丙泊酚與右美托咪定分別聯合舒芬太尼在重癥機械通氣患者程序化鎮靜中的臨床效果＊

龐榮鋒 譚燕蘋 黎智賓

機械通氣是危重癥患者重要的呼吸支持治療方法，但機械通氣具有入侵性、非生理性等特點，易出現人機相互排斥，引起嚴重身心應激反應，增加耗氧量[1-2]。恰當的鎮靜、鎮痛治療可保持患者處于舒適狀態，并可減輕應激反應，提升患者耐受性，減少焦慮與躁動發生，有助于縮短機械通氣時間、住院天數，改善患者預后[3-4]。但鎮靜鎮痛過度會引起循環波動，導致胃腸功能出現異常，延遲脫機，甚至增加住院病死率。程序化鎮靜是以鎮靜為計劃和目標，以鎮痛為基礎，按照鎮靜深度對鎮靜劑用量調節，是平衡鎮靜不足與鎮靜過度之間的理想策略[5]。丙泊酚或右美托咪定聯合舒芬太尼是兩種鎮靜鎮痛方案。本研究分析丙泊酚與右美托咪定分別聯合舒芬太尼在重癥機械通氣患者程序化鎮靜中應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年12月-2020年12月佛山市高明區人民醫院ICU科行機械通氣的患者80例，納入標準：（1）年齡 18～70 歲；（2）接受機械通氣；（3）急性生理與慢性健康狀況評分Ⅱ（APACHEⅡ）評分15～30分。排除標準：（1）既往有心臟疾病；（2）肝腎功能不全；（3）孕婦；（4）意識障礙；（5）長期使用抗精神病類藥物或鎮靜、鎮痛性藥物；（6）過敏體質。按隨機數字表法分為A組和B組，每組40例。A組，女17例，男23例；年齡20～69歲，平均（52.36±3.14）歲；美國麻醉師協會（ASA）分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級16例。B組，女15例，男25例；年齡18～70歲，平均（52.47±3.08）歲；ASA分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級14例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫學倫理委員會審核批準，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均行程序化鎮靜，即鎮痛-鎮靜-評估-每日中斷鎮靜，均行靜脈持續泵入舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171）0.1～0.3 μg/（kg·h）鎮痛治療，以重癥監護疼痛觀察工具（COPT）評分0～3分為鎮痛目標，每1小時評估1次，當其分值＞4分時增加舒芬太尼用量。達到鎮痛目標后行鎮靜治療，A組泵注丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H19990281），負荷劑量 1.5 mg/kg，維持劑量為 0.5～3.0 mg/（kg·h）。B組泵注右美托咪定（海南中玉藥業有限公司，國藥準字H20213093），負荷劑量1 μg/kg，維持劑量為 0.2～0.7 μg/（kg·h）。經鎮靜躁動評分（RASS）、腦電雙頻指數（BIS）評估鎮靜，鎮靜目標為RASS評分為0～3分，BIS值為60～80，鎮靜評分每1小時評估1次，若RASS＜-2分且BIS數值＜60則停用或下調鎮靜藥物用量，若RASS＞0分且BIS數值＞80則上調鎮靜藥物用量。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組治療時間，包括機械通氣時間、ICU停留時間。撤機指征：患者生命體征平穩、神志清晰、咳嗽有力、有自主呼吸、感染獲得控制、PaCO2保持在代償期水平、PaO2＞60 mmHg。（2）分別采集兩組用藥前（T0）、用藥后 12 h（T1）、用藥后 24 h（T2）、用藥后 36 h（T3）空腹肘正中靜脈血5 ml，離心取上清液，使用酶聯免疫雙抗夾心法測定腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）等炎癥反應指標；氧化應激指標β-內啡肽（β-EP）用放射免疫分析法測定；用酶聯免疫吸附試驗法測定超氧歧化酶（SOD）。（3）比較兩組不良反應（低血壓、心動過緩、低血糖、譫妄等）發生率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組治療時間對比

B組機械通氣時間、ICU停留時間均短于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療時間對比[d，（±s）]

表1 兩組治療時間對比[d，（±s）]

組別 機械通氣時間 ICU停留時間A 組（n=40） 9.32±2.79 13.21±3.48 B組（n=40） 5.13±2.56 9.14±2.52 t值 6.999 5.991 P值 0.000 0.000

2.2 兩組炎癥反應指標對比

兩組T0時炎癥反應指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），B 組 T1、T2、T3時 TNF-α、IL-6 水平均低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組炎癥反應指標對比[ng/ml，（±s）]

表2 兩組炎癥反應指標對比[ng/ml，（±s）]

*與本組T0時比較，P＜0.05。

組別 TNF-α IL-6 T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A組（n=40） 0.96±0.32 2.33±0.56* 1.67±0.51* 1.23±0.45* 65.75±9.48 98.89±13.05* 83.64±10.48* 72.96±8.89*B 組（n=40） 0.98±0.29 1.36±0.41* 1.13±0.40 1.03±0.30 66.32±9.24 72.42±10.08* 69.80±9.78 67.21±8.72 t值 0.293 8.839 5.269 2.339 0.272 10.153 6.106 2.920 P值 0.770 0.000 0.000 0.022 0.786 0.000 0.000 0.005

2.3 兩組氧化應激指標對比

兩組T0時氧化應激指標對比，差異無統計學意義（P＞0.05），B組 T1、T2、T3時 β-EP均 低 于 A組，SOD均高于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組氧化應激指標對比（±s）

表3 兩組氧化應激指標對比（±s）

*與本組T0時比較，P＜0.05。

T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3 A 組（n=40） 110.21±11.56 163.52±12.18* 158.02±12.76* 135.92±13.48* 42.85±7.67 31.06±8.42* 33.72±5.67* 36.10±5.21*B 組（n=40） 111.65±12.01 129.10±11.68* 123.01±12.64* 116.53±11.26 42.79±7.70 35.56±8.10* 38.15±5.42* 40.32±6.15 t值 0.546 12.900 12.328 6.982 0.035 2.436 3.572 3.311 P值 0.586 0.000 0.000 0.000 0.972 0.017 0.000 0.001組別 β-EP（pg/ml）SOD（U/ml）

2.4 兩組不良反應對比

B組不良反應發生率低于A組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 4。

表4 兩組不良反應對比[例（%）]

3 討論

機械通氣是ICU治療重癥患者的常用手段之一，但氣管導管會刺激患者氣道和口腔部，加上基礎疾病、頻繁侵入性吸痰等因素影響，增加患者心理與生理上的不適感，易發生人機對抗，影響機械通氣效果，不利于患者預后[6-7]。鎮痛鎮靜是ICU治療的重要組成部分，可對患者意識狀態、交感神經張力調節，并可使機體應激反應減輕，降低氧耗及器官代謝負荷，有助于患者恢復[8-9]。程序化鎮靜以鎮痛為基礎，經計劃的鎮靜、評估和中斷鎮靜等，有效避免鎮靜過度和鎮靜不足情況發生[10]。舒芬太尼聯合丙泊酚是重癥機械通氣鎮靜鎮痛中常用藥物，舒芬太尼屬于短效阿片類藥物，起效快，可防止出現人機對抗，安全性較高；丙泊酚屬于短效鎮靜催眠藥，具有半衰期短、起效速度快、藥物代謝快、容易控制、蘇醒較快等特點，但會抑制循環、呼吸，可引起血壓下降等不良反應[11-12]。

β-EP屬于內源性阿片肽，參與機體系統功能的調節，其水平高低與應激反應的生理病理過程關系密切；SOD是體內清除自由基的首要物質，可促使體內有毒超氧自由基向弱毒性的過氧化氫轉化，再經過氧化物酶（POD）和過氧化氫酶（CAT）作用分解成水，發揮抗氧化作用。本研究中，B組T1、T2、T3時TNF-α、IL-6、β-EP均低于B組，SOD均高于A組（P＜0.05），提示使用右美托咪定可減輕患者氧化應激反應。右美托咪定可使交感神經活性降低，阻礙下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸活化，并可減少傳入神經纖維末端在脊髓內產生或釋放P物質、谷氨酸等，阻斷外周傷害性刺激傳入，抑制應激反應[13-14]。右美托咪定可促進膽堿能抗炎通路活化，使交感神經張力降低，發揮抗炎作用。本研究中，B組機械通氣時間、ICU停留時間均短于A組，不良反應發生率低于A組（P＜0.05），提示使用右美托咪定可減少不良反應發生，縮短治療時間。右美托咪定抑制P物質的釋放、傷害感受神經元、調節疼痛的神經傳遞參與控制疼痛，還可激動突觸前膜α2受體，對去甲腎上腺素釋放形成抑制，阻礙疼痛信號傳導，提高患者耐痛閾和痛閾，具有良好的鎮痛、鎮靜作用，可提升患者治療依從性，防止出現人機對抗，還能減輕創傷后過度應激反應，阻礙炎性遞質釋放，有助于病情恢復，縮短治療時間。右美托咪定的分布半衰期約為6 min，清除半衰期約2 h，停藥后可快速被消除，藥物在體內無蓄積，且可減少舒芬太尼的使用，可降低譫妄等不良反應發生風險[15]。

綜上所述，右美托咪定聯合舒芬太尼應用于重癥機械通氣患者程序化鎮靜中效果確切，可有效減輕患者氧化應激、炎癥反應，減少不良反應發生，縮短治療時間。