頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉在高齡甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用研究

周鵬

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺癌等甲狀腺疾病多發(fā)于青年女性，多需采取手術(shù)切除，術(shù)中需進(jìn)行麻醉，既往為使患者術(shù)中保持清醒以便醫(yī)生檢查喉返神經(jīng)和聲帶損傷情況多采用局部麻醉，但該種麻醉方式下患者可由于恐懼心理造成循環(huán)波動較大不利于手術(shù)的順利進(jìn)行，術(shù)中還可出現(xiàn)吞咽、咳嗽等動作阻礙醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)操作，影響手術(shù)進(jìn)程。故現(xiàn)今全身麻醉成為甲狀腺手術(shù)的首選麻醉方案，但患者術(shù)中血流動力學(xué)波動的風(fēng)險(xiǎn)較大，可導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)，還可出現(xiàn)蘇醒延遲等并發(fā)癥影響患者術(shù)后恢復(fù)，且高齡患者多伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)中血流動力學(xué)波動可加大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。已有研究證實(shí)，乳腺癌手術(shù)中應(yīng)用胸椎旁神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的麻醉效果較好，在降低術(shù)后并發(fā)癥方面也存在一定優(yōu)勢[1]。故本研究應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉并觀察其應(yīng)用于高齡甲狀腺手術(shù)的效果，現(xiàn)詳述于下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月-2021年7月就診于肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院的63例高齡甲狀腺疾病患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻(xiàn)[2]，術(shù)前診斷為甲狀腺疾病；（2）于本院行甲狀腺手術(shù)；（3）年齡＞60歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有頸部手術(shù)史；（2）既往對本研究麻醉用藥過敏；（3）合并呼吸衰竭等基礎(chǔ)疾病。將其隨機(jī)分為聯(lián)合組（n=33）和對照組（n=30）。其中聯(lián)合組女28例，男5例；年齡62～81歲，平均（71.25±7.26）歲，其中甲狀腺良性腫瘤12例，甲狀腺腫15例，甲狀腺惡性腫瘤6例。對照組女26例，男4例；年齡61～79歲，平均（70.68±6.92）歲，其中甲狀腺良性腫瘤12例，甲狀腺腫14例，甲狀腺惡性腫瘤4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者為自愿參與研究，本研究經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）對照組給予全身麻醉，先給予誘導(dǎo)麻醉靜脈推入咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10980025）0.04 mg/kg+舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H42022076）0.4～0.5 μg/kg+順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060869）0.15 mg/kg+丙泊酚（浙江九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20084531）1.5～2.5 mg/kg后進(jìn)行氣管插管以維持術(shù)中正常呼吸。之后給予維庫溴銨（南京新百藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20067267）持續(xù)泵入以維持麻醉深度。（2）聯(lián)合組則給予頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，于麻醉誘導(dǎo)前行頸叢神經(jīng)阻滯，具體為患者仰臥于手術(shù)臺上，轉(zhuǎn)動頸部面向?qū)?cè)并將頭部微微后仰，應(yīng)用酒精消毒皮膚后于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行皮膚穿刺，確定回抽未見血液等體液后分別于健側(cè)和對側(cè)注入4 ml的利多卡因（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20180007）+羅哌卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20110062）混合液，其濃度分別為1%、0.375%。采用針刺法確定阻滯成功后行氣管插管全麻，全麻誘導(dǎo)藥同對照組，劑量分別為咪達(dá)唑侖 0.05 mg/kg，舒芬太尼 0.3 μg/kg，順式阿曲庫銨 0.12 mg/kg，丙泊酚 2.0 mg/kg。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征：應(yīng)用生命體征監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測術(shù)中心率（HR）、收縮壓（SBP）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）變化，并記錄比較兩組患者麻醉前（T1）、準(zhǔn)備插管前（T2）、插管完畢時（T3）、插管后 30 min（T4）、手術(shù)完畢時（T5）的 HR、SBP、BIS。（2）圍麻醉期指標(biāo)：應(yīng)用改良警覺/鎮(zhèn)靜評分（MOAA/S）評估，該量表從患者的意識和應(yīng)答反應(yīng)等方面評估其鎮(zhèn)靜程度，具體為：5分，完全清醒；4分，正常呼喚患者后有反應(yīng)但反應(yīng)遲鈍；3分，僅在大聲呼喚或者反復(fù)多次呼喚患者時有反應(yīng)；2分，呼喚患者無反應(yīng)，但對搖晃、推動有反應(yīng)；1分，僅對疼痛刺激有反應(yīng)；0分，對疼痛刺激無反應(yīng)，其得分與鎮(zhèn)靜程度呈正相關(guān)[3]。對比兩組的蘇醒時間、開始麻醉后1 min的MOAA/S得分、舒芬太尼劑量。（3）炎癥應(yīng)激指標(biāo)：抽取患者術(shù)前及術(shù)后1 d的靜脈血各4 ml，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇（Cor）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平，檢測所用試劑盒購買于北京義翹神州，比較兩組Cor、IL-6水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，涉及多時間段的數(shù)據(jù)先進(jìn)行重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。決定數(shù)據(jù)是否有顯著差異的臨界值為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)各時間段生命體征對比

重復(fù)測量設(shè)計(jì)方差顯示，HR、SBP組間、時間、時間·組間交互作用因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（HR：F組間=10.802、F時間=30.164、F組間·時間=7.621，P＜0.05；SBP：F組間=9.678、F時間=3.005、F組間·時間=6.972，P＜0.05）。而兩組 BIS在組間、時間、時間·組間交互作用因素中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F組間=7.120、F時間=2.021、F組間·時間=5.104，P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)各時間段生命體征對比（±s）

表1 兩組手術(shù)各時間段生命體征對比（±s）

組別HR（次 /min）T1 T2 T3 T4 T5聯(lián)合組（n=33） 77.26±7.95 72.01±8.33* 80.35±7.15 75.25±7.89 76.02±6.81對照組（n=30） 78.01±7.02 72.25±8.15* 85.02±6.98* 87.15±6.59* 85.67±7.08*t值 0.395 0.115 2.619 6.461 5.512 P值 0.694 0.909 0.011 ＜0.001 ＜0.001

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組圍麻醉期指標(biāo)對比

聯(lián)合組的蘇醒時間早于對照組，MOAA/S得分和舒芬太尼劑量均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍麻醉期指標(biāo)對比（±s）

表2 兩組圍麻醉期指標(biāo)對比（±s）

舒芬太尼劑量（μg）組別 蘇醒時間（min）MOAA/S（分）聯(lián)合組（n=33） 9.82±2.98 1.62±0.69 104.56±10.87對照組（n=30） 13.17±3.79 2.39±0.50 117.69±13.54 t值 3.918 5.028 4.262 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d的Cor、IL-6水平變化情況對比

術(shù)后1 d，兩組Cor、IL-6均較術(shù)前顯著升高，且聯(lián)合組顯著低于相同時間對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d的Cor、IL-6水平變化情況對比（±s）

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1 d的Cor、IL-6水平變化情況對比（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 Cor（μg/ml）IL-6（ng/L）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d聯(lián)合組（n=33） 217.32±33.01 426.12±57.36* 136.13±19.25 335.87±40.35*對照組（n=30） 220.05±35.67 459.58±60.99* 134.51±20.17 369.57±48.27*t值 0.316 2.244 0.326 3.016 P值 0.754 0.029 0.746 0.004

3 討論

手術(shù)過程中麻醉藥物的使用及手術(shù)對組織、器官的牽拉、損傷均會導(dǎo)致患者的心率、血壓波動。而HR和血壓波動幅度過大可導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不僅可影響手術(shù)進(jìn)程，還可加大患者蘇醒期躁動風(fēng)險(xiǎn)，故需采用適合的麻醉方式，合理地使用麻醉藥物以保證患者圍術(shù)期血流動力學(xué)處于較穩(wěn)定的狀態(tài)[4]。術(shù)中控制血流動力學(xué)穩(wěn)定的同時，還需在控制藥物劑量的同時保證麻醉深度，麻醉藥物的過量使用可導(dǎo)致蘇醒延遲等并發(fā)癥，既往根據(jù)患者的HR和血壓判斷麻醉效果，而既往研究還發(fā)現(xiàn)老年人的血壓特點(diǎn)為收縮壓波動幅度較明顯，故高齡患者多選用SBP作為觀察指標(biāo)[5]。但HR和SBP可受多種因素影響，故通過HR和血壓判定麻醉效果的準(zhǔn)確率還有待提高，BIS為近年常用于評估麻醉深度的指標(biāo)，可通過麻醉藥物對大腦皮層的作用評估患者的麻醉效果及深度[6]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者術(shù)中HR和SBP波動幅度和麻醉藥物（舒芬太尼）使用量、蘇醒時間、MOAA/S得分均顯著優(yōu)于對照組，而兩組術(shù)中BIS變化幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。這表明，高齡甲狀腺疾病患者術(shù)中應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉，可在保持麻醉深度的情況下，減少麻醉用藥保持患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善患者的蘇醒質(zhì)量，與姚春等[7]研究結(jié)果一致。其原因?yàn)轭i叢神經(jīng)阻滯可通過對中樞神經(jīng)的抑制作用使得中樞神經(jīng)對術(shù)中組織損傷、疼痛等敏感性降低，還可通過影響鈉離子和鉀離子的內(nèi)流阻礙感覺信號的傳導(dǎo)，較靜脈麻醉相比可更好地從神經(jīng)水平阻滯疼痛感覺的傳導(dǎo)，故其鎮(zhèn)痛效果更好，可以使用相對較少的麻醉藥物達(dá)到并維持甲狀腺手術(shù)所需的麻醉深度，故患者術(shù)后蘇醒較快，蘇醒質(zhì)量較高[8]。

應(yīng)激反應(yīng)為機(jī)體由于損傷、疼痛或是心理因素等應(yīng)激源誘發(fā)人體免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等生理性變化，但應(yīng)激反應(yīng)過于強(qiáng)烈時可影響代謝與內(nèi)穩(wěn)態(tài)的平衡[9]。因此甲狀腺手術(shù)患者的Cor水平可反應(yīng)其應(yīng)激反應(yīng)情況。而甲狀腺手術(shù)為有創(chuàng)治療手段，術(shù)中損傷可導(dǎo)致應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，故其血清IL-6水平可升高。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)后的Cor、IL-6水平上升，聯(lián)合組與相同時間段的對照組相比低且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表明高齡甲狀腺疾病患者術(shù)中應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉也有效緩解患者術(shù)后的應(yīng)激水平，與張惠軍等[10]研究結(jié)果一致。分析其原因?yàn)轭i叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可通過其良好的阻滯效果減輕手術(shù)對機(jī)體的刺激[11]。且還有研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉的患者其術(shù)后疼痛程度明顯低于使用單純?nèi)砺樽斫M的患者，其長時間的鎮(zhèn)痛作用可緩解患者術(shù)后疼痛刺激從而降低機(jī)體應(yīng)激炎癥反應(yīng)[12]。

綜上所述，頸叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合全身麻醉可減少甲狀腺患者術(shù)中生命體征波動，降低應(yīng)激反應(yīng)，減少麻醉藥物使用劑量從而加速患者蘇醒。