游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣與股前外側(cè)穿支皮瓣在口腔頜面部缺損重建中的應(yīng)用

黎江 梁國健 馮婷 曾倩嫻

皮瓣是具有血液供應(yīng)的皮膚及皮下組織，轉(zhuǎn)移到創(chuàng)面后可以暫時由蒂部血運供應(yīng)營養(yǎng)，皮瓣成活率高，是口腔頜面部缺損重建重要方法[1]。目前，臨床可選擇的皮瓣修復(fù)方法眾多，其中股前外側(cè)皮瓣由我國學(xué)者于20世紀(jì)80年代提出并應(yīng)用于臨床，以旋股外側(cè)動脈降支血管吻合游離皮瓣最為常用，臨床效果理想。而股后內(nèi)側(cè)皮瓣是近年應(yīng)用于臨床的創(chuàng)面重建修復(fù)方法，游離的是股深動脈穿支皮瓣[2]。目前，臨床關(guān)于游離股后內(nèi)側(cè)皮瓣重建口腔頜面部缺損的研究較少，亦無關(guān)于其與游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損效果對比的報道，文章現(xiàn)以陽江市人民醫(yī)院近年收治病例對此進(jìn)行分析探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年2月本院收治的40例口腔頜面部腫瘤手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：口腔頜面部腫瘤，行外科手術(shù)治療，同期以游離皮瓣重建頜面部缺損；年齡≥18歲的成年患者；術(shù)程順利，腫瘤切除無嚴(yán)重并發(fā)癥；術(shù)后隨訪6個月，臨床資料完整齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：70歲以上老人；頜面部術(shù)前放射治療；既往頜面部手術(shù)史；凝血功能異常；供區(qū)或受區(qū)及周圍伴有感染性疾病；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病或重度營養(yǎng)不良；身體狀況差。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為A組和B組，各20例。A組男13例，女7例；年齡22～69歲，平均（45.3±11.6）歲；舌體癌8例，牙齦癌4例，口底癌3例，唇癌2例，口頰癌2例，軟腭癌1例；組織缺損面積最小 6.5 cm×4.5 cm，最大 12.0 cm×6.5 cm，平均（35.8±7.3）cm2。B組男12例，女8例；年齡23～66歲，平均（46.8±10.9）歲；舌體癌9例，牙齦癌5例，口底癌2例，口頰癌2例，唇癌1例，軟腭癌1例；組織缺損面積最小6.0 cm×5.0 cm，最大 12.5 cm×6.0 cm，平均（37.6±7.0）cm2。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究獲倫理委員會審批通過，患者對本研究知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均按照腫瘤外科原則對口腔頜面部腫瘤進(jìn)行根治切除及淋巴清掃，盡量保護(hù)頜骨及牙齒，切除組織，術(shù)中快速病理證實切緣陰性后，制備游離皮瓣對口腔頜面部缺損進(jìn)行重建。

A組采用游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣對口腔頜面部缺損進(jìn)行重建。皮瓣設(shè)計：標(biāo)記股薄肌后緣2 cm平行線，彩超探查穿支位置，以回聲最強的穿支為中央點設(shè)計皮瓣，據(jù)此沿動脈降支體表投影方向，根據(jù)受區(qū)組織實際缺損情況，設(shè)計皮瓣大小及形狀，皮瓣創(chuàng)緣要大于創(chuàng)面缺損約2 cm，且保證皮瓣內(nèi)有數(shù)個穿支。皮瓣獲取和移植：患者仰臥蛙式體位，髖關(guān)節(jié)外展外旋，沿皮瓣設(shè)計線上緣切開皮膚及皮下組織，尋找并顯露穿支，保留與創(chuàng)面血管直徑相當(dāng)?shù)拇┲В绱┲Ъ?xì)小需保留至少2支。逆行解剖穿支，根據(jù)所需血管蒂長度解剖和分離穿支，完成皮瓣切取。顯微鏡下適當(dāng)修薄，止血后斷蒂移植到受區(qū)，縫合皮瓣周緣，吻合血管，完成血運重建。

B組采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣對口腔頜面部缺損進(jìn)行重建。皮瓣設(shè)計：于股前外側(cè)切取皮瓣，設(shè)計方法同A組。皮瓣獲取和移植：患者仰臥位，切開皮瓣蒂部皮膚和皮下組織，兩側(cè)牽開顯露血管蒂，找到第一肌皮動脈穿支，使穿出點位于皮瓣上半部，保留部分肌纖維，再找到第二、三肌皮動脈穿支。完全游離肌皮瓣但勿斷蒂，供皮瓣區(qū)直接拉攏縫合，皮瓣以浸潤0.9%氯化鈉注射液的紗布覆蓋，待受區(qū)血管解剖完成后切斷血管蒂并止血。將皮瓣移到受區(qū)，血管吻合及皮周縫合同A組。

兩組術(shù)后均皮瓣下閉式引流2～3 d，頭部制動5～7 d，避免血管蒂牽拉受壓，予以補充血容量、預(yù)防感染、抗凝、抗血管痙攣等常規(guī)治療，加強皮瓣溫度保護(hù)，注意觀察血運。供區(qū)肢體術(shù)后早期制動，以后循序漸進(jìn)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組皮瓣制備時間（從皮瓣設(shè)計到完整獲取游離皮瓣）。術(shù)后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率、并發(fā)癥發(fā)生率（創(chuàng)面感染、脂肪液化、血管危象、皮瓣壞死）、皮瓣質(zhì)量與供區(qū)隱蔽性的滿意度、皮瓣感覺功能。（1）創(chuàng)面Ⅰ期愈合標(biāo)準(zhǔn)：無感染、血腫和壞死，組織再生迅速，創(chuàng)緣整齊，對合嚴(yán)密，功能與結(jié)構(gòu)恢復(fù)良好。（2）皮瓣質(zhì)量判定標(biāo)準(zhǔn)：從膚色（紫紅、淺紫、與創(chuàng)面周圍皮膚相近）、皮瓣凸起（＞5 mm、2～5 mm、＜2 mm）、質(zhì)地（質(zhì)脆易破、摩擦易破、質(zhì)軟耐磨）、皮溫差（＞1 ℃、0.5 ℃～1 ℃、＜0.5 ℃）、疼痛（中重度疼痛、可耐受輕度疼痛、無痛）、兩點辨別覺（無、＞10 mm、≤10 mm）六個維度進(jìn)行綜合判斷，各維度三個評價項分別記0、5、10分，取各項計分之和，百分制換算，以80分以上為優(yōu)，60～79分為良，40～59分為可，0～39分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。（3）供區(qū)隱蔽性滿意度：采用自制評分量表進(jìn)行評價，評分范圍0～10分（非常不滿意～非常滿意），評分越高，隱蔽性滿意度越高。（4）皮瓣感覺功能評價標(biāo)準(zhǔn)：皮膚觸覺與痛覺完全恢復(fù)為優(yōu)；皮膚痛覺與觸覺基本恢復(fù)，無感覺過敏為良；皮膚淺感覺和觸覺部分恢復(fù)為可；皮膚感覺未恢復(fù)或僅深感覺恢復(fù)為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皮瓣制備時間比較

A組皮瓣制備時間55～110 min，平均（82.16±9.54）min，B 組皮瓣制備時間 50～120 min，平均（83.74±9.22）min，兩組皮瓣制備時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.533，P=0.597）。

2.2 兩組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率比較

術(shù)后隨訪6個月，A組創(chuàng)面Ⅰ期愈合19例，愈合率為95.0%，B組創(chuàng)面Ⅰ期愈合18例，愈合率為90.0%，兩組創(chuàng)面Ⅰ期愈合率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ 字2=0.360，P=0.548）。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組術(shù)后創(chuàng)面感染、脂肪液化、血管危象、皮瓣壞死發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.4 兩組皮瓣質(zhì)量比較

兩組皮瓣質(zhì)量優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組皮瓣質(zhì)量比較

2.5 兩組供區(qū)隱蔽性滿意度比較

A組供區(qū)隱蔽性滿意度評分8～10分，平均（9.32±0.76）分，B組供區(qū)隱蔽性滿意度評分6～9分，平均（7.85±0.91）分，A組供區(qū)隱蔽性滿意度評分高于B組（t=3.773，P=0.014）。

2.6 兩組皮瓣感覺功能比較

兩組皮瓣感覺功能優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組皮瓣感覺功能比較

3 討論

股前外側(cè)穿支皮瓣是頭頸部、軀干和四肢軟組織缺損重建的常用皮瓣。從解剖學(xué)角度來看，股前外側(cè)皮瓣穿支較多，以肌皮動脈穿支為主，另有部分肌間隙皮支，供血充足且恒定，另有兩條蒂長超過8 cm，直徑粗于動脈穿支的伴行靜脈，十分利于血運重建[3-4]。不僅如此，股前外側(cè)穿支皮瓣供區(qū)面積大，皮瓣制取靈活，可以較好地滿足受區(qū)需要，而且沒有重要血管神經(jīng)通過，位置隱蔽，皮瓣制取后可以直接縫合，對肢體運動感覺功能影響小，臨床應(yīng)用可以獲得理想的口腔頜面部缺損重建效果[5]。不過，旋股外側(cè)血管系統(tǒng)存在較為復(fù)雜的血管變異，有時會出現(xiàn)穿支血管缺如，增加手術(shù)難度，另外有些成年男性患者體毛較重，有時以股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)口腔頜面部缺損影響美觀性[6-7]。

股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣的供區(qū)位置位于大腿里側(cè)，隱蔽性較股前外側(cè)游離皮瓣更高。不僅如此，現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)人的股后內(nèi)側(cè)存在3個可用穿支，占比超過80%，可以為皮瓣提供理想血運[8]。不僅如此，該區(qū)域皮膚組織面積大，為皮瓣靈活設(shè)計創(chuàng)造了有利條件。此外，其較股前外側(cè)游離皮瓣相比，還具有以下優(yōu)勢：股后內(nèi)側(cè)皮瓣的質(zhì)地更好，該區(qū)域為人體少毛區(qū)，在成年男性患者中的應(yīng)用優(yōu)勢十分明顯；股后內(nèi)側(cè)皮瓣穿支出現(xiàn)率高且血管蒂解剖位置相對恒定，較股前外側(cè)穿支皮瓣相比，手術(shù)操作相對簡便[9-10]。不過需要注意的是，股后內(nèi)側(cè)皮瓣的供區(qū)位置靠近敏感區(qū)，有影響術(shù)后性生活的可能，需要預(yù)先告知患者。另外，股后內(nèi)側(cè)皮瓣所在位置為人體脂肪儲備區(qū)，皮下脂肪較厚，需要預(yù)先修整[11]。但即使如此，對于高體重指數(shù)的患者而言，術(shù)后仍可能出現(xiàn)皮瓣臃腫的情況，有進(jìn)行二期皮瓣修薄術(shù)的可能[12]。

本次臨床研究中，兩組皮瓣制備時間、創(chuàng)面Ⅰ期愈合率、術(shù)后各并發(fā)癥發(fā)生率、皮瓣質(zhì)量優(yōu)良率、皮瓣感覺功能優(yōu)良率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示以兩種皮瓣進(jìn)行口腔頜面部缺損重建可以獲得相當(dāng)?shù)男Ч切迯?fù)口腔頜面部缺損的良好材料，皮瓣質(zhì)量好，以此重建缺損創(chuàng)面，愈合及感覺神經(jīng)功能恢復(fù)理想。A組供區(qū)隱蔽性滿意度評分高于B組（P＜0.05），股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣供區(qū)隱蔽性更高，對于在意供區(qū)外觀的患者建議選擇此皮瓣。不過，鑒于兩種皮瓣的臨床應(yīng)用各具優(yōu)勢也各有不足，臨床以此進(jìn)行口腔頜面部缺損重建時，建議術(shù)前彩超一起探查患者股后內(nèi)側(cè)和股前外側(cè)穿支，根據(jù)臨床需要及患者實際條件靈活選擇供區(qū)，以提高治療效果。

本研究存在樣本量小、單中心研究、隨訪時間短等不足，可能會對研究結(jié)論造成影響，后期將再累積病例，加長隨訪時間，以進(jìn)一步研究兩種皮瓣的臨床應(yīng)用情況。

綜上所述，游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣與股前外側(cè)穿支皮瓣均是修復(fù)口腔頜面部缺損的良好材料，皮瓣質(zhì)量好，創(chuàng)面愈合及感覺功能恢復(fù)理想。但游離股后內(nèi)側(cè)穿支皮瓣供區(qū)隱蔽性高，臨床可根據(jù)實際需要及患者自身條件靈活選擇供區(qū)。