或者陽性定位體征。ACI并非完全沒有臨床癥狀，而是表現不典型或隱匿，如頭暈、輕微頭痛、肢體麻木等。ACI病情進展將會導致癥狀性腦梗死及認知功能障礙等〔1〕。本文就近年來ACI研究進展進行綜述。

1 危險因素

1.1高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥 ACI危險因素與腦卒中大致相同，高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥是ACI的獨立危險因素〔2〕。一項回顧性研究〔3〕分析發現隨著年齡增長，ACI發病率呈上升趨勢。曲偉等〔4〕證實高血壓和高脂血癥是老年ACI的高危因素。于秀艷等〔5〕研究發現糖化血紅蛋白是中青年男性ACI的危險因素。值得注意的是，老年糖尿病合并ACI患者常以多病灶梗死的情況發病，梗死灶多以2個居多，其次為≥3個〔6〕。

1.2高同型半胱氨酸(HCY)血癥 HCY是蛋白質代謝過程中一個重要的中間產物。姚冬梅等〔7〕發現ACI組的血漿HCY水平是健康對照組的7.14倍。陳歡意〔8〕的研究同樣證實了高HCY血癥是ACI的危險因素。

1.3高尿酸血癥 朱樹花〔9〕發現高尿酸血癥是中青年ACI的危險因素，且控制高尿酸水平可有效預防和降低中青年ACI進展為急性腦梗死。

1.4膽紅素水平 臨床上長期將膽紅素水平作為評估肝功能和判斷黃疸的重要指標，需要注意的是，血清膽紅素也是一種強大的內源性抗氧化物。一項回顧性研究〔10〕表明ACI患者的血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)和間接膽紅素(IBIL)水平均顯著低于健康對照組(P<0.05)，血清膽紅素可能作為評估ACI患者發病風險的一個新的生化指標。

1.5頸動脈病變 頸動脈粥樣硬化與ACI有顯著關系，可以作為亞臨床腦損傷的一個重要危險因素〔11〕，因此頸動脈超聲檢查對于評估ACI的發病風險有重要價值。頸動脈中膜增厚和頸動脈管腔的狹窄與ACI都存在顯著的相關性〔12〕。Baradaran等〔13〕研究發現在104例頸動脈粥樣硬化患者中ACI的患病率高于正常對照組。且同側大腦皮質ACI發生率高于對側，而基底節區并無差異。此外，頸內動脈狹窄與ACI有密切的關系，一項臨床研究〔14〕通過對比分析發現ACI組頸內動脈狹窄側腔隙性腦梗死發生率顯著高于對側(58.8%vs 45.1%，P=0.039)。張崢〔15〕的研究也證明了ACI發生與頸動脈狹窄相關。且ACI組和腦梗死癥狀組的頸動脈超聲斑塊的檢出率顯著高于健康對照組，腦梗死癥狀組的檢出率又高于ACI組。李超〔16〕的研究發現，對于合并臨床危險因素者，應常規行頸動脈超聲檢查，對存在頸部動脈硬化及斑塊但尚未明確診斷ACI者，頸動脈超聲觀察斑塊的形態和性質對臨床評估疾病發生風險尤為重要。研究還發現ACI組及癥狀組以不規則斑塊多見，且多數合并鈣化，其內成分復雜，表面不光滑甚至潰瘍形成，易破裂出血至栓子形成，潰瘍性斑塊僅見于癥狀組。健康對照組以規則型斑塊為主。提示頸動脈斑塊的類型也與ACI有著重要的關系。

1.6心血管疾病 心房顫動和心衰是ACI的危險因素。一項臨床研究〔17〕表明擴張型心肌病患者的ACI患病率顯著高于對照組。此外，在非瓣膜性心房顫動患者中常出現ACI，一項前瞻性研究中，大阪市立醫院招募了171例無神經癥狀的非瓣膜性房顫患者入組研究，并對其進行頭MRI檢查，測量其早期二尖瓣血流速度與二尖瓣環速度的比值(E/e0)，統計分析得出E/e0比值升高評估的左室舒張功能受損與ACI的存在密切相關，該比值為ACI的獨立預測因素〔18〕。另外的一項臨床研究〔19〕表明左心室肥大與ACI顯著相關，且左心室的結構也可能對ACI存在不同的風險，向心型左心室肥大對ACI的風險最大，其次為偏心型的左心室肥大。此外，趙瑩瑩等〔20〕研究發現冠狀動脈疾病與ACI具有相關性，冠脈Gensini評分≥48分是冠心病患者預測ACI高危患者的一項重要指標。

1.7其他危險因素 代謝綜合征、高凝狀態相關的部分免疫和血液疾病也是ACI的危險因素〔21〕。宋哲〔22〕的臨床研究提示阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征與ACI有關。另一項研究〔23〕發現，ACI患者患腎功能障礙的概率要高于非ACI者，并且隨著腎功能障礙的惡化ACI病灶的數量也會增加。在一項ACI血清白細胞介素(IL)-6、降鈣素原(PCT)、神經元特異性烯醇化酶(NSE)的相關性研究中，ACI組IL-6、PCT、NSE水平較對照組顯著升高(P<0.05)，提示上述指標對ACI的早期預測可能有意義〔24〕。另外，Quinn〔25〕研究發現鐮狀細胞貧血最常見的神經損傷是ACI，梗死主要發生在大腦解剖及血流動力學較薄弱的區域，其主要原因是破壞氧氣供給和需求之間的平衡。

2 診 斷

ACI主要依據顱腦CT或者MRI診斷。CT或MRI病灶直徑≥3 mm，CT為低密度影，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，FLAIR呈高信號〔26〕。李明霞〔27〕選取ACI患者40例，對其進行MRI、磁共振血管造影(MRA)及經顱多普勒超聲(TCD)檢查，統計分析發現MRI診斷ACI的準確率最高且為100%，MRA及TCD診斷的準確率均為92.5%，證實MRI診斷ACI的價值最高，但臨床上可用MRA及TCD輔助提供參考進行診斷。

3 預 后

3.1癥狀性腦梗死 一項薈萃分析表明在無腦卒中癥狀的老年人群中，ACI的比例高達20%，且ACI患者未來發生癥狀性腦卒中的概率約為健康人的2倍〔26〕。李京等〔28〕連續隨訪5年209例ACI患者的預后，累計發生癥狀性腦梗死患者占26.01%，隨訪期間第1～5年的癥狀性腦梗死的年發生率依次為：1.16%、 2.31%、 5.20%、 7.51%、 9.83%，平均每年為5.20%。隨訪中因各種原因終止或不規范二級預防者47例(27.16%)，死亡者3例(腦卒中死亡2例、急性心梗死亡1例)。一項前瞻性研究發現，若腦梗死患者在最初發病的幾周內出現新發的無癥狀缺血病灶，則患者復發缺血性腦梗死的風險會增加〔29〕。研究發現合并有 ACI 的首發癥狀的急性腦梗死患者病情重，梗死面積大，預后差〔30〕。

3.2認知障礙 由于醫學影像學技術的發展，ACI患者的檢出率逐漸增高，其對認知功能的影響越來越受到人們的重視。近年來多項研究發現，大多數ACI患者伴有不同程度的認知功能障礙，嚴重者甚至發生血管性癡呆，增加整體病死率〔31〕。保玉蓮等〔32〕研究得出ACI組蒙特利爾認知評估(MoCA)評分顯著低于非ACI組，且ACI組認知功能障礙發生率為89.13%，顯著高于非ACI組的發生率49.07%。此研究還發現多發梗死灶、年齡≥65 歲并且合并高膽固醇血癥、高血壓等是引起或誘發ACI患者發生認知功能障礙的主要危險因素。徐磊等〔33〕研究同樣發現ACI患者認知障礙的發生率較高。而且受教育程度越低，尿酸(UA)及IL-6越高可能是ACI患者產生認知功能障礙的獨立危險因素。秦銳等〔34〕觀察到ACI患者認知功能障礙組的C-反應蛋白(CRP)及Hcy水平均高于無認知功能障礙組和正常觀察組，提示ACI患者的CRP及Hcy水平可能與認知功能障礙程度密切相關，或許可為患者病情的判斷及治療提供參考。此外，ACI認知功能障礙主要表現為記憶、執行功能、視空間及計算力下降等，但不同部位的ACI造成的認知功能損害有不同的特點。范云虎〔35〕的研究得出ACI患者發生認知功能障礙與大腦皮層及丘腦部位的病變的聯系最明顯。老年ACI患者認知障礙的主要危險因素是伴有腦室周圍的腦白質病變，其記憶能力易受損傷〔36〕。曾婷等〔37〕研究發現伴有睡眠障礙的ACI患者更易出現以執行功能低下為主的認知功能障礙。

3.3抑郁狀態 一項針對以頭暈為主訴的133例ACI患者的軀體化癥狀自評量表(SSS)評定中，有65.4%的患者存在心理障礙〔38〕。田偉〔39〕的研究結果表明ACI組抑郁狀態的發生率為32.7%，比例顯著高于對照組的發病率6%，并且通過對ACI組患者梗死部位統計分析，得出皮質下抑郁的發病率顯著高于其他部位梗死抑郁的發病率。姜凱〔40〕研究發現老年ACI患者抑郁的發生率顯著增加，且與血漿 Hcy 水平關系密切，臨床上可根據梗死部位及血漿Hcy水平為抑郁癥進行針對性的治療和預防。

4 治 療

ACI的治療主要參照腦卒中，并且應積極控制高血壓、糖尿病等基礎疾病，加快側支循環的建立以防腦卒中的發生。郭芳等〔41〕發現阿司匹林聯合氯吡格雷的雙重抗血小板聚集治療對ACI患者的生活能力及認知功能均有明顯的改善作用，且臨床用藥的安全性較高。林鍵恒等〔42〕同樣得出了上述結論。陳丹燕等〔43〕的研究結果顯示阿格列汀聯合高壓氧艙內運動意念治療可以促進糖尿病ACI患者的腦損傷恢復和血栓更好的溶解吸收，并且可改善ACI的神經認知功能。鐘建華等〔44〕研究發現阿托伐他汀對ACI患者的二級預防有較好的作用，并且對患者的脂代謝及頸動脈粥樣硬化同樣具有改善作用。