經皮腎鏡碎石取石術治療腎結石的結石清除率及對患者腎功能的影響

張少武

腎結石與不良飲食習慣、感染有關，可引起腎絞痛、尿路梗阻、急性腎損傷等嚴重不良后果，屬于泌尿外科常見病、多發(fā)病。在藥物保守治療不能順利排出結石時，應及時接受手術治療以緩解患者的痛苦，阻止病情惡化[1]。傳統(tǒng)的開放性手術取石效果好，但其創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，已逐漸被臨床所摒棄。近年來隨著微創(chuàng)手術技術的發(fā)展，微創(chuàng)碎石取石術已成為泌尿外科治療腎結石的主流術式[2]。

現(xiàn)臨床治療較大腎結石多采取經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy ，PCNL）、輸尿管軟鏡鈥激光碎石術（ureteroscopy holmium laser lithotripsy，F(xiàn)URSL）等微創(chuàng)療法。FURSL對復雜腎結石、解剖或發(fā)育異常的腎結石效果較好[3]。PCNL對于體積較大的結石碎石效果好，但該方法需要穿刺、擴張腎實質建立工作通道，不可避免會損傷腎實質[4]。由于術后腎功能對患者的預后產生直接影響，也是評估手術安全性的重要指標。因此本研究探討了PCNL治療腎結石的效果及對腎功能的影響，現(xiàn)將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取漢川市中醫(yī)院2016年7月-2018年6月收治的89例腎結石患者，納入標準：（1）腎結石的診斷標準參考文獻[5]人民衛(wèi)生出版社《診斷學基礎》中的標準；（2）單腎結石直徑范圍2.00～3.00 cm；（3）術前經腹部CT、平片檢查確診腎結石。排除標準：（1）伴有其他原因引起的腎功能障礙（高血壓、糖尿病）；（2）泌尿系統(tǒng)感染、腫瘤；（3）心肺功能障礙；（4）凝血功能疾病。采用隨機數字表法分為PCNL組45例和FURSL組（采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術）44例。PCNL組，年齡26～69歲，平均（45.3±10.5）歲，男26例，女19例，結石直徑 2.00～3.00 cm，平均（2.50±0.28）cm；其中單側腎結石43例，雙側腎結石2例。FURSL組，年齡25～69歲，平均（43.8±9.2）歲，男22例，女22例，結石直徑2.00～3.00 cm，平均（2.45±0.25）cm；其中單側腎結石41例，雙側腎結石3例。PCNL組與FURSL組結石直徑、患側分布等上述各項基線資料統(tǒng)計學比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有均衡可比性。本研究獲得醫(yī)學倫理委員會的批準、患者的知情同意。

1.2 手術方法

PCNL組患者行氣管插管全身麻醉，取截石位，留置F5輸尿管導管。改為俯臥位，腹部墊枕。在B超定位輔助下第11肋間、肩胛下角線、腋后線穿刺，拔除針芯后見尿液流出。放置斑馬導絲，切開1 cm皮膚、筋膜，擴張通道并置入工作鞘。鈥激光于結石邊緣擊碎結石。結石碎塊可從腎鏡鞘中沖出。檢查腎集合系統(tǒng)，無殘余結石者沿導絲置入J管，置入腎造瘺管并固定。術后3 d復查腹部平片。

FURSL組：術前2 h雙J管置入，全身麻醉后取膀胱截石位。與尿道外口插入輸尿管鏡并至膀胱。拔除雙J管，插入斑馬導絲并在導絲引導下置入擴張鞘。退出斑馬導絲，纖維輸尿管軟鏡推進至腎盂并插入鈥激光光纖，在結石邊緣不斷調整角度擊碎結石。術中生理鹽水灌注沖洗保證術野清晰，并促進結石碎片排出，較大的結石碎片利用取石籃取出。術畢退出擴張鞘，留置雙J管。術后3 d復查腹部平片。

1.3 觀察指標及評價標準

記錄并比較PCNL組與FURSL組患者的手術時間、手術總出血量、患者的平均住院時間、一期結石清除率、術后不同時間的疼痛程度評分[采用視覺模擬疼痛量表（VAS）進行評分，0～10分，分數越高疼痛越明顯]、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NAGL）。

分別于術前、術后24 h、術后72 h時抽取患者外周靜脈血，采用日本日立株式會社7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測Scr、BUN。另取一份血標本，10 min 離心（3 000 r/min），取上層血清采用多功能酶標儀（美國伯騰公司，型號ELX800）檢測NAGL，酶聯(lián)免疫吸附法檢測，南京建成生物工程研究所提供試劑盒。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

FURSL組手術時間、出血量均顯著優(yōu)于PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），兩組住院時間、一期結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組腎功能指標比較

術前，PCNL組和 FURSL組的 Scr、BUN、NAGL水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 24、72 h，F(xiàn)URSL組的 Scr、BUN、NAGL水平均顯著低于PCNL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組腎功能指標比較（±s）

表2 兩組腎功能指標比較（±s）

時間 組別 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） NAGL（μg/L）術前 PCNL組（n=45） 52.44±5.84 5.32±0.98 3.36±1.20 FURSL 組（n=44） 53.20±5.51 5.20±1.01 3.43±1.16 t 值 -0.631 0.569 -0.280 P 值 0.530 0.571 0.780術后 24 h PCNL 組（n=45） 65.08±7.02 6.88±1.17 7.20±2.48 FURSL 組（n=44） 60.63±6.85 6.10±1.08 5.87±2.28 t 值 3.026 3.266 2.632 P 值 0.003 0.002 0.010術后 72 h PCNL 組（n=45） 62.51±6.33 6.40±1.25 5.39±1.56 FURSL 組（n=44） 57.16±6.19 5.71±1.00 4.52±1.61 t 值 4.030 2.872 2.589 P 值 0.000 0.005 0.011

2.3 兩組VAS評分比較

術后4、12、24 h，F(xiàn)URSL組的VAS評分均顯著低于PCNL組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

表3 兩組VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后4 h 術后12 h 術后24 h PCNL 組（n=45） 5.66±1.39 3.72±0.82 2.51±0.66 FURSL 組（n=44） 4.70±1.55 3.10±0.78 2.00±0.59 t 值 3.078 3.653 3.840 P 值 0.003 0.000 0.000

3 討論

近年來腎結石的發(fā)病率越來越高，已成為泌尿外科臨床的常見病，其中以青壯年男性比較常見[6]。腎結石的發(fā)病原因比較復雜，除了與人們飲食結構的變化有關外，還與機體代謝異常、營養(yǎng)缺乏、尿路感染、藥物等多種因素有關[7]。腎結石發(fā)作時可引起腎區(qū)絞痛、嘔吐、發(fā)熱，給患者造成巨大的痛苦，結石嵌頓還可引起尿路梗阻、急性腎損傷，甚至腎功能衰竭而危及生命[8]。臨床腎結石的治療首選手術治療，可迅速清除結石，阻止腎功能的進一步惡化[9]。由于傳統(tǒng)的開放性手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者往往不易接受，泌尿外科微創(chuàng)手術技術的發(fā)展給腎結石患者帶來福音，在臨床工作中的應用越來越多，已逐步取代傳統(tǒng)開放性手術[10]。

PCNL、FURSL等均是目前治療腎結石的微創(chuàng)治療方法，治療效果各有千秋。PCNL又被稱為“打洞取石術”，B超引導下經皮腎手術穿刺，擴張通道后置入腎鏡，再進行碎石、取石處理[11]。PCNL具有視野清晰、結石清除率高的優(yōu)點。但該方法對腎實質可造成損傷，在一定程度上影響腎功能[12]。FURSL在輸尿管軟鏡下進行操作，輸尿管軟鏡是一條纖長的內窺鏡，其轉動幅度大，幾乎可到達腎內各個部位，可清晰地觀察到并找到結石，對復雜腎結石、解剖或發(fā)育異常的腎結石效果較好[13]。

本研究對比了PCNL和FURSL治療腎結石的手術情況發(fā)現(xiàn)，采用FURSL治療者的手術時間、出血量均顯著優(yōu)于采用PCNL治療者，這一結果提示，F(xiàn)URSL治療腎結石更具有微創(chuàng)優(yōu)勢，手術操作也更加簡便。這是由于PCNL需要建立經皮腎通道，不可避免地引起術中出血并延長手術時間，增加手術治療難度。術后4、12、24 h的VAS評分結果也證實，采用FURSL治療的術后疼痛程度更加輕微，具有更大的微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究中兩組患者的住院時間、一期結石清除率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這一結果提示，兩種術式對腎結石的治療效果相仿，均具有滿意的治療效果。盡管PCNL的手術創(chuàng)傷較大，但并未影響其術后康復進程。

腎結石患者術后腎功能的下降不僅與腎結石引起的急性腎損害有關，還與手術治療過程中對腎實質造成的醫(yī)源性損傷有關[14]。Scr、BUN不被腎小管重吸收，幾乎全部經腎小球濾過，因而異常升高的血Scr、BUN水平可提示腎小球濾過功能下降，是臨床常用的腎功能損傷評估指標[15]。NAGL是由中性粒細胞、腎小管上皮細胞等分泌的微量蛋白，在腎損傷發(fā)生后2 h內，腎小管上皮細胞可大量表達NAGL，進而引起血清NAGL升高，是早期、敏感的腎功能損傷指標[16]。本研究中術后24、72 h時采用FURSL治療者的血清Scr、BUN、NAGL水平均顯著低于采用PCNL治療者。這一結果提示，PCNL治療腎結石后對患者的腎功能損害更加明顯。這可能與建立經皮腎通道時損傷腎實質、手術操作時更長有關。此外，術中為了保持手術視野清晰、促進結石碎塊排出而持續(xù)使用生理鹽水沖洗可增加腎盂壓力，進而對腎功能造成不利影響。

綜上所述，PCNL治療腎結石的效果與FURSL方法相當，但是創(chuàng)傷程度較大，術后對患者的腎功能影響更明顯。