單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針與開腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒嵌頓性斜疝的效果*

李茂 龐勇

嵌頓性斜疝（incarcerated indirect inguinal hernia）是常見的外科疾病，腹壁缺損引起腹腔內(nèi)臟器經(jīng)缺損點(diǎn)流至腹腔外，形成腹壁疝[1]。而缺損點(diǎn)較小，疝內(nèi)容物較多，疝出物難以納入腹腔內(nèi)，則形成嵌頓斜疝。手術(shù)為嵌頓性斜疝的主要治療方案[2]。傳統(tǒng)開腹術(shù)式需在腹部作一橫紋切口，對機(jī)體創(chuàng)傷大，腹部美觀度低，且有隱匿疝遺留低風(fēng)險(xiǎn)，復(fù)發(fā)率高[3]。腹腔鏡手術(shù)因其手術(shù)切口小、療效好、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應(yīng)用[4]。但現(xiàn)有相關(guān)研究較少。故本文對比小兒嵌頓性斜疝應(yīng)用單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針與傳統(tǒng)手術(shù)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年4月重慶市南川區(qū)人民醫(yī)院收治的30例嵌頓性斜疝患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)彩超檢查，符合斜疝診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）年齡≤13歲；（3）疾病類型均為嵌頓型。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并手術(shù)禁忌證；（2）合并腹腔腫瘤、肝硬化、急性腹膜炎等疾?。唬?）合并精神疾??；（4）家屬不同意研究。根據(jù)電腦隨機(jī)盲選法將其分為試驗(yàn)組和對照組，各15例。對照組，男9例，女6例；年齡1～13歲，平均（8.06±1.17）歲；病程3～24 h，平均（12.14±2.03）h；發(fā)病部位：左側(cè)3例，右側(cè)6例，雙側(cè)6例。試驗(yàn)組，男10例，女5例；年齡1～12歲，平均（7.69±1.25）歲；病程2～22 h，平均（13.04±2.39）h；發(fā)病部位：左側(cè)4例，右側(cè)7例，雙側(cè)4例。兩組性別，年齡等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)，患兒家屬知情同意。

1.2 方法

術(shù)前6 h，患兒禁食；術(shù)前2 h，禁水。術(shù)前10 min，排空膀胱。取平臥位，適當(dāng)墊高臀部。單側(cè)斜疝者，抬高患側(cè)，行氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。

對照組：實(shí)施開腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療。手法觸摸嵌頓包塊，做好標(biāo)記。自包塊上方邊緣，沿腹股溝管作一斜形切口，長度3～4 cm，分離外環(huán)，顯露腹股溝管前臂，松解前壁肌肉，打開疝囊，直視下探查疝囊內(nèi)部情況，評估其血運(yùn)狀態(tài)。若血運(yùn)正常，嵌頓包塊復(fù)位，疝囊用4號絲線作高位結(jié)扎，重建外環(huán)。若嵌頓包塊已壞死，直接切除壞死腸管，行腸吻合。

試驗(yàn)組：實(shí)施單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)。麻醉起效后，經(jīng)肚臍上方1 cm處再作一8～10 mm穿刺孔，建立CO2氣腹，維持壓力6～10 mmHg。置入Trocar，規(guī)格10 mm，同時(shí)置入腹腔鏡。經(jīng)腹腔鏡探查腹腔內(nèi)情況，明確滲出液量、腸管、疝環(huán)位置、有無隱匿疝及疝內(nèi)容物狀態(tài)。硬膜外穿刺針使用4號絲線，經(jīng)腹壁內(nèi)環(huán)口垂直刺入，至腹膜外止。4號絲線經(jīng)內(nèi)環(huán)口內(nèi)側(cè)，由左向右繞行半圈，直接刺入腹腔。穿刺針植入雙線，穿刺孔置入操作鉗，夾斷絲線，退針。再經(jīng)原位進(jìn)針，同一部位作2次皮下穿刺。潛行穿刺腹膜內(nèi)環(huán)口半周后，原出口出針。穿刺針穿入單線，脫出腹壁，輕拉單線，檢查內(nèi)環(huán)口閉合情況，確定閉合完全后，手法擠壓疝囊，確保氣體完全排出后，皮下打結(jié)。

術(shù)后，兩組均應(yīng)用無菌輔料貼敷切口3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動時(shí)間、住院時(shí)間。（2）疼痛情況：術(shù)后即刻（T0）、術(shù)后2 h（T1）、術(shù)后6 h（T2）、術(shù)后24 h（T3），使用簡易視覺模擬評分法（VAS）評估，由護(hù)士對患兒的疼痛感進(jìn)行評估。分值0～10分，分?jǐn)?shù)高表示疼痛劇烈。（3）炎癥指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)后3 d，空腹采集兩組靜脈血樣3 ml，離心后，取得血清，冷藏保存。檢測兩組C反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)。方法：CRP以酶聯(lián)吸附法測定；PCT以免疫熒光層析法測定；白細(xì)胞計(jì)數(shù)以血液分析儀計(jì)數(shù)法測定。（4）并發(fā)癥：包括傷口感染、慢性腹痛、血清腫。（5）復(fù)發(fā)率：術(shù)后隨訪6個(gè)月，記錄兩組疾病復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：B超復(fù)查，超聲表現(xiàn)為腹股溝皮下可見包塊，探頭輕壓時(shí)包塊明顯變小，內(nèi)容物有明顯向腹腔運(yùn)動。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次下床活動時(shí)間早于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 術(shù)后首次下床活動時(shí)間（h） 住院時(shí)間（d）試驗(yàn)組（n=15） 18.35±4.63 10.35±5.11 11.63±2.01 2.04±0.28對照組（n=15） 24.16±5.71 21.49±7.39 18.92±2.75 4.27±0.47 t值 3.061 4.802 8.289 15.787 P值 0.005 0.000 0.000 0.00

2.2 兩組疼痛情況比較

T0、T1、T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組 VAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3試驗(yàn)組（n=15）4.13±0.22 4.01±0.25 2.13±0.17 1.07±0.08對照組（n=15）6.34±0.51 6.18±0.47 4.57±0.49 3.12±0.19 t值 15.410 15.787 18.221 38.513 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較

術(shù)后3 d，兩組CRP、PCT水平均降低，且試驗(yàn)組CRP、PCT水平均低于對照組（P＜0.05）；兩組白細(xì)胞計(jì)數(shù)均升高，且對照組白細(xì)胞計(jì)數(shù)高于試驗(yàn)組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較（±s）

組別 CRP（mg/L）PCT（μg/L） 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（×109/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d試驗(yàn)組（n=15） 10.54±2.45 4.01±0.27 0.59±0.25 0.22±0.08 6.15±2.19 10.16±3.13對照組（n=15） 10.63±2.52 6.75±0.49 0.61±0.21 0.39±0.11 6.56±2.44 13.31±4.27 t值 0.099 18.968 0.237 4.841 0.484 2.304 P值 0.922 0.000 0.814 0.000 0.632 0.029

2.4 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6個(gè)月，試驗(yàn)組復(fù)發(fā)率為6.67%（1/15），對照組復(fù)發(fā)率為13.33%（2/15），兩組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.370，P＞0.05）。

3 討論

嵌頓性斜疝是嚴(yán)重的疝氣疾病，其發(fā)病率可占疝病的80%以上[6]。腹壁強(qiáng)度降低，腹內(nèi)壓增高，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)腹壁薄弱環(huán)節(jié)，形成凸起的包塊，伴有腫塊發(fā)硬，局部疼痛、機(jī)械性腸梗阻等癥狀，即為嵌頓性斜疝[7-8]。嵌頓性斜疝治療不及時(shí)，可引起絞窄性疝，并發(fā)腸梗死、腸穿孔等疾病，給患者生理、心理造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)[9]。臨床治療小兒嵌頓性斜疝，以解除嵌頓，暢通腸道為原則。

嵌頓性斜疝發(fā)生后，疝囊、精索等血運(yùn)不暢，質(zhì)地脆化。傳統(tǒng)開腹手術(shù)易誤傷正常血管功能，且對疝囊進(jìn)行分離操作時(shí)，易破壞疝囊，加大手術(shù)難度[10]。開腹手術(shù)腹部創(chuàng)傷大，術(shù)中血流量高，可影響手術(shù)視野清晰度，致使手術(shù)時(shí)間延長，且術(shù)后還可能出現(xiàn)陰囊腫脹、睪丸萎縮等并發(fā)癥，影響術(shù)后康復(fù)[11]。此外，傳統(tǒng)手術(shù)以手法探查為主，無法開展對側(cè)探查，對隱性疝或位置較深的嵌頓疝無法有效發(fā)現(xiàn)并清除，加大了術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。在本研究中，試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，術(shù)后首次下床活動時(shí)間早于對照組（P＜0.05），與既往研究類似，提示相較于開腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)，單孔腹腔鏡下經(jīng)硬膜外穿刺針實(shí)施疝囊高位結(jié)扎術(shù)優(yōu)勢更為明顯。分析原因?yàn)?，腹腔鏡可提高手術(shù)視野清晰度，利于準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)對側(cè)隱匿疝，且腹腔鏡可放大腹腔內(nèi)組織結(jié)構(gòu)，清晰顯示腹腔內(nèi)血管、組織，如精索、血管、輸精管等，為醫(yī)師開展手術(shù)操作提供便利，可保護(hù)正常血管功能[14]。此外，單孔法置入腹腔鏡，可精準(zhǔn)穿刺腹膜，縮短操作時(shí)間，利于輸精管及腹膜間隙的分離。

CRP是臨床常用的炎癥急性期指標(biāo)，在感染或急性創(chuàng)傷時(shí)，CRP合成急劇增加，經(jīng)對癥干預(yù)后，其水平可逐漸下降。PCT是細(xì)菌性炎癥的特異性表達(dá)指標(biāo)，當(dāng)受到真菌感染或急性創(chuàng)傷時(shí)，PCT在血漿中的水平可呈升高趨勢。白細(xì)胞是機(jī)體防御系統(tǒng)的重要組成部分，參與治愈機(jī)體損傷、抵御病原體入侵等多種生理過程，當(dāng)機(jī)體受到損傷或者發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，體內(nèi)白細(xì)胞計(jì)數(shù)會升高。在本研究中，術(shù)后3 d，試驗(yàn)組CRP、PCT水平、白細(xì)胞計(jì)數(shù)均低于對照組（P＜0.05），提示單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)對機(jī)體應(yīng)激作用小，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。同時(shí)，T0、T1、T2、T3時(shí)，試驗(yàn)組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），表示單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)對減輕患兒疼痛有積極作用，考慮與單孔法腹腔鏡手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短有關(guān)[15]。但其具體作用機(jī)制，還需進(jìn)一步深入研究驗(yàn)證。試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后隨訪6個(gè)月的復(fù)發(fā)率均低于對照組（P＜0.05），提示單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有較理想的遠(yuǎn)期效果。

綜上所述，與開腹疝囊高位結(jié)扎術(shù)相比，單孔腹腔鏡下硬膜外穿刺針疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療嵌頓性斜疝，具有出血量少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、疼痛程度輕等優(yōu)勢，且可減輕機(jī)體炎性反應(yīng)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，疾病不易復(fù)發(fā)。