IMA、IL-38、DFR水平與急性肺栓塞患者危險分層和預后的相關性

黃玉芳， 龍 瀛， 歐國春， 羅 文， 王述紅， 邱 容

(遂寧市中心醫院呼吸與危重癥醫學科，四川省遂寧市 629000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism, APE)是臨床常見的一種心血管系統疾病，其發病率和死亡率均居于第3位[1]。調查顯示，每1 000例住院患者中就有1例是APE，其未經治療的死亡率高達30%左右[2]。缺血修飾白蛋白(ischemia modified albumin, IMA)是一種反應心肌缺血情況的敏感標志物，其對心肌缺血、腦梗死、急性冠狀動脈綜合征等疾病有較高的診斷和預后預測效能[3]。白細胞介素-38(interleukin-38, IL-38)是IL-1家族新成員，在機體免疫和炎癥反應調控中發揮著重要作用。D-二聚體/纖維蛋白原比值(D-dimer to fibrinogen ratio, DFR)可作為一種成栓活性指標用于深靜脈血栓、APE及缺血性腦卒中等疾病的診療中，其靈敏度較D-二聚體更高[4]。本研究旨在探討IMA、IL-38、DFR水平與急性肺栓塞患者危險分層和預后的相關性，評價其在預測APE患者不良預后中的價值，從而為臨床APE的診斷和治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年8月—2020年8月在本院接受治療的136例急性肺栓塞患者作為病例組，另選取60名健康體檢者作為對照組。病例組中男85例，女51例；年齡22～78歲，平均(58.06±6.14)歲。對照組中男39例，女21例；年齡23～75歲，平均年齡(58.35±5.42)歲。兩組年齡、性別等一般資料無統計學意義(P>0.05)。本研究經本院倫理委員會審核通過，患者均自愿參與本研究并簽署知情同意書。

病例組診斷標準為2010年中華醫學會呼吸病學分會制定的《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》[5]，均經肺動脈造影、核素肺通氣/灌注顯像、CT肺血管造影等確診，入院后給與華法林、低分子肝素或利伐沙班藥物治療。排除合并急性心肌梗死、左心功能不全、冠心病、慢性肺源性心臟病、嚴重慢性阻塞性肺疾病、慢性腎功能不全、慢性心力衰竭、腫瘤、血液性疾病、免疫性疾病等患者；既往有肺栓塞病史者；合并急慢性感染疾病患者；孕婦和哺乳期婦女。

1.2 臨床資料收集

收集入選研究對象的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙、飲酒、合并癥、動脈血氣分析、心電圖(electrocardiogram, EGG)、心臟彩超、肺動脈CT造影、血常規、血脂水平、血漿肌鈣蛋白Ⅰ(cardiactroponinI, cTnⅠ)、血漿B型腦鈉肽(B-Type brain natriuretic peptide,BNP)等。

1.3 IMA、IL-38、DFR水平檢測

采集對照組體檢時和病例組患者入院時的空腹靜脈血液標本5 mL，待其凝固后置于離心機中以3 500 r/min離心10 min，取上層血清置于-80 ℃冰箱中保存待測。應用白蛋白-鈷結合試驗法檢測IMA水平，試劑盒購自長沙頤康科技開發有限公司，采用免疫比濁法測定D-二聚體水平，凝固法測定纖維蛋白原水平，試劑盒均購自上海太陽生物技術有限公司，根據檢測結果計算DFR；采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附試驗(enayme liked immunosorbent assay,ELISA)法檢測IL-38水平，試劑盒購自上海酶聯生物科技有限公司，上述指標檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 危險分層

根據2014年歐洲心臟病學會制定的《急性肺栓塞診斷及管理指南》[6]，依據患者是否存在低血壓、休克、肺栓塞嚴重程度指數(pulmonary embolism severity index,PESI)Ⅲ～Ⅳ級或簡化肺栓塞嚴重指數(sPESI)>1、右心室功能不全征象和右心室功能不全風險標志物對患者疾病危險程度進行分層。136例患者根據上述標準分為低危組(n=72)、中危組(n=35)和高危組(n=29)。

1.5 隨訪

病例組所有患者隨訪至出院后6個月，根據臨床轉歸分為存活組(n=113)和死亡組(n=23)。

1.6 統計學方法

采用SPSS 23.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用單因素方差分析和t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；應用Spearman秩相關進行相關性分析；采用ROC曲線下面積分析評價各指標的預后預測效能，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 各組基本資料比較

對照組、病例組不同危險分層及不同預后患者的年齡、性別、吸煙、飲酒等指標比較均無統計學意義，病例組不同危險分層和預后患者的高血壓、糖尿病、腦血管疾病等合并癥發生率比較差異均無統計學意義(P>0.05;表1)。

表1 各組基本資料的比較

2.2 對照組及病例組不同危險分層患者IMA、IL-38和DFR水平比較

病例組血清IMA、DFR水平均高于對照組，IL-38水平低于對照組(P<0.05)，且隨著危險分層的增加，血清IMA和DFR水平升高，IL-38水平降低(P<0.05)。死亡組患者血清IMA和DFR水平均高于存活組，IL-38低于存活組(P<0.05；表2)。

表2 各組IMA、IL-38和DFR水平的比較

2.3 IMA、IL-38和DFR水平與危險分層的相關性

IMA和DFR水平與APE患者危險程度分層呈正相關(r=0.552，r=0.601，P<0.05)，IL-38與其呈負相關(r=-0.439，P<0.05)。

2.4 IMA、IL-38和DFR水平預測APE患者預后的效能

ROC曲線分析顯示，IMA、IL-38、DFR預測APE患者死亡的AUC、靈敏度和特異度分別見表3。

表3 IMA、IL-38、DFR水平預測APE患者預后的效能ROC曲線分析

3 討 論

近年來中國肺栓塞的患病人數顯著增加，已經成為多發且常見的心血管疾病之一，其死亡率較高。APE患者病情嚴重程度不一，因此治療方式和預后也不同，絕大多數患者收縮壓和右心功能無異常，僅需給予抗凝藥物治療即可，而對于部分病情進展快速，合并右心功能不全、低血壓休克者，需給予靜脈升壓藥、氣管插管、溶栓治療及心肺復蘇等處理。

IMA在急性心肌缺血早期診斷中的價值已經得到較多研究證實，是美國FDA批準的第1個心肌缺血診斷的生化標志物。本研究進一步發現，APE患者的血清IMA水平明顯升高，而且與患者危險分層呈明顯正相關，與患者不良預后也有關，提示IMA可能可用于APE危險分層和預后評價。

研究證實，D-二聚體與肺栓塞的發生發展及患者病情嚴重程度密切相關[7]。有研究指出，通過檢測血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平，計算二者的比值可進行血栓診斷，并提高診斷的特異性[8]。而本研究顯示，APE患者與對照組之間DFR比較差異存在顯著性，且其與患者危險分層和預后有關。肺栓塞后病理可見肺動脈血栓栓塞，炎癥反應明顯。炎癥反應廣泛地參與右心功能不全、低氧血癥和肺栓塞后肺組織損傷等病理過程，是肺栓塞發生發展的重要機制之一[9]。血清IL-38水平降低與機體易栓狀態有關，其能預測慢性阻塞性肺疾病患者合并肺栓塞的發生[10]。本研究顯示，APE患者的IL-38水平與病情危險程度呈負相關，且與患者死亡有關，提示血清IL-38水平降低也許是APE疾病惡化的一個標志，但有關其具體機制目前尚不清楚。

本研究結果顯示，IMA、IL-38、DFR預測APE患者死亡的AUC分別為0.879，0.744和0.858，以64.2 IU/mL作為IMA診斷預后不良的最佳臨界值時，靈敏度和特異度分別為0.882和0.848；以51.6 mg/L作為IL-38診斷的最佳臨界值時，靈敏度和特異度分別為0.713和0.691；以3.0×10-4作為DFR診斷的最佳臨界值時，靈敏度和特異度分別為0.846和0.865。提示IMA、DFR和IL-38均可作為APE患者預后預測的指標應用于臨床，相比較而言IMA和DFR的預測價值要高于IL-38。

綜上所述，IMA、IL-38、DFR能較好地評估APE患者病情危險程度，同時也能用于患者不良預后的預測，具有較高的臨床價值。