多種方式聯合治療Gustilo ⅢC型開放性骨折并軟組織損傷效果

胡曙榮 黃俊文 潘月帆 黃安勁 謝健雄

開放性骨折是臨床常見于骨外傷科的一種疾病，好發于四肢，多由高能量創傷引起，可見于墜落傷、交通傷、撞傷等。臨床上，開放性骨折多伴有嚴重皮膚軟組織、肌肉損傷、缺損及神經、血管損傷，稱為Gustilo ⅢC型開放性骨折并軟組織損傷，常表現為患處組織壞死缺如、局部血液循環不佳，加大治療難度[1]。據研究，骨折常規治療方案為骨折內固定術，具有良好的手術效果，但對于GustiloⅢC型開放性骨折并軟組織損傷患者，常規內固定術后患者多有創面愈合不良、骨組織及關節外露、皮膚破損、竇道形成、內固定外露等不良預后，嚴重影響患者康復效果，降低患者預后及生活質量[2]。因此，在常規治療基礎上，還應對Gustilo ⅢC型開放性骨折并軟組織損傷患者加以積極有效治療手段干預，以促進患者創面早期閉合、軟組織創傷修復。有研究指出，負壓封閉引流技術應用于復雜開放性骨折、復雜創面均有較好效果，且目前技術已經較為成熟[3-4]。也有研究指出，組織瓣移植分期能夠改善軟組織缺損、血管神經缺損，在嚴重開放性創傷中應用較好[5]。為進一步提高Gustilo ⅢC型開放性骨折并軟組織損傷療效，本研究學者將負壓封閉引流技術結合內固定及組織瓣移植分期聯合治療用于患者，探究其效果，旨在為臨床提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自江門市第二人民醫院2019年6月-2020年8月收治的Gustilo ⅢC型開放性骨折并軟組織損傷患者58例，納入標準：符合本院關于Gustilo ⅢC型開放性骨折的診斷標準，且經影像學證實；均伴有不同程度的軟組織損傷、神經血管損傷；血管損傷、熱缺血時間不超過8 h。排除標準：合并患肢腫瘤；伴有其他致死性合并傷并顯著影響預后；對本研究使用器械存在過敏；合并心、肝、脾、腎等基礎器官嚴重疾病；臨床依從性差。采用隨機數字法將其分為對照組和觀察組，每組29例。對照組男19例，女10例；年齡26～62歲，平均（39.75±15.34）歲；病程 1～9 h，平均（4.22±0.84）h；損傷方式：交通傷12例，砸傷9例，絞傷8例。觀察組男18例，女11例；年齡27～63 歲，平均（38.80±15.41）歲；病程 1～8 h，平均（4.20±0.80）h；損傷方式：交通傷11例，墜落傷9例，摔傷9例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔栽竻⑴c并簽署知情同意書；本研究經院內倫理委員會審核批準。

1.2 方法

對照組予以常規創面處理聯合內固定術治療，即在患者生命體征平穩情況下，據其病情選取臂叢麻醉或硬膜外麻醉，徹底清理創面，去除失去活性、污染嚴重組織、骨片，盡可能保留未游離大塊骨片及周圍軟組織，保證血運，神經血管損傷需予以一期修復處理，再將骨折部位切開復位，之后通過鋼板、螺釘等固定，最后對缺損軟組織予以有效修復及縫合皮瓣。觀察組采用負壓封閉引流技術結合內固定及組織瓣移植分期聯合治療，具體如下：術前清創和內固定術如對照組，在此基礎上，根據創面情況預制作負壓封閉引流技術敷料并覆蓋于創面，負壓封閉引流技術材料邊緣、周圍正常皮膚需予以縫合固定處理，然后采用負壓封閉引流技術及引流管覆蓋半透性粘貼薄膜密封，引流管與中心負壓裝置相連，術后常規予以營養支持、抗感染等對癥處理，引流后5～7 d將裝置拆除，并進行組織瓣移植，術后定期清理創面、更換敷料。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組的療效。根據本院自制的臨床療效評價標準分為，顯效：骨折愈合良好，創面愈合良好，皮瓣成活，皮瓣周圍無滲出，局部無紅、腫、熱、痛，血管神經損傷修復良好，竇道閉合；有效：骨折愈合較好，創面愈合較好，血管神經損傷修復較好，皮瓣成活，皮瓣周圍有輕微滲出，局部有疼痛，但無紅、腫、熱；無效：骨折、創面愈合差，血管神經損傷修復差，移植皮瓣部分發黑壞死，皮瓣周圍有明顯滲出，伴紅腫、壓痛、發熱，竇道未閉合[6]。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。（2）比較兩組的手術效果：包括手術時間、住院時間、人均清創次數、創面愈合時間。（3）比較兩組的并發癥發生率：包括創面感染壞死、骨不連、氣性壞疽、創面活動性出血等并發癥。

1.4 統計學處理

數據均由SPSS 21.0專業統計學軟件分析處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。而計數資料結果以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組的療效比較

觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組的療效比較[例（%）]

2.2 兩組的手術效果比較

觀察組的手術時間、住院時間均短于對照組，人均清創次數少于對照組，創面愈合時間早于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組的手術效果比較（±s）

表2 兩組的手術效果比較（±s）

組別 手術時間（min） 住院時間（d） 人均清創次數（次） 創面愈合時間（d）對照組（n=29） 137.56±12.34 28.34±3.35 4.56±2.02 28.53±3.36觀察組（n=29） 123.34±11.26 23.46±3.01 2.57±1.05 21.53±3.14 t值 4.584 5.835 4.707 8.197 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組的并發癥發生率比較

觀察組的創面感染壞死、骨不連、氣性壞疽、創面活動性出血等并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組的并發癥發生率比較[例（%）]

3 討論

近年來，隨著我國的經濟高速發展和生活水平的提高，使用交通工具的數量增加，但國民的安全意識較弱，導致臨床上開放性骨折發病率越來越多見。據研究，開放性骨折多由高能量損傷引起，極易伴發嚴重軟組織損傷及血管神經損傷，治療難度大大增加，引起臨床關注，臨床稱其為Gustilo ⅢC型開放性骨折伴軟組織損傷[7]。以往，常規清創及內固定術為開放性骨折常見治療方法，能直接連接骨折斷端，利于骨折愈合，但對于Gustilo ⅢC型開放性骨折，常規內固定術后極易引發感染，且軟組織缺損、血管神經損傷較難恢復，不利于患者恢復，甚至出現骨不連、氣性壞疽等并發癥[8]。因此，臨床有必要改善Gustilo ⅢC型開放性骨折伴軟組織損傷患者治療方法，提高其預后質量。

有學者提出，負壓封閉引流技術能有效修復復雜開放性骨折、復雜創面，提高患者預后[9]。也有研究指出，組織瓣移植應用于軟組織缺損患者可改善軟組織缺損、血管神經缺損，利于創面愈合[10]。為進一步提高Gustilo ⅢC型開放性骨折伴軟組織損傷患者的療效，本研究在常規應用骨折內固定術的基礎上，將上述兩種治療方法聯合，共同應用于患者。負壓封閉引流技術是一種較為新型的技術，通過在創面下方連接負壓瓶、設置相應負壓，及時引流創面滲出液，預防感染效果佳。組織瓣移植是一種術后修復創面技術，為治療最后一步，即在創面上移植組織瓣，填充組織缺損，利于組織、血管、神經損傷恢復。本研究結果顯示，觀察組的治療總有效率明顯高于對照組，手術時間、住院時間均短于對照組，人均清創次數少于對照組，創面愈合時間明顯早于對照組（P＜0.05），說明負壓封閉引流技術結合內固定及組織瓣移植分期聯合治療能明顯提高Gustilo ⅢC型開放性骨折伴軟組織損傷的療效，加快骨折、創面愈合，利于軟組織缺損修復，減少術后清創次數。究其原因：首先，內固定術能在直視下用手對齊骨折兩端，操作方便精準，為骨折良好對位、對線愈合奠定基礎。其次，負壓引流技術能夠利用持續負壓對創面滲出液、壞死組織進行及時、持續清除，以免滲液在創面積聚，誘發感染壞死并擴散，不利于創面、骨折愈合；同時，負壓引流技術還可利用負壓降低毛細血管后負荷、加快局部血液循環、增加局部血量，利于局部肉芽組織生長，提高其抗感染能力，利于愈合。最后，組織瓣移植將自體或體外組織瓣移植在創面，以防創面缺損過大難以愈合。本研究結果還顯示，觀察組的創面感染壞死、骨不連、氣性壞疽、創面活動性出血等并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），說明負壓封閉引流技術結合內固定及組織瓣移植分期聯合治療能提升患者安全性，降低患者感染等可能性，得益于負壓引流技術及時引流滲出液，以免滲液堆積滋生細菌，誘發感染，也得益于負壓引流技術創造了封閉的創面環境，提高創面抵抗力，以免細菌入侵。本研究不足之處在于樣本量較小，可擴大樣本進一步研究。

綜上所述，負壓封閉引流技術結合內固定及組織瓣移植分期聯合治療Gustilo ⅢC型開放性骨折并軟組織損傷效果顯著，優于常規創面處理聯合內固定術治療，值得在臨床推廣。