鋼板聯合腓骨髓內支撐治療老年患者PHF的療效分析

陳緒彪， 林曉旭， 張清旭， 邱雪立， 吳曉濱

(汕頭市中心醫院骨外二科，廣東省汕頭市 515073)

肱骨近端骨折(proximal humerus fractures，PHF)是臨床常見的骨質疏松性骨折，以老年患者居多，隨著老齡化的日益嚴峻，PHF發病率也呈現逐年上漲趨勢[1]。雖然多數患者通過保守治療取得較好的療效，但對于具有移位、不穩定的肱骨近端骨折風險的患者仍需手術治療[2]。PHF手術治療方式主要包括鋼板固定術、關節置換術等，其中鋼板內固定技術臨床應用較為廣泛，但并發癥風險高[3]。研究發現，異體腓骨髓內支撐可一定程度增強鋼板固定系統的穩定性，不僅降低并發癥風險，還會避免自體取骨造成的醫源性損傷[4]，但異體腓骨髓內支撐及鋼板固定術在PHF治療中的療效尚不確切[5]。本文采用鋼板聯合腓骨髓內支撐治療PHF患者，療效滿意。報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年5月—2020年11月本科室92例肱骨近端骨折老年患者的臨床資料，其中鋼板固定組52例采用單純鋼板固定術治療，聯合支撐組40例采用鋼板聯合腓骨髓內支撐治療。兩組患者性別、年齡、受傷至就醫時間、骨折原因及吸煙史等資料比較，差異無統計學意義(P>0.05；表1)，具有可比性。同種異體腓骨來源于遺體捐獻者，且本研究經本院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料的比較

1.2 病例選擇標準

納入標準：①通過臨床表現、X線檢查確診，均為肱骨近端骨折，Neer分型IV型[6]；②骨塊移位超過1 cm；③臨床資料完整；④年齡>60歲；⑤患者知情同意。排除標準：①既往存在肩關節外傷、慢性關節炎及骨不連史；②既往有肩部手術史；③臨床資料殘缺；④病理性骨折及開放性骨折；⑤伴嚴重血管或神經損傷；⑥精神障礙，不能配合術后康復。

1.3 治療方法

鋼板固定組行單純鎖定鋼板內固定術。取沙灘椅位，予以臂叢麻醉或全身麻醉，經三角肌—胸大肌入路，將皮膚及皮下組織切開，暴露骨折斷端，注意保護軟組織、頭靜脈及肱二頭肌長頭腱。采用克氏針復位，在骨折位置放置PHILOS(肱骨近端解剖)鋼板，術中透視確保螺釘尖端距肱骨頭軟骨下骨約5 mm，在肱骨頭下內側區位置放置2枚螺釘做內側支撐，縫合肩袖并固定于鋼板上，再次明確鋼板螺釘位置是否合適，然后沖洗傷口，止血并閉合傷口，放置引流管，于術后24 h后將引流管拔除。

聯合支撐組行鋼板聯合腓骨髓內支撐術。取凍干同種異體腓骨，用碘伏浸泡15 min，生理鹽水沖洗干凈備用，患者沙灘椅位，采用與鋼板固定組相同入路。骨折斷端充分暴露，上臂遠端內收，將腓骨置入肱骨髓腔，靠內放置，下方卡緊髓腔，若髓腔太大，可經肱骨置入克氏針固定腓骨。牽引上肢，初步判斷腓骨近端至肱骨頭的位置，做好標記，確定腓骨長度，采用擺鋸修剪腓骨，使之與肱骨頭更加匹配。隨后將置入腓骨的肱骨干撬入至肱骨頭內部，在透視情況下對腓骨干修整，確定頸干角和肱骨頭高度，并復位結節，用克氏針臨時固定，透視確認骨折復位滿意后，置入肱骨近端解剖鋼板，鋼板上部分螺釘穿過腓骨干固定。將肩袖縫合固定在鋼板上，沖洗傷口，止血并閉合傷口，放置引流管，于術后24 h后將引流管拔除。

1.4 觀察兩組手術情況及術后肩關節活動度

觀察兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后骨折愈合時間。骨折愈合標準[7]：骨折斷端穩定，在患處未發生畸形愈合，未出現壓痛及骨折線模型情況，并形成骨痂。術后肩關節活動度通過測角儀(河南翔宇醫療設備股份有限公司)測量伸、屈、內旋、外旋和外展肩關節活動范圍。

1.5 Neer評分評估患者肩關節情況

采用Neer評分[8]評估患者術后第3個月、術后第12個月的肩關節情況，包括肩關節疼痛(35分)、肩關節功能(30分)、肩關節活動范圍(25分)及解剖位置(10分)，總分100分，分數越高，表明患者肩關節情況越好。

1.6 美國肩肘外科評分評估肩關節功能

采用美國肩肘外科評分(american shoulder and elbow surgeon’s score，ASES)[9]對患者肩關節功能評估，包括穩定、疼痛及功能3個項目，總分14分，分數越高，表明患者肩關節功能越好。采用Constsant-Murley評分(constsant-murley score，CMS)[10]評估患者肩關節功能恢復情況，包括日常生活能力、疼痛及主動活動范圍3個項目，總分100分，分數越高表明患者肩關節功能恢復情況越好。

1.7 肩關節活動范圍評分評估患者肩關節活動度

采用肩關節活動范圍評分(range of motion of shoulder joint score,ROM)[11]評估患者肩關節活動度情況，包括前驅、外展、外旋及內旋活動情況，總分40分，分數越高，表明患者肩關節活動度越好。

1.8 視覺模擬評分評估患者肩關節疼痛

采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[12]評估患者肩關節疼痛情況，0分無痛，1～3分表明疼痛較輕，4～6分表明疼痛影響睡眠，但可忍受，7～10分表明疼痛劇烈，難以忍受。

1.9 并發癥觀察

統計患者術后螺釘切出、肱骨頭壞死等情況。

1.10 統計學分析

2 結 果

2.1 兩組術中情況及術后肩關節活動度的比較

聯合支撐組手術時間、住院時間及術后愈合時間長于鋼板固定組，術后肩關節活動度均大于鋼板固定組(P<0.05；表2)。兩組骨折復位良好(圖1)。

表2 兩組手術情況的比較

圖1 左肱骨近端骨折女性病例影像學照片

2.2 兩組術后各評分的比較

與術后第3個月比較，兩組術后第12個月Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分均增加，VAS評分降低(P<0.05)；且聯合支撐組第12個月Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分高于鋼板固定組，VAS評分低于鋼板固定組(P<0.05；表3)。

表3 兩組術后各評分的比較 單位：分

2.3 兩組術后并發癥的比較

兩組無感染及肱骨頭壞死病例。聯合支撐組術后內翻所致肩峰撞擊1例(2.50%)，鋼板固定組內翻所致肩峰撞擊8例(15.38%)，聯合支撐組并發癥發生率低于鋼板固定組，差異有統計學意義(χ2=4.253，P=0.039)。

3 討 論

目前，PHF傳統治療方法有石膏懸吊固定及肩外支架固定，但固定效果并不理想，易出現松動，延長愈合時間?，F階段鎖定鋼板內固定術在臨床應用中較為廣泛，具有較好的生物力學穩定性[13]，然而相關文獻[14]顯示該手術造成的并發癥風險較高。研究表明，PHF患者采用異體腓骨髓內支撐治療，可有效增強內固定系統的穩固性及降低并發癥的發生[15]。

本文聯合支撐組術后手術時間及住院時間、愈合時間長于鋼板固定組，術后肩關節活動度均大于鋼板固定組；與術后第3個月相比，兩組術后第12個月Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分均增加，VAS評分降低，且聯合支撐組Neer評分、ASES評分、CMS評分、ROM評分大于鋼板固定組，VAS評分低于鋼板固定組。提示鋼板聯合腓骨髓內支撐治療PHF，雖然患者骨折愈合時間較長，但患者術后早期康復速度快，肩關節功能改善明顯，術后疼痛較單純鋼板固定組減輕。這一結果與常祖豪等[16]報道一致。與單純鋼板固定術比較，單純鋼板固定系統主要基于鎖定的螺釘對骨質的把持力與鋼板螺釘間構成的成角穩定關系，而鋼板聯合腓骨髓內支撐可形成“髓內支撐+髓外固定”的雙穩結構，擴大了支撐區域，其起到了更好的支撐效果，避免了肱骨頭出現蹺蹺板問題，且螺釘經過腓骨干，大大提高螺釘把持力，降低螺釘切出發生幾率。鋼板聯合腓骨髓內支撐可較好地填充肱骨頭內空隙，避免在單純鋼板固定后出現肱骨頭向內翻轉。

研究表明，老年PHF患者肱骨近端骨皮質較薄、髓腔變大，且髓腔骨小梁稀疏，骨折后易出現骨質壓縮及丟失，而鋼板固定術中螺釘對低質量的骨質的把持力較弱，術后易出現肱骨頭壞死及螺釘切出等并發癥[17]。本文聯合支撐組并發癥發生率(2.50%)低于鋼板固定組(15.38%)，差異有統計學意義。提示鋼板聯合腓骨髓內支撐治療PHF，可有效降低患者的并發癥風險。

綜上所述，鋼板聯合腓骨髓內支撐治療PHF患者，手術固定牢固，可早期進行康復活動，肩關節功能改善效果好，活動范圍大，術后疼痛較單純鋼板固定組減輕，術后并發癥風險低。