敘事醫學護理模式對截肢術患者病恥感及心理危機水平的影響

謝夏婷

截肢術是骨科創傷較大的一種手術，可以由不同原因引起，例如創傷、腫瘤、糖尿病、心血管疾病等[1]。在我國，因創傷（骨折、車禍）和糖尿病足而截肢的患者占截肢患者總數的80%[1-2]。由于放化療技術的進步，因腫瘤導致截肢在骨科已比較少見，然而一旦腫瘤進展至需要截肢手術時，往往需要接受大截肢術，給患者造成巨大形象創傷[3-4]。無論是什么原因引起的截肢，都會給患者造成體形、外在形象和肢體活動等方面的巨大影響，使患者自尊感受到重創，引起強烈的恥辱感，即病恥感[5]。病恥感（stigma）是指因罹患某些影響自我形象的慢性疾病而產生的內心恥辱體驗，而截肢術常常引起患者強烈而持久的病恥感[5-6]。由于截肢術導致患者活動障礙，即使接受假肢干預，也容易引起社交困難，因此嚴重影響患者的生活質量和心理康復。目前國內對截肢術患者病恥感的研究還比較少，僅有少數學者探討了截肢術患者病恥感的現狀及其影響因素[5-6]。因此，針對截肢患者病恥感的護理干預方法還處于探索階段。近年來，敘事醫學護理模式被部分學者用于干預截肢術患者的病恥感，獲得了較好的干預效果[7-8]。為了探討敘事醫學護理模式對截肢術患者心理干預的效果，本文對2017年6月-2021年1月68例接受截肢術的患者進行護理干預，探討該護理模式對截肢術患者病恥感水平及心理危機水平的影響。現對本研究的初步結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年6月-2021年1月在福建醫科大學附屬第二醫院骨科就診的68例接受截肢術的患者被確定為研究對象，納入標準：（1）年齡18 ～60歲；（2）因創傷（骨折、車禍）、惡性腫瘤或糖尿病足等相關疾病而接受截肢術。排除標準：（1）既往或現存焦慮癥、抑郁癥等精神疾病；（2）嚴重認知功能障礙；（3）外傷性疾病導致顱腦、胸腔或其他器官嚴重創傷，需長期躺床的患者，包括意識障礙、植物人狀態。根據隨機數字表法分為對照組（33例）和觀察組（35例）。觀察組男20例，女15例；年齡26 ～60歲，平均（45.6±4.4）歲；導致截肢的基礎性疾病：外傷16例，糖尿病足13例，骨腫瘤6例；部位：上肢截肢5例，接受下肢截肢30例；接受小截肢15例，大截肢20例。對照組男21例，女12例，年齡27 ～60歲，平均（45.9±4.9）歲；導致截肢的基礎性疾病：外傷18例，糖尿病足12例，骨腫瘤3例；部位：上肢截肢6例，下肢截肢27例；小截肢14例，大截肢19例。兩組患者在性別、年齡、截肢原因、截肢范圍等方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準實施。所有患者自愿參與本研究，填寫問卷調查表前，均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組患者入院時給予骨科健康宣教、住院期間相關注意事項及相關截肢術前心理輔導。對于因車禍、外傷需要緊急手術的患者，于術后1 ～2 d給予心理康復指導。護理人員先向患者介紹截肢術情況，發放截肢術后康復健康宣傳手冊，告知患者病情、手術可能引起的各種生活不便，指導患者術后進行假肢康復訓練，鼓勵患者戰勝疾病。囑咐患者定期返院復診，如有不適，應隨時告知主診醫師。對照組僅住院期間給予護理干預，出院6個月隨訪，進行問卷調查。

觀察組在對照組的常規護理基礎上，給予敘事醫學護理干預措施。具體包括：（1）科室成立骨科截肢術敘事醫學護理小組。敘事護理小組由1名高年資主治醫師，2名具有截肢術健康宣教經驗的主管護師及1名心理咨詢師組成，所有小組成員均接受敘事醫療模式培訓，經培訓合格后開始敘事醫療。敘事小組組長由具有敘事療法經驗的高年資主管護師擔任，其他成員協助組長進行護理干預。由醫師負責解答患者提出的醫療問題，而其他成員接受護理干預和健康教育。（2）于出院前1天開始接受敘事護理，以后每個月接受1次護理干預，連續干預6次。對于無法返院接受護理干預的患者，通過電話隨訪，并給予健康宣教及敘事護理干預。（3）開展敘事護理時，首先有主管護師進行護理健康宣教，并給予截肢術后康復訓練建議，然后由主治醫師交代注意事項。在取得患者及其家屬理解與配合下，引導患者敞開心扉，表達患者治療過程中出現的各種心理問題，如焦慮、抑郁、恐懼等負面心理，充分了解患者的心理康復需求，盡量滿足患者的心理需求，必要時和患者家屬聯系，協助患者心理康復。在實施敘事護理的過程中，護理人員要耐心傾聽患者敘述疾病故事，及時給予適當的回應和處置建議。

1.3 觀察指標及評價標準

病恥感：采用Fife等編制社會影響量表（social impact scale，SIS）測量患者的病恥感，該量表經國內Pan等翻譯為中文版，目前被廣泛應用于各種慢性疾病所致的病恥感研究，具有較高的信度和效度，相應Cronbach’α 系數為0.85 ～0.90。量表包含4個維度、24個條目，每個條目分值為1 ～4分，因此量表總分24 ～96分。得分越高表示患者的病恥感越顯著[9-10]。所有患者于第一次護理干預時測量入組前SIS評分，并于最后一次護理干預后測量SIS評分。

焦慮抑郁狀態：采用Zigmond等[11]研制的醫院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）測量患者的焦慮抑郁狀態。HADS量表包含了焦慮分量表和抑郁分量表兩個亞量表，可以一次性測量患者的焦慮和抑郁狀態。每個亞量表都包含7個條目。每個亞量表條目分值為0 ～3分，總分為0 ～21分，分值越高焦慮或抑郁狀態越嚴重；該量表的 Cronbach’α 系數為 0.83 ～0.90[12]。HADS同樣測量2次，測量時間與SIS量表相同。

滿意度調查：所有入組患者于最后一次問卷調查結束時，進行護理滿意度評價，滿意度分為非常滿意、滿意和不滿意。總體滿意度=（滿意+非常滿意）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 25.0進行數據統計。計數資料采用卡方檢驗，以率（%）表示。計量資料采用獨立樣本t檢驗，以（±s）表示。采用Pearson相關分析法分析SIS評分與HADS評分的相關性。P＜0.05表示有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者病恥感比較

干預前，觀察組病恥感得分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組病恥感得分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者SIS得分比較[分，（±s）]

表1 兩組患者SIS得分比較[分，（±s）]

組別 干預前 干預后觀察組（n=3 5） 7 5.5±7.3 5 9.3±5.9對照組（n=3 3） 7 4.9±7.9 6 5.2±6.5 t值 0.3 2 6 3.9 2 3 P值 0.7 4 5 ＜0.0 0 1

2.2 兩組患者焦慮、抑郁狀態比較

干預前，觀察組焦慮、抑郁得分與對照組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。干預后觀察組焦慮、抑郁得分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者焦慮、抑郁狀態比較[分，（±s）]

表2 兩組患者焦慮、抑郁狀態比較[分，（±s）]

干預前 干預后 干預前 干預后組別 H A D S焦慮得分H A D S抑郁得分觀察組（n=3 5） 1 3.3±2.3 7.8±1.7 1 3.7±2.5 7.8±1.9對照組（n=3 3） 1 2.9±2.4 1 1.2±2.1 1 3.9±2.2 8.9±2.3 t值 0.7 0 2 7.3 5 8 0.3 4 9 2.1 5 5 P值 0.4 8 5 0.0 0 8 0.7 2 8 0.0 3 5

2.3 病恥感與焦慮、抑郁狀態的相關性分析

經Pearson相關分析，患者病恥感得分與HADS焦慮得分呈正相關關系（ρ=0.635，P＜0.001）；與HADS抑郁得分呈正相關關系（ρ=0.692，P＜0.001）。

2.4 兩組患者滿意度比較

觀察組總體護理滿意度為88.57%（31/35），對照組只有72.73%（24/33），差異有統計學意義（ χ2=7.151，P=0.028），見表 3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討論

截肢術是一種嚴重的破壞性手術，手術后不僅導致肢體破壞，活動功能受限，而且受局部水腫、手術創傷、殘端肌肉攣縮等因素影響，產生持續而強烈的疼痛感，因此，截肢術患者術后常常承受著軀體與心理上的雙重折磨，其中心理上的創傷表現為不同程度的緊張、恐懼、悲觀、絕望[1]。由于患者自我形象紊亂，極易出現自卑感，并進一步發展為社交孤立和社交障礙[8]。目前認為，截肢術引起的心理性創傷是多種因素引起的負性情感體驗，藥物治療干預效果差，且不少精神性藥物容易導致精神依賴性，因此，心理治療是降低患者負性心理體驗的有效方法[5]。

敘事醫學護理是近年來流行的一種新型護理模式，是心理干預護理學的一種特殊形式。與傳統以護理人員為主導的心理干預模式不同，這是一種在護理人員引導、協助下，以患者為主導，護患雙方共同配合完成的創新性心理干預方法。在敘事醫學護理實施時，患者可以通過講故事、記日記、聊天、傾訴等方式，將患者內心深處的情感體驗和疾病診治過程中遇到的各種困難和經歷表達出來，醫護人員則在耐心傾聽的基礎上，通過肯定患者的情緒體驗，在充分理解患者的基礎上，對患者進行心理輔導、安撫等。敘事醫學護理模式被認為是一種綜合護理方法，同時具有人文關懷護理、心理干預、連續性護理等優點。研究表明，敘事醫學護理模式，可以改善患者的情緒體驗，降低病恥感，減少心理危機感[7]。

目前敘事醫學護理在骨科領域中的應用較少。曾倩姣等[8]采用敘事護理，對截肢術患者進行干預，結果表明敘事護理可以有效改善患者的心理狀態。王和一[7]研究發現，敘事療法心理護理可以有效緩解截肢患者的負性情緒，并改善患者的心理狀態。在本研究中，同樣采用敘事醫學護理對35例截肢術患者進行護理干預，研究發現，干預前，觀察組和對照組SIS相似，但連續給予6個月的敘事護理干預后，觀察組SIS得分則明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；說明敘事醫學護理模式明顯降低了截肢術患者的病恥感。與曾倩姣等[8]的結果相似，敘事醫學護理模式同樣降低了截肢術患者的焦慮和抑郁程度，但與曾倩姣等[8]略有不同，本研究采用的是HADS量表。王和一[7]研究發現，12例截肢患者普遍存在自卑、焦慮、抑郁等負性情緒，而本研究則進一步探討了病恥感。在本研究中，采用Pearson相關分析來進一步探討患者病恥感得分SIS與HADS焦慮、HADS抑郁得分的相關性，結果發現SIS和焦慮、抑郁均呈正相關關系，差異有統計學意義（P＜0.001）。本研究表明，病恥感是一種與焦慮、抑郁高度相關的情感體驗，但不等同于焦慮和抑郁，應區別給予關注。

總之，敘事醫學護理模式可以改善截肢術患者的心理狀態，降低患者的病恥感，提高護理滿意度，值得推廣應用。