全方位精細化護理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療對老年重癥肺炎患者康復的影響

林莆芬 洪敏 詹旭嵐

老年重癥肺炎是嚴重的呼吸道疾病，患者除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，常見肝腎等其他系統(tǒng)也明顯受累，且因其起病隱匿，發(fā)展迅速，病死率極高，尤其是老年重癥肺炎患者的基礎(chǔ)疾病較多，免疫力低下，體質(zhì)差，多數(shù)患者發(fā)病癥狀不典型，易被其他疾病的臨床表現(xiàn)覆蓋，導致病情惡化快或并發(fā)癥多，嚴重時可威脅患者生命[1]。因此，只有及時、有效的治療與護理干預才能控制老年重癥肺炎患者病情，降低并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著精細化理論和護理模式對護患關(guān)系的影響和轉(zhuǎn)變，近年來，全方位精細化護理逐漸被臨床所應(yīng)用，并取得了較好的臨床效果[2]。本文選取2019年5月-2021年5月福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院老年科重癥肺炎患者70例，其中35例采用全方位精細化護理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療用以控制老年重癥肺炎患者病情及并發(fā)癥的發(fā)生，以為臨床救治老年重癥肺炎患者提供新的護理模式，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月-2021年5月本院老年科重癥肺炎患者70例，納入標準：年齡65～85歲；符合《內(nèi)科學（第七版）》重癥肺炎的診斷標準；肺炎嚴重指數(shù)≥91分，均為Ⅳ級及以上。排除標準：無法耐受中醫(yī)藥治療；拒絕接受中醫(yī)藥治療。其中男32例，女38例，年齡65～83歲，平均（68.78±5.16）歲。其中社區(qū)獲得性肺炎48例，醫(yī)院獲得性肺炎22例；Ⅳ級患者49例，Ⅴ級患者21例。本研究已通過本院倫理委員會批準，均獲得患者及家屬同意。 根據(jù)隨機數(shù)字表將所有研究對象隨機分為對照組及觀察組各35例；觀察組和對照組性別、年齡、肺炎類型、肺炎嚴重程度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 方法

對照組采用常規(guī)治療和護理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上采用全方位精細化護理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)治療和護理，護理人員遵醫(yī)囑實施護理，密切觀察患者呼吸、心率、脈搏、瞳孔等生命體征，記錄患者的各項指標，積極抗感染治療，一經(jīng)確診，應(yīng)立即做血液、痰菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗，病原菌未確定之前，臨床醫(yī)師可根據(jù)病情特點用藥，若考慮為肺炎球菌感染，選擇青霉素G，不宜應(yīng)用大劑量的青霉素鈉；若疑為流感桿菌混合感染，則應(yīng)使用氨芐青霉素等；之后根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗合理、足量、聯(lián)合用藥，且根據(jù)藥敏試驗和痰培養(yǎng)結(jié)果使用抗生素藥物，保證呼吸道通暢，進行皮膚護理、生活護理、心理護理及營養(yǎng)飲食等護理，預防壓瘡、尿路感染等并發(fā)癥，根據(jù)醫(yī)囑用藥治療，觀察和動態(tài)記錄患者病情等，如有異常立即通知醫(yī)師進行處理。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上采用全方位精細化護理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療法。

1.2.2.1 全方位精細化護理方法 （1）明確護理職責：根據(jù)國家護理工作管理規(guī)范要求，并結(jié)合本院實際情況，建立科室護理人員管理制度，明確護理的工作職責、權(quán)限劃定到人，劃分責任區(qū)、責任到人，制定最佳的護理計劃并隨時調(diào)整[3]。（2）提高專業(yè)技能：有針對性地加強科室護理人員護理知識和護理技能培訓，重癥肺炎的護理及健康教育等知識進行系統(tǒng)規(guī)范的學習，定期考核[4]。全心全意地為患者服務(wù)，完善重癥肺炎各項護理工作。（3）規(guī)范入院、出院流程：規(guī)范、詳細制定患者出入院、輔助檢查配合等流程。入院時，護理人員對患者或其家屬需做好詳細的入院介紹，確保患者了解重癥肺炎相關(guān)知識；操作時，注意與患者充分溝通，尊重患者的知情同意權(quán)[5]。（4）加強護患溝通：根據(jù)患者不同的社會背景和醫(yī)護需求，針對患者的病情，輕柔、緩慢地采用聊天、宣傳冊和新媒體等不同的溝通方式對患者的病情、治療、預后等方面進行護患溝通，了解患者主觀感受、心理情況和需求。（5）構(gòu)建和諧、安靜的病房環(huán)境：保持病房的空氣清新，根據(jù)季節(jié)和天氣把握通風時間，針對不同物品采用不同方法消毒，病房內(nèi)保持適宜的溫度、濕度，溫度范圍24 ℃～26 ℃，濕度范圍50%～60%[6]，確保舒適度；確保同房室友和諧相處，保證病房安靜。（6）呼吸道護理：指導患者呼吸方式，以腹式呼吸為主，患者床頭部位升高30°～45°[7]，或呈側(cè)臥位休息；咳嗽痰多的患者采用霧化吸入治療，指導家屬經(jīng)常翻身（每2小時1次）、拍背（每4小時1次）以助排痰；伴有高熱者，宜采取物理降溫，如酒精擦浴，冰袋敷前額、頸部、腋下、腹股溝等處，不宜用解熱劑，以免退熱時大量出汗導致虛脫或低血容量性休克；病房內(nèi)可放置空氣加濕器使患者保持呼吸道濕化。（7）指導飲食：依據(jù)患者個體情況指導其飲食，少食多餐（5次/d），蛋白質(zhì)、蔬菜等攝入均衡，保證營養(yǎng)，以高維生素、高纖維素、高蛋白的食物為主，以流食為主的鼻飼患者每2小時1次，及時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量，選擇適量的鼻飼液，在鼻飼后30 min再將床頭降低，避免誤吸、反流。（8）心理指導：評估其心理狀態(tài)，通過講解疾病及救治護理情況、真實案例等鼓勵、疏導患者的情緒，降低其煩躁、焦慮等負面情緒，增強患者戰(zhàn)勝疾病和康復信心。（9）預防并發(fā)癥：使用氣墊床，定時翻身拍背，擦拭身體，保持肌膚干凈清爽，防止壓瘡發(fā)生；注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)鼻飼管進食后進行口腔護理等清潔措施，防止口腔細菌移位致肺部感染；待患者生命體征穩(wěn)定后，指導患者進行適宜的呼吸、有氧運動等，以促進恢復患者呼吸功能，提高患者機體免疫力。（10）出院指導：囑患者及其家屬要遵醫(yī)囑合理用藥、飲食均衡、積極鍛煉，提高患者的自我管理意識、服藥依從性，降低復發(fā)率。

1.2.2.2 中醫(yī)藥治療方法 觀察組患者在采用全方位精細化護理的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情及自身情況采用穴位貼敷、中藥熏洗、耳穴埋豆、穴位按摩等方式進行治療。（1）穴位貼敷：根據(jù)肺炎致病機制，讓患者側(cè)臥位選擇雙側(cè)肺俞、腎俞、膻中、天突等穴位，正確取穴，局部清潔，將藥貼敷于穴位之上，1次/d，2 h/次，密切觀察患者皮膚，出現(xiàn)灼熱、瘙癢及紅腫應(yīng)立即去除。（2）中藥熏洗：中藥溫度50 ℃～70 ℃，取患者適宜體位，暴露熏洗部位，將藥液倒入熏洗盆內(nèi)，測藥液溫度，對足部或全身等部位進行熏洗，一般1～2次/d，20～30 min/次，待藥液冷卻至40 ℃以下或患者自覺溫度適宜時，用清潔紗布蘸中藥液反復擦拭或浸泡，熏洗時觀察患者病情變化，隨時詢問患者溫度是否合適，熏洗完畢后清潔擦干皮膚，協(xié)助患者整理好衣服注意保暖并安置好，做好記錄。（3）耳穴埋豆：重癥肺炎患者用膠布將藥豆準確貼敷于耳穴處，穴位取內(nèi)耳、神門和交感等處，給予適度的揉、按、捏、壓。每4小時1次，3～5次/d，1～2 min/次。（4）穴位按摩：重癥肺炎患者選擇天突、膻中、合谷、大椎等穴位。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組的肺炎嚴重程度，采用肺炎嚴重程度評分（PSI），其中肺炎嚴重指數(shù)（PSI）包括年齡、性別、護理機構(gòu)人員、腫瘤、肝臟疾病、充血性心力衰竭、腦血管疾病、腎臟疾病、精神狀態(tài)改變、呼吸頻率等20個參數(shù)[2]。肺炎嚴重程度評分共分為5級，由Ⅰ級到Ⅴ級情況逐漸加重，Ⅰ級總分為≤50分，Ⅱ級總分51～70分，Ⅲ級總分71～90分，Ⅳ級91～130分，Ⅴ級總分＞130分。（2）比較兩組心肺功能，包括護理和治療前兩組患者呼吸頻率、PaCO2、SpO2。（3）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低血壓和休克等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗或Fisher檢驗，有序資料采用秩和檢驗；檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理和治療前后肺炎嚴重程度比較

護理和治療前，兩組老年重癥肺炎患者嚴重程度評分（PSI）比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理和治療后，觀察組老年重癥肺炎患者嚴重程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。護理和治療后，觀察組老年重癥肺炎患者嚴重程度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（Z=6.028，P＜0.05），見表3。

表2 兩組護理和治療前后肺炎嚴重程度評分（PSI）比較[分，（±s）]

表2 兩組護理和治療前后肺炎嚴重程度評分（PSI）比較[分，（±s）]

組別 護理和治療前 護理和治療后對照組（n=35） 112.28±8.56 106.18±6.87觀察組（n=35） 116.42±8.89 91.82±6.63 t值 1.985 8.898 P值 0.051 ＜0.001

表3 兩組護理和治療后肺炎嚴重程度比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥主要為腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、低氧血癥、低血壓和休克。護理和治療后，對照組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為48.57%（17/35），觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率為11.43%（4/35）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（字2=11.497，P＜0.05）。

2.3 兩組呼吸功能情況比較

護理和治療前，兩組呼吸頻率、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），護理和治療后，觀察組呼吸頻率、PaCO2低于對照組，SpO2高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組呼吸功能情況比較（±s）

表4 兩組呼吸功能情況比較（±s）

呼吸頻率（次/min） SpO2（%） PaCO2（mmHg） 呼吸頻率（次/min） SpO2（%） PaCO2（mmHg）對照組（n=35） 35.27±1.27 71.83±5.27 60.89±5.93 28.92±1.23 84.29±5.08 51.29±5.38觀察組（n=35） 34.99±1.32 71.09±5.31 60.71±6.02 20.83±0.97 96.19±5.67 46.83±4.92 t值 0.904 0.055 0.126 30.553 9.248 3.619 P 值 0.369 0.956 0.900 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001組別 護理和治療前 護理和治療后

3 討論

重癥肺炎多發(fā)生在幼兒和老年人群，其常由細菌、病毒、支原體等病原體感染引起的肺部嚴重程度的感染性疾病，尤其老年患者因其年齡較大，其呼吸系統(tǒng)、肺部功能均呈退行性病變，且由多種基礎(chǔ)性疾病導致機體免疫力下降，抗感染能力下降，導致重癥肺炎發(fā)生率顯著升高，重癥肺炎以肺部損害為主，會導致多器官功能障礙（MODS）與免疫受損[9]，因此其病情發(fā)展迅速、不易治療常導致較高的病死率。因此采用適宜的護理和治療方法可改善預后，本文觀察了全方位精細化護理模式聯(lián)合中醫(yī)藥治療對老年重癥肺炎的康復效果，以為臨床護理和治療提供依據(jù)。

本文中采用護理全方位精細化護理聯(lián)合中醫(yī)藥治療后，觀察組老年重癥肺炎患者嚴重程度評分（PSI）和嚴重程度級別較對照組患者有所降低，這主要是因全方位精細化護理模式是在精細化管理方法基礎(chǔ)上，制定相應(yīng)的護理標準和制度，使得護理方法和技術(shù)，體現(xiàn)在護理工作中的每個環(huán)節(jié)[10]。老年病科重癥肺炎的臨床護理工作因老年人對疾病的認識程度較低導致任務(wù)煩瑣而又復雜，且重癥肺炎涉及機體不同器官、系統(tǒng)，導致護理工作涉及面廣泛而又細致，護理人員也可充分認清自己的工作職責，掌握全方位精細護理的實施方法，改進和優(yōu)化重癥肺炎患者護理中的每一個環(huán)節(jié)、每一項制度和流程，主要要通過日常護理、臨床護理及心理護理等環(huán)節(jié)[11]，保證護理對象的臨床護理效果，同時中醫(yī)藥的治療方法可從重癥肺炎中醫(yī)辨證的角度上進行治療，對西醫(yī)治療進行補充，且實施較為簡單容易，二者相輔相成[12-14]，因此使患者病情有所好轉(zhuǎn)，嚴重程度降低。另外，本文也從患者呼吸功能方面評估了其病情，發(fā)現(xiàn)護理后觀察組老年重癥肺炎患者較對照組的心肺功能情況改善較好，這也從另外的角度證明了護理全方位精細化護理聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年重癥肺炎可使患者病情得到控制。這與盧紅[15]發(fā)現(xiàn)采用精細化護理干預后，重癥肺炎患者呼吸功能指標明顯改善的結(jié)果一致，提示精細化護理適用于重癥肺炎患者的護理。

本文也發(fā)現(xiàn)采用護理全方位精細化護理聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年重癥肺炎的患者并發(fā)癥發(fā)病率較對照組低。這主要是因為老年重癥肺炎患者治療時間較長，病情重常導致機體其他系統(tǒng)發(fā)生異常而使臨床并發(fā)癥發(fā)生率升高，尤其是嚴重低氧血癥出現(xiàn)休克、呼吸衰竭等并發(fā)癥導致患者死亡。常規(guī)護理方法僅從患者病情發(fā)展給予疾病、藥物和并發(fā)癥的干預指導，但全方位精細化護理不但建立了新型的護患關(guān)系，也構(gòu)建了和諧穩(wěn)定的醫(yī)療環(huán)境，還從患者臨床、個體需求、環(huán)境、飲食、心理等多方面全方位進行護理，減少了并發(fā)癥危險因素，滿足了患者護理需求，改善了患者病情，達到了護理效果。在全方位精細化護理的基礎(chǔ)上根據(jù)肺炎相關(guān)穴位進行辨證施治，中醫(yī)的角度重癥肺炎出現(xiàn)并發(fā)癥即為“熱閉心神證”“陰竭陽脫證”[16-17]，針對肺炎內(nèi)因，提高機體的衛(wèi)外功能[18]，不但利于肺部排除有害物質(zhì)，舒緩肺炎癥狀、提高肺功能，還可提高機體抵抗力，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，采用全方位精細化護理聯(lián)合中醫(yī)藥治療老年重癥肺炎可改善患者肺炎嚴重程度和通氣功能，降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，促進患者的預后。