PVP術后鄰近椎體骨折發生的影響因素及其與骨水泥滲漏類型的關系

蔣人杰

隨著人口不斷老齡化，骨質疏松性椎體壓縮性 骨 折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）發病率呈顯著上升趨勢，據統計，全球50歲以上人群OVCF發病率為11%～50%，且好發于女性，嚴重影響了患者的生活質量和身心健康[1]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種微創技術，具有操作簡便，瞬時固定，即刻止痛和恢復快等優勢，已經成為OVCF的有效治療手段之一[2]。但PVP術后發生的鄰近椎體骨折（adjacent vertebral fractures，AVF）已經成為臨床關注的重點[3]。骨水泥滲漏是PVP術的常見并發癥，根據相關文獻[2]的研究結果，PVP骨水泥滲漏主要發生在椎旁軟組織、椎間盤、血管內及椎管內。有研究顯示骨水泥滲漏是AVF發生的影響因素[4]。但關于不同類型骨水泥滲漏患者中AVF發生情況的研究報道并不多見。為了進一步豐富臨床證據，本研究探討OVCF患者PVP術后骨水泥滲漏類型對AVF的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年8月柳州市人民醫院行PVP術后發生骨水泥滲漏的80例OVCF患者的臨床資料。納入標準：OVCF的診斷符合文獻[5]《骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療指南》，經影像學確診為胸椎或/及腰椎OVCF；具備PVP手術指征，且均已行PVP術；臨床資料及影像學資料完整；術后至少隨訪2年，隨訪資料完整。排除標準：繼發性骨質疏松導致的OVCF；伴有骨代謝性疾病、脊柱感染性疾病、伴有惡性腫瘤等；既往脊柱手術史；精神異?；蛞庾R障礙。其中男28例，女52例；年齡50～85歲，平均（69.39±5.16）歲；骨折部位：胸椎（T4～10）骨折22例，胸腰段（T11～L2）骨折38例，腰椎（L3～5）骨折20例。本研究經過本院醫學倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 PVP 按照文獻[6]中華醫學會放射學分會介入學組2014年《經皮椎體成形術操作技術專家共識》內的方法進行操作，選用PVP椎體成形工具包（山東冠龍醫療用品有限公司，201型）和骨水泥（Heraeus Medical GmbH，OSTEOPAL?V）。收集所有患者的體重指數（body mass index，BMI）和骨水泥注入量。

1.2.2 骨水泥滲漏分型 PVP術后3 d內行X線檢查，并按照文獻[7]根據解剖位置方法對骨水泥滲漏進行分型：椎間盤內滲漏型；椎體周圍滲漏型、椎管內硬膜外滲漏型、椎旁軟組織內滲漏型、椎間孔內滲漏型，見圖1。其中，椎間盤內滲漏型又可分為間隙內-盤外型和盤內型。

圖1 骨水泥滲漏解剖位置分型

1.2.3 隨訪 PVP術后至少隨訪2年，采用電話隨訪及門診隨訪的方式，第1年每3個月隨訪1次，1年后每6個月隨訪1次。AVF通過X線和核磁共振檢查進行診斷，統計不同類型骨水泥滲漏患者AVF發生率。比較發生AVF與未發生AVF患者的臨床資料。

1.3 統計學處理

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用單因素及多因素Logistic回歸分析PVP術后AVF發生的危險因素，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 骨水泥滲漏及AVF情況

80例患者中椎體周圍滲漏型、椎間盤內滲漏型、椎旁軟組織內滲漏型、椎管內硬膜外滲漏型及椎間孔內滲漏型發生率分別為40.00%、35.00%、20.00%、3.75%、1.25%。80例患者發生AVF共19例，發生率為23.75%。椎間盤內滲漏型發生AVF的16例患者中，間隙內-盤外型4例，盤內型12例。不同骨水泥滲漏類型患者AVF發生率比較差異有統計學意義（χ2=12.714，P＜0.001），椎間盤內滲漏型患者的AVF發生率明顯高于椎旁軟組織內滲漏型及椎體周圍滲漏型患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 骨水泥滲漏及AVF情況

2.2 PVP術后AVF發生的單因素分析

發生AVF患者年齡和骨水泥注入量均明顯大于未發生AVF患者，合并椎體周圍滲漏型占比低于未發生AVF患者，合并椎間盤內滲漏型占比高于未發生AVF患者，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 PVP術后AVF發生的單因素分析

表2 （續）

2.3 PVP術后AVF發生的多因素分析

以年齡、骨水泥注入量及合并骨水泥滲漏類型為自變量，以AVF發生為因變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，椎間盤內滲漏型、高齡、骨水泥注入量多均是PVP術后AVF發生的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 PVP術后AVF發生的多因素分析

3 討論

OVCF的病理基礎是骨質疏松，該疾病對患者的身心造成了嚴重的影響。OVCF的治療目的是重建椎體穩定性，緩解疼痛，改善患者活動能力，避免骨折的再次發生[8]。PVP是治療OVCF的有效手段，通過注入骨水泥對傷椎進行固化，恢復椎體部分高度，重建脊柱穩定性，具有創傷小，止痛效果好，術后恢復快等優點[9]。骨水泥的主要成分是聚甲基丙烯酸甲酯，骨水泥注入后能夠對整個傷椎進行彌散并凝固，對傷椎起到很好的穩定支撐作用。骨水泥集中于椎體中央部位且分布均勻是比較理想的效果，但多種因素會引發骨水泥滲漏，產生一些不良后果[10]。骨水泥滲漏的分型方法較多，尚無統一標準，按照解剖位置分型是臨床常用的分型標準，本研究中分型以椎體周圍滲漏型、椎間盤內滲漏型、椎旁軟組織內滲漏型等為主，與以往的研究報道基本相符[11]。

PVP術后有可能發生AVF，這一問題已經得到了臨床的重視。關于PVP術后AVF發生率的報道各異，本研究中，AVF的發生率為23.75%，與李業成等[12]報道的24.0%基本相符。椎間盤內滲漏型、椎體周圍滲漏型、椎旁軟組織內滲漏型患者發生AVF分別為16例（57.14%）、2例（6.25%）、1例（6.25%），椎間盤內滲漏型的AVF發生率最高，與蔡金輝等[13]報道的骨水泥椎間盤內滲AVF發生率（41.83%，23/55）基本相符。以往研究顯示，PVP術后發生AVF的相關影響因素較多[14]。本研究顯示，椎間盤內滲漏型、高齡和骨水泥注入量多均是PVP術后AVF發生的獨立危險因素（P＜0.05）。隨著年齡的增長，機體激素水平明顯降低，骨代謝障礙越加明顯，骨脆性增加，從而導致骨折發生的概率明顯增加，規范性抗骨質疏松治療能有效延緩骨質疏松自然病程，改善骨代謝，使骨密度提高，減少AVF的發生[15]。本研究中，骨水泥注入量多是影響PVP術后AVF發生的獨立危險因素，由于骨水泥注入量過多會導致骨水泥滲漏的風險增大，同時大劑量的骨水泥會增大傷椎的剛度和強度，而鄰近椎體仍為低強度單位，使得椎體間的生物力學失衡，鄰近椎體所受到的應力明顯增大，從而導致AVF的發生率增加。但也有研究表明，骨水泥注入量過少不能為傷椎提供足夠的支撐力，受力點會偏移，增加鄰近椎體作用力，也同樣會增加骨折發生的風險[16-17]。故骨水泥注入量對PVP的手術效果起到關鍵作用，合適的骨水泥注入量能夠增強傷椎的強度和穩定性。國外學者的研究結果表明，PVP術后1年，AVF的發生率為14.1%，且骨水泥椎間盤內滲漏是其重要影響因素[18-19]。骨水泥椎間盤內滲漏通常是由于椎體骨折形成骨裂隙，骨水泥通過骨裂隙流溢至椎間盤內，椎體骨折導致椎體內壓力較大，椎體內空間小，骨水泥會在高壓下向裂隙內滲漏至椎間盤[11]。骨水泥滲漏至椎間盤，因骨水泥會出現短暫性發熱，對椎間盤的理化性質進行改變，破壞其結構，導致負荷傳導發生異常，骨水泥強化的傷椎及骨水泥滲漏的椎間盤共同形成一高剛度單位，增加鄰近椎間盤和鄰近終板的局部應力，削弱鄰近椎體終板強度，限制小關節活動，從而增加AVF的風險。同時，滲漏至椎間盤內的骨水泥由于“支柱作用”對鄰近椎體的集中性應力效應增強，也進一步增加了AVF發生的風險[20]。本次研究中，椎間盤內滲漏型發生AVF的16例患者中，間隙內-盤外型4例，盤內型12例，可能是由于：（1）盤內型骨水泥的劑量較間隙內-盤外型骨水泥更多，其對椎間盤的生理結構破壞更大，椎間盤退變更嚴重，椎間盤功能變差，同時其對鄰近椎體所造成的應力負荷也更大，導致椎體間應力不均，更容易誘發AVF。蔡金輝等[13]研究通過術后X線片獲取骨水泥-椎間盤相對面積比間接反映骨水泥滲漏量，結果顯示，AVF組骨水泥-椎間盤相對面積比明顯高于對照組，表明骨水泥滲漏量越大，PVP術后發生AVF的風險越高。（2）盤內型骨水泥較間隙內-盤外型骨水泥更不均勻、形態更不規則，更容易形成“曲拐作用”，引發矢狀位脊柱受力不均，進而導致脊柱在屈伸旋轉活動時局部應力集中且失衡而導致AVF的發生。

綜上所述，OVCF患者PVP術后發生AVF的危險因素較多，椎間盤內滲漏型是AVF發生的主要骨水泥滲漏類型。針對危險因素，應當嚴格掌握手術適應證，選擇合適的填充材料，改進手術技術等，盡量避免或減少骨水泥的滲漏，同時注意規范性抗骨質疏松治療，以降低PVP術后AVF的發生率。