腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的療效觀(guān)察

張敏劍 吳永友 鐘豐云 吳偉兵 李嘉

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，占消化道癌的第二位。近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)一步完善，相對(duì)于傳統(tǒng)的手術(shù)，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有組織創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上得到認(rèn)可[1]。為了進(jìn)一步比較腹腔鏡直腸癌根治術(shù)與傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)的臨床療效，筆者對(duì)太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院外科收治的直腸癌患者分別進(jìn)行腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)，其中接受腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者23例，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2015年1月-2021年4月在太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的直腸癌患者46例納入本研究。病程1～4年，腫瘤長(zhǎng)徑3～5 cm，腫瘤位于直腸上段20例，中段26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均通過(guò)內(nèi)鏡及病理檢查確診為直腸癌；（2）術(shù)前未手術(shù)治療和放化療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不適宜行全麻手術(shù)的各種患者，如嚴(yán)重心肺功能不全；（2）腫瘤已經(jīng)浸潤(rùn)至鄰近臟器；（3）伴有并發(fā)癥，如腸梗阻、腫瘤、穿孔等。采用傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)為對(duì)照組；進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（L-Dixon）為觀(guān)察組，每組23例。對(duì)照組男15例，女8例，平均年齡（57.32±2.75）歲；腫瘤位于直腸上段10例，中段13例；TNM分期：Ⅰ期5例，Ⅱ期11例，Ⅲ期7例；分化程度：高分化7例，中分化10例，低分化6例；觀(guān)察組男12例，女11例，平均年齡（57.15±3.26）歲；腫瘤位于直腸上段9例，中段14例；TNM分期：Ⅰ期7例，Ⅱ期10例，Ⅲ期6例；分化程度：高分化5例，中分化11例，低分化7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本次研究?jī)?nèi)容通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理研究會(huì)審核及同意。

1.2 方法

對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)；觀(guān)察組患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（L-Dixon）。

1.2.1 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備 患者術(shù)前2 d服甲硝唑（深圳萬(wàn)和制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030827），持續(xù)清淡無(wú)碎渣流質(zhì)，術(shù)前1 d服聚乙二醇電解質(zhì)散劑（遠(yuǎn)大醫(yī)藥，國(guó)藥準(zhǔn)字20052049）進(jìn)行腸道準(zhǔn)備；采用氣管插管全身麻醉，患者取仰臥截石分腿位。其中觀(guān)察組患者右腿稍低平，以利于主刀操作，頭低足高10°～20°，右側(cè)傾斜15°，顯示器置于尾側(cè)。

1.2.2 術(shù)中操作 對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)開(kāi)腹直腸癌根治術(shù)：（1）在患者下腹正中取一長(zhǎng)約12 cm切口，逐層進(jìn)腹。（2）探查腹腔，尋找到直腸腫瘤位置，對(duì)直乙狀結(jié)腸系膜進(jìn)行分離直至腹膜反折部位。（3）腸系膜下血管根部結(jié)扎處理后使用直腸系膜全切除術(shù)（total mesorectal excision，TME）清掃患者腫瘤病灶的淋巴引流區(qū)域，腫瘤遠(yuǎn)端2 cm處離斷腸管后完成直乙狀結(jié)腸吻合。

觀(guān)察組進(jìn)行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)（L-Dixon）：（1）一般采用常規(guī)五孔法。五孔分別位于臍上緣3 cm范圍內(nèi)10 mm Trocar作為觀(guān)察鏡孔，主操作孔為右側(cè)髂前上棘水平內(nèi)側(cè)約2 cm置入12 mm Trocar，右鎖骨中線(xiàn)于臍水平交界處為主刀副操作孔。助手操作孔為左側(cè)髂前上棘的上方2 cm及左鎖骨中線(xiàn)與臍水平交界處兩處 5 mm Trocar。（2）手術(shù)路徑采用中間入路。助手扇形展開(kāi)乙狀結(jié)腸系膜后，以骶骨岬為標(biāo)記點(diǎn)，至骶骨岬黃白交界處切開(kāi)腹膜，向近心端解剖。處理腸系膜下血管（圖1、圖2），在裸化腸系膜下動(dòng)脈（IMA）時(shí)注意避免損傷神經(jīng)叢（圖3），并完成對(duì)253組淋巴結(jié)的清掃（圖4）。臨床一般在腸系膜下動(dòng)脈分出左結(jié)腸動(dòng)脈后離斷，以保證左半結(jié)腸的充足血供，再離斷腸系膜下靜脈，將乙狀結(jié)腸及系膜向上方牽引，進(jìn)入Toldt間隙（圖5）。在乙狀結(jié)腸系膜和Toldt筋膜之間隙內(nèi)無(wú)血管并且很容易分離。分離此間隙時(shí)注意保護(hù)生殖血管和輸尿管（圖6）。乙狀結(jié)腸后方完全游離后，在其左側(cè)打開(kāi)腹膜，完全游離乙狀結(jié)腸。沿直腸后壁進(jìn)入直腸后間隙，采用隧道式分離，直到直腸骶骨筋膜處予以切開(kāi)，進(jìn)入肛提肌上間隙。腹膜反折上方約1 cm切開(kāi)進(jìn)入鄧氏筋膜前間隙，在前列腺下緣水平轉(zhuǎn)自鄧氏筋膜后方進(jìn)行游離。切斷直腸兩側(cè)的側(cè)韌帶，游離面全部匯合。腸管的切緣遠(yuǎn)端裸化游離至少距腫瘤下緣2 cm，直腸周?chē)的ば枰坞x5 cm左右。（3）使用腹腔鏡切割閉合器離斷遠(yuǎn)端腸管，臍下恥骨上取一長(zhǎng)約5 cm切口置入腹腔鏡保護(hù)套，取出直腸，裸化腸管，離斷后移除標(biāo)本，消毒后置入底釘座，重新建立氣腹。經(jīng)肛門(mén)置入管狀吻合器，完成斷端吻合。

圖1 游離左結(jié)腸動(dòng)脈

圖2 游離直腸上動(dòng)脈

圖3 腸系膜下動(dòng)脈根部神經(jīng)從

圖4 清掃253組淋巴結(jié)后術(shù)野

圖5 拓展Toldt間隙

圖6 保護(hù)生殖血管和輸尿管

1.2.3 術(shù)后處理 （1）一般處理：營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等。（2）術(shù)后第2天起每天擴(kuò)肛一次直至排氣，以減少吻合口壓力，預(yù)防吻合口漏。（3）觀(guān)察引流情況：術(shù)后3～5 d，引流＜30 ml可拔除引流管。（4）留置導(dǎo)尿管：留置導(dǎo)尿管可防止尿潴留，有利于逼尿功能的恢復(fù)。但應(yīng)注意尿路感染，術(shù)后5～7 d，夾管恢復(fù)排尿功能后可拔除導(dǎo)尿管。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

對(duì)比分析兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后采用電話(huà)與門(mén)診方式進(jìn)行隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)截至2021年6月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較根據(jù)方差齊性采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組間比較采用校正法字2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組均順利完成相應(yīng)入路的手術(shù)。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀(guān)察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間顯著少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

術(shù)后住院時(shí)間（d）組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）對(duì)照組（n=23） 171.09±28.76161.09±37.90 15.22±4.88觀(guān)察組（n=23） 147.17±49.77 58.04±33.46 12.78±1.57 t值 1.995 9.774 2.278 P值 0.052 0.000 0.028

2.2 兩組術(shù)后情況比較

觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

常規(guī)的直腸癌根治性切除的范圍應(yīng)包含癌腫在內(nèi)的兩端足夠的腸段、系膜、周?chē)馨徒Y(jié)及受浸潤(rùn)的組織。TME是由Heald等[2]1982年首先提出的，研究指出直腸是有系膜的。直腸周?chē)窘M織與盆腔之間存在著盆筋膜臟壁兩層構(gòu)成的間隙。直腸系膜是指盆筋膜臟層包裹的直腸周?chē)难芰馨椭窘M織。該研究表明：直腸癌手術(shù)時(shí)全直腸系膜切除術(shù)可以顯著降低局部復(fù)發(fā)率，減少做永久性結(jié)腸造瘺的患者數(shù)量，又盡可能地保留神經(jīng)叢，可顯著提高手術(shù)的效果和患者的生活質(zhì)量。手術(shù)的原則是要整塊切除直腸及其系膜，避免損傷直腸周?chē)慕钅ぃ詼p少局部復(fù)發(fā)率。Kockerling等[3]認(rèn)為局部復(fù)發(fā)與切除的完整性相關(guān)，這主要依賴(lài)于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)。1991年Leroy等[4]首先在腹腔鏡下行TME。1998年Okuda等[5]認(rèn)為腹腔鏡下行TME的優(yōu)勢(shì)在于放大局部解剖結(jié)構(gòu)。Heald等[2]認(rèn)為腹腔鏡下TME的原則與開(kāi)放手術(shù)是相同的。至今TME已被公認(rèn)為直腸癌根治術(shù)所必須遵循的一個(gè)操作原則。低位直腸癌行TME：切除腫瘤遠(yuǎn)端超過(guò)2 cm的腸管和全直腸系膜，切除腫瘤近端10 cm的腸管；中上段直腸癌：切除腫瘤遠(yuǎn)端5 cm的腸管和直腸系膜，切除腫瘤近端10 cm腸管。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)并不改變TME的操作原則，可以使局部的解剖結(jié)構(gòu)在屏幕上放大3～5倍，利用腹腔鏡30°鏡可以使術(shù)者對(duì)盆筋膜臟壁兩層之間疏松組織間隙的判斷和入路的選擇更準(zhǔn)確。此外超聲刀的應(yīng)用，能以銳性解剖和極少的出血，更完整地切除含臟層筋膜的直腸系膜。同時(shí)本組腹腔鏡手術(shù)采用中間入路的手術(shù)方法。由內(nèi)向外、由中間拓展到兩邊的“中間入路法”更符合“腫瘤非接觸”原則。先處理血管，最后游離并切斷包含腫瘤在內(nèi)的腸管。防止傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)先從乙狀結(jié)腸外側(cè)腹膜由外至內(nèi)的分離，術(shù)中擠壓腫瘤可能引起靜脈、淋巴血流轉(zhuǎn)移。

結(jié)腸中動(dòng)脈在胰頭下緣起于腸系膜上動(dòng)脈的凹側(cè)，后進(jìn)入橫結(jié)腸系膜，走向右前方分出左右支。左支向左與左結(jié)腸相吻合，稱(chēng)為Riolan動(dòng)脈弓。黃俊等[6]研究報(bào)道中國(guó)人的Riolan動(dòng)脈弓缺如比例約為60.3%。故當(dāng)術(shù)中高位結(jié)扎IMA有可能導(dǎo)致吻合口近端腸管血供不佳，甚至導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥。近來(lái)隨著腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，技術(shù)操作的提高和器械的不斷進(jìn)步，腹腔鏡技術(shù)在直腸癌方面的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越明顯。目前國(guó)內(nèi)較多學(xué)者在腹腔鏡直腸癌術(shù)中采用骨骼化IMA，待其分出左結(jié)腸動(dòng)脈（LCA）后再低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，從而保證其吻合口近端腸管血供[7-9]。同時(shí)順勢(shì)完成對(duì)253組淋巴結(jié)的清掃[10-12]。本組腹腔鏡手術(shù)采用低位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈，術(shù)后無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺。故有學(xué)者建議手術(shù)前最好行全腹部CT血管造影（CT angiography，CTA）以便了解患者是否存在Riolan動(dòng)脈弓。從而避免高位結(jié)扎IMA導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)，有效地保證吻合口的血液供應(yīng)[13]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)如何做到精準(zhǔn)辨認(rèn)和保護(hù)盆腔自主神經(jīng)是手術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)和難點(diǎn)[14]。腹主動(dòng)脈神經(jīng)叢分為左右兩干，向下沿腹主動(dòng)脈側(cè)前方行走在腸系膜下動(dòng)脈根部?jī)蓚?cè)形成腸系膜下神經(jīng)叢。大部分神經(jīng)纖維向下延續(xù)為上腹下叢；在骶骨岬水平分為左右腹下神經(jīng)向盆腔兩側(cè)走行，再與骶神經(jīng)根發(fā)出的副交感神經(jīng)匯合成盆叢，在兩側(cè)精囊腺的尾側(cè)與陰部?jī)?nèi)動(dòng)靜脈末梢形成神經(jīng)血管束（NVB），故術(shù)中操作時(shí)要加以注意。在裸化IMA時(shí)注意其后方的腸系膜下叢，須向后推開(kāi)，在左右腹下神經(jīng)分叉處即骶骨岬的骨突面應(yīng)盡量遠(yuǎn)離[15]。在分離靠近精囊腺尾部NVB時(shí)要及時(shí)內(nèi)拐，以避免損傷神經(jīng)。本組腹腔鏡手術(shù)在術(shù)中注意以上幾個(gè)神經(jīng)易損傷的關(guān)鍵點(diǎn)，無(wú)一例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留及性功能障礙。

臨床體會(huì)腹腔鏡直腸癌手術(shù)操作時(shí)應(yīng)注意：（1）如何進(jìn)行三角牽拉、還原術(shù)野立體顯露原則，是實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)膜解剖的關(guān)鍵。筆者在手術(shù)中已逐漸形成規(guī)范化、程序化的手術(shù)步驟，主刀與第一助手、扶鏡手的相互配合尤為重要。扶鏡手應(yīng)始終保持操作畫(huà)面在顯示器居中，根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整視野遠(yuǎn)近，利用30°鏡避開(kāi)組織和器械的干擾[16]。如在骶骨岬上方第一助手左手用腸鉗抓住直腸系膜，向前提起，右手鉗抓住乙狀結(jié)腸系膜向上、向前提起，使直腸有張力的扇形展開(kāi)，主刀左手鉗夾后腹膜形成張力后很容易切開(kāi)腹膜向上至小腸系膜根部。（2）腸系膜下靜脈是否需要高位結(jié)扎目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的定論，筆者根據(jù)乙狀結(jié)腸長(zhǎng)短、重建需要選擇高位結(jié)扎或低位結(jié)扎。（3）保留足夠的吻合腸段是常易被忽略的問(wèn)題。臨床發(fā)現(xiàn)患者乙狀結(jié)腸長(zhǎng)短個(gè)體差異較大，對(duì)于乙狀結(jié)腸較短的患者需在術(shù)中游離降結(jié)腸甚至結(jié)腸脾曲，以確保乙狀結(jié)腸、直腸吻合口處無(wú)張力，降低吻合口瘺的發(fā)生率。（4）對(duì)于特別肥胖的患者，筆者的經(jīng)驗(yàn)是在術(shù)中盡可能裸化擬吻合處的腸壁，避免吻合器夾閉過(guò)多脂肪組織，造成吻合口相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口漏及吻合口出血。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)，更可以對(duì)小骨盆局部放大，解剖層次更清晰，操作更準(zhǔn)確，并可以多個(gè)方向觀(guān)察手術(shù)區(qū)域。手術(shù)的照明系統(tǒng)也是顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。由于超聲刀、EndoGIA等器械的應(yīng)用使手術(shù)操作更方便。術(shù)中注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)，可以有效避免術(shù)后出現(xiàn)尿潴留及性功能障礙等并發(fā)癥。同時(shí)術(shù)中骨骼化IMA，低位結(jié)扎IMA，可有效保護(hù)吻合口的血供，減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率。