不同月齡發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰幼兒髖關(guān)節(jié)超聲測(cè)值變化及治療監(jiān)測(cè)價(jià)值研究

王淳 史歆然 崔遠(yuǎn)光

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位是嬰幼兒常見(jiàn)的骨關(guān)節(jié)畸形（developmental dislocation of the hip，DDH），如得不到及時(shí)糾正可導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，不僅增加髖關(guān)節(jié)的磨損，還易發(fā)生髖關(guān)節(jié)脫臼，不利于嬰幼兒的生長(zhǎng)發(fā)育[1]。研究顯示，在0～6個(gè)月確診的DDH患兒經(jīng)保守治療后預(yù)后較好，所以提高DDH患兒預(yù)后的關(guān)鍵是早期準(zhǔn)確診斷。超聲可動(dòng)態(tài)清楚顯示機(jī)體的軟組織及軟骨結(jié)構(gòu)，而且費(fèi)用較低，無(wú)輻射，重復(fù)性好[2]。自?shī)W地利學(xué)者Graf在20世紀(jì)80年代首次證實(shí)了超聲髖關(guān)節(jié)檢查的可行性和有效性后，Graf法成為目前超聲髖關(guān)節(jié)檢查的經(jīng)典方法，其中α角、β角可量化反映骨性髖臼和軟骨性髖臼的發(fā)育程度。但超聲診斷DDH尚存在爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)一是檢查指標(biāo)不足，可能延誤病情；二是假陽(yáng)性率較高，可能導(dǎo)致過(guò)度治療[3]。針對(duì)DDH患兒長(zhǎng)期頭臼對(duì)應(yīng)不良造成的應(yīng)力異常可引起股骨頭變形等病理改變，本研究收集903例北京市昌平區(qū)醫(yī)院兒科早教門診疑似DDH的0～6個(gè)月嬰幼兒超聲檢查及治療情況資料，分析不同月齡DDH嬰幼兒髖關(guān)節(jié)α角、β角超聲測(cè)值的變化特點(diǎn)，并在超聲檢查中聯(lián)合測(cè)量股骨頭直徑值，對(duì)嬰幼兒的股骨頭發(fā)育情況進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)對(duì)確診的DDH患兒治療情況及預(yù)后進(jìn)行隨訪，評(píng)價(jià)超聲在不同月齡發(fā)育不良嬰幼兒髖關(guān)節(jié)超聲測(cè)值的變化及在治療中的監(jiān)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月-2020年11月北京市昌平區(qū)醫(yī)院兒科早教門診接受髖關(guān)節(jié)超聲檢查的嬰幼兒903例（1 806髖，左側(cè)903髖，右側(cè)903髖）作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）月齡0～6個(gè)月，查體陽(yáng)性高度懷疑DDH，行髖關(guān)節(jié)超聲檢查；（2）患兒家長(zhǎng)愿意接受治療與定期隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）超聲測(cè)量圖像不符合要求；（2）成骨不全或軟骨發(fā)育不全。患兒家長(zhǎng)知情同意研究方法，簽署知情同意書；本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。其中男488例，女415例；月齡0～6個(gè)月，平均（2.3±0.4）個(gè)月。根據(jù)月齡分為A組（月齡＜1個(gè)月）10例（20髖），B組（1個(gè)月≤月齡＜2個(gè)月）715例（1 430髖），C組（2個(gè)月≤月齡＜3個(gè)月）56例（112髖），D組（3個(gè)月≤月齡＜4個(gè)月）85例（170髖，E組（4個(gè)月≤月齡＜5個(gè)月）20例（40髖），F(xiàn)組（5個(gè)月≤月齡＜6個(gè)月）17例（34髖）。

1.2 檢查方法

設(shè)備：PHILIPS iU22超聲診斷儀（飛利浦公司）；探頭：L9-3；頻率：5.0～7.5 MHz。將嬰幼兒置于超聲檢查床上，體位為側(cè)臥位，雙腿自然屈曲，家屬輔助維持身體中立位。將超聲探頭置于一側(cè)髖關(guān)節(jié)外側(cè)，于股骨大轉(zhuǎn)子處將超聲探頭向前、后移動(dòng)，按順序確定髂骨下緣、平直的髂骨及髖臼盂唇3個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，至上述3個(gè)標(biāo)志點(diǎn)同時(shí)清晰顯示在超聲聲像圖中時(shí)，即為標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量切面。在標(biāo)準(zhǔn)聲像圖上進(jìn)行測(cè)量α角[骨頂線（髖臼骨頂至髂骨下緣的切線）與基線（平直的髂骨線）的交角]、β角[軟骨頂線（骨緣轉(zhuǎn)折點(diǎn)與盂唇中點(diǎn)的連線）與基線（平直的髂骨線）的交角]的超聲測(cè)值。同時(shí)測(cè)量股骨頭直徑值（股骨頭軟骨內(nèi)外切線的間距、橫徑和縱徑的平均值）。所有超聲測(cè)值均測(cè)量3次，取平均值作為α角、β角及股骨頭直徑的最終的測(cè)值。根據(jù) Graf診斷標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同月齡嬰幼兒超聲α、β角測(cè)值、股骨頭直徑值、髖臼形態(tài)、髖臼與股骨頭位置將髖關(guān)節(jié)分為Ⅰ型、Ⅱ型各亞型和Ⅲ型。Ⅰ型為正常；Ⅱa型不進(jìn)行相關(guān)治療；Ⅱb、Ⅱc和Ⅲ型嬰幼兒進(jìn)一步經(jīng)上級(jí)醫(yī)院確診后均佩戴Pavlik吊帶行髖關(guān)節(jié)超聲檢查，α角＞60°為有矯正作用。Ⅱ型各亞型、Ⅲ型嬰幼兒均于初篩后每2～4周定期門診行超聲復(fù)查至髖關(guān)節(jié)恢復(fù)正常頭臼關(guān)系。所有操作均由經(jīng)驗(yàn)豐富超聲和兒科醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

比較不同月齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)分型情況；分別比較Ⅰ型和Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒α角、β角、股骨頭直徑超聲測(cè)值，進(jìn)行分組比較（患兒如兩髖為不同分型時(shí)，在病例數(shù)統(tǒng)計(jì)中則以高分型髖為準(zhǔn)）；所有嬰幼兒均定期門診復(fù)查，均采用超聲Graf標(biāo)準(zhǔn)分型，評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)分型變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組髖關(guān)節(jié)分型情況

A組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率85.00%，B組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率81.68%，C組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率90.18%，D組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率99.41%，E組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型檢出率99.75%，F(xiàn)組髖關(guān)節(jié)Ⅰ型100%，各組Ⅰ型占比均最高，見(jiàn)表1。

表1 各組髖關(guān)節(jié)分型情況[髖（%）]

2.2 各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型髖關(guān)節(jié)超聲測(cè)值比較

A組、B組、C組、D組、E組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒α角均小于Ⅰ型，A組、B組、C組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒β角大于Ⅰ型，A組、B組Ⅱ、Ⅲ型股骨頭直徑小于Ⅰ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其余各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型α角、β角、股骨頭直徑值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型髖關(guān)節(jié)α角、β角、股骨頭直徑比較（±s）

表2 各組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型髖關(guān)節(jié)α角、β角、股骨頭直徑比較（±s）

*與本組Ⅰ型比較，P＜0.05；“-”表示無(wú)患者數(shù)據(jù)。

組別 分型 α角（°） β角（°） 股骨頭直徑（mm）A組 Ⅰ型（n=17） 62.85±3.26 47.48±1.66 16.15±1.08Ⅱ、Ⅲ型（n=3） 56.24±1.96* 48.16±2.08* 15.28±0.93*B組 Ⅰ型（n=1 168） 65.62±3.95 45.82±1.81 16.99±1.25Ⅱ、Ⅲ型（n=262） 55.39±2.846 46.73±2.42* 16.17±0.83*C組 Ⅰ型（n=101） 66.41±4.26 45.14±2.08 18.17±1.52Ⅱ、Ⅲ型（n=11） 55.37±2.51* 46.21±1.83* 17.79±1.34 D組 Ⅰ型（n=169） 67.51±4.63 43.06±2.29 18.55±1.13Ⅱ、Ⅲ型（n=1） 55.04±0.00* 45.19±0.00 18.32±0.00 E組 Ⅰ型（n=39） 67.52±4.73 44.92±2.71 19.01±1.64Ⅱ、Ⅲ型（n=1） 55.69±0.00* 43.09±0.00 18.83±0.00 F組 Ⅰ型（n=34） 66.93±4.58 43.06±3.04 19.30±1.59Ⅱ、Ⅲ型（n=0） - - -

2.3 不同分型嬰幼兒治療及隨訪超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果

Ⅰ型嬰幼兒762例，Ⅱa型137例（其中5例為雙髖分型不同，以高分型Ⅱa型計(jì)算，264例雙髖分型相同，計(jì)132例），Ⅱb型1例（雙髖分別為Ⅱa型、Ⅱb型），Ⅱc型2例，Ⅲ型嬰幼兒1例（雙髖分別為Ⅱc型、Ⅲ型）；137例Ⅱa型中103例定期復(fù)查，34例失訪，其中29例4周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型，74例8～12周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型，治愈率為100%。1例Ⅱb型、2例Ⅱc型嬰幼兒確診后均接受Pavlik吊帶治療，8～12周超聲復(fù)查均達(dá)Ⅰ型；1例Ⅲ型嬰幼兒確診后接受Pavlik吊帶治療，20周超聲復(fù)查達(dá)Ⅰ型；治愈率均為100%，見(jiàn)表3。

表3 不同分型嬰幼兒治療及隨訪超聲監(jiān)測(cè)結(jié)果[例（%）]

3 討論

發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良是指嬰幼兒在發(fā)育過(guò)程中出現(xiàn)的包括髖關(guān)節(jié)半脫位、髖關(guān)節(jié)完全脫位、髖臼發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)髖臼及關(guān)節(jié)囊、股骨頭或周圍組織出現(xiàn)一系列病理改變，是嬰幼兒最常見(jiàn)的DDH[4]。隨著嬰幼兒月齡和年齡的增長(zhǎng)，髖關(guān)節(jié)的生長(zhǎng)發(fā)育，DDH患兒的病情會(huì)隨之發(fā)生變化，如果不及時(shí)治療可能引發(fā)髖關(guān)節(jié)不可逆的退化性疾病，導(dǎo)致嬰幼兒成年后身體的殘疾，其影響將是終身性的[5]。因此，早期準(zhǔn)確診斷并動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)治療效果十分重要。嬰幼兒DDH的診斷可通過(guò)查體和影像學(xué)檢查，皮紋不對(duì)稱、雙下肢不等長(zhǎng)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是目前DDH查體公認(rèn)的陽(yáng)性體征[6]。但由于查體無(wú)明確的量化指標(biāo)，僅上述主觀指標(biāo)，所以特異性較低，存在較多假陽(yáng)性病例，所以對(duì)于查體陽(yáng)性的嬰幼兒有必要行影像學(xué)檢查明確診斷。目前臨床常用的幾種影像學(xué)檢查手段中X線攝片和CT對(duì)軟骨的顯示不佳，而且有輻射，在嬰幼兒中的應(yīng)用受限。而MRI檢查費(fèi)用高，檢查時(shí)間長(zhǎng)，嬰幼兒檢查時(shí)需要鎮(zhèn)靜，也不適用于嬰幼兒。

超聲可動(dòng)態(tài)清楚顯示機(jī)體的軟組織及軟骨結(jié)構(gòu)，而且費(fèi)用較低，無(wú)輻射，重復(fù)性好。股骨頭和髖臼對(duì)應(yīng)關(guān)系不良是導(dǎo)致嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的重要原因。頭臼對(duì)應(yīng)關(guān)系不良會(huì)減小股骨頭和髖臼承重區(qū)的受力面積，從而使承重區(qū)受力增加，并使股骨頭和髖臼承重區(qū)長(zhǎng)期處于高應(yīng)力狀態(tài)，造成關(guān)節(jié)軟骨磨損和退行性改變[7]。而股骨頭和髖臼的對(duì)應(yīng)進(jìn)一步錯(cuò)位，如股骨頭明顯移位或完全脫出髖臼，則會(huì)發(fā)生髖關(guān)節(jié)半脫位或完全脫位。所以影像學(xué)診斷DDH的重點(diǎn)是測(cè)量股骨頭與髖臼的對(duì)應(yīng)關(guān)系。在不同月齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)中，A組、B組、C組Ⅱa型檢出率分別為15.00%、18.11%、9.82%；E組Ⅱb型檢出率為2.50%；B組、D組Ⅱc型檢出率分別為0.14%、0.59%；B組Ⅲ型檢出率為0.07%。F組嬰幼兒未檢出DDH。說(shuō)明不同月齡嬰幼兒超聲DDH的檢出率不同，這與嬰幼兒的發(fā)育規(guī)律吻合，隨著月齡增長(zhǎng)髖關(guān)節(jié)愈加穩(wěn)定。而低齡嬰幼兒髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，所以DDH的檢出率較高。提示對(duì)髖關(guān)節(jié)超聲篩查時(shí)間可在月齡2個(gè)月左右，此時(shí)嬰幼兒髖關(guān)節(jié)發(fā)育基本穩(wěn)定，可降低假陽(yáng)性率，同時(shí)檢出DDH后早治療。

α角、β角可量化反映骨性髖臼和軟骨性髖臼的發(fā)育程度[8]。本研究結(jié)果顯示，A組、B組、C組、D組、E組Ⅱ、Ⅲ型α角小于Ⅰ型，A組、B組、C組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒β角大于Ⅰ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由于F組嬰幼兒未檢出Ⅱ、Ⅲ型，所以無(wú)F組的比較數(shù)據(jù)，從超聲檢測(cè)值可以看出，α角、β角是篩查6個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰幼兒骨關(guān)節(jié)畸形的重要指標(biāo)，可早期診斷骨關(guān)節(jié)畸形，利于早治療。本研究同時(shí)檢測(cè)了不同月齡嬰幼兒的超聲股骨頭直徑值，結(jié)果顯示A組、B組Ⅱ、Ⅲ型嬰幼兒股骨頭直徑值小于Ⅰ型，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其他月齡嬰幼兒Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型股骨頭直徑值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。可能是其他月齡嬰幼兒DDH檢出少，同時(shí)也提示如果有大樣本數(shù)據(jù)，或許可以建立不同月齡嬰幼兒股骨頭直徑正常值范圍，并將其作為評(píng)價(jià)嬰幼兒股骨頭發(fā)育的輔助指標(biāo)，用于DDH的輔助診斷。

對(duì)于DDH的治療目前臨床尚無(wú)明確的嬰幼兒DDH治療指南，所以DDH患兒需要定期監(jiān)測(cè)，以確定髖關(guān)節(jié)的發(fā)育情況，并評(píng)估干預(yù)效果。本研究中137例Ⅱa型嬰幼兒未進(jìn)行干預(yù)，僅定期門診超聲復(fù)查，在103例定期復(fù)查的嬰幼兒中，29例4周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型，74例8～12周超聲復(fù)查轉(zhuǎn)為Ⅰ型。Ⅱb以上分型的嬰幼兒確診后均接受Pavlik吊帶治療，Ⅱ型患兒均在12周內(nèi)達(dá)Ⅰ型；Ⅲ型患兒20周超聲復(fù)查達(dá)I型。提示分型越高的DDH患兒干預(yù)的時(shí)間越長(zhǎng)，而超聲作為安全無(wú)創(chuàng)的影像學(xué)檢測(cè)方法在監(jiān)測(cè)DDH治療過(guò)程中有重要的臨床價(jià)值。

綜上所述，超聲α角、β角是篩查6個(gè)月內(nèi)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良嬰幼兒骨關(guān)節(jié)畸形的重要指標(biāo)，可早期診斷骨關(guān)節(jié)畸形，利于早治療；同時(shí)超聲在治療過(guò)程中可定期監(jiān)測(cè)，可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整治療方案，有助于提高療效。但本研究由于樣本量較小，所以研究結(jié)果有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本加以證實(shí)。