小劑量地高辛聯合芪參益氣滴丸治療低體重慢性心力衰竭患者的效果觀察＊

楊正文

隨著我國社會人口老齡化程度的加深，常見老年疾病逐漸增多，其中慢性心力衰竭也呈現增加的趨勢。慢性心力衰竭在臨床上是一種比較復雜的綜合征，在心血管疾病過程中處于終末階段，其患病率和病死率非常高[1]。發病機制一般是由于心臟功能和結構上的疾病引起心室充盈或者射血能力受到損害，造成心肌損傷[2]。地高辛一般作為治療心力衰竭的基礎用藥，通過抑制心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶的方式來增強心肌的收縮力，從而達到提高患者左心室射血分數（LVEF）的目的[3]。地高辛在臨床上的療效是肯定的，但是由于劑量的不同容易發生地高辛中毒現象，特別是在低體重患者人群中，存在低體重患者死亡率反而增高的“肥胖悖論”[4]。所以在臨床上進一步研究用藥風險具有指導性和非常重要的意義。中醫理論認為慢性心力衰竭屬“心衰病”“痰飲”“喘證”“怔忡”“心悸”等范疇，病機為本虛標實、虛實夾雜，需要通過益氣、養陰的方式來固本，活血、化痰、利水的方式來治標[5]。芪參益氣滴丸成分主要由黃芪、三七、丹參、降香等中藥配置而成，具有益氣、通脈、活血的療效，在心血管疾病治療上研究較廣，《慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識》推薦為慢性心力衰竭的臨床用藥[6-7]。本研究對武威市涼州醫院收治的低體重慢性心力衰竭患者應用小劑量地高辛聯合芪參益氣滴丸進行治療并觀察效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月-2020年7月就診于本院的慢性心力衰竭經標準抗心衰治療[應用了利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制（ARNI）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑]后心功能仍為Ⅱ、Ⅲ級的低體重患者共60例。（1）納入標準：①符合文獻[1]《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》中相關診斷標準；②體重≤60 kg。（2）排除標準：①急性心肌梗死；②惡性腫瘤；③肝、腎功能損傷；④嚴重精神和交流障礙。采用隨機法分為研究組（30例）和對照組（30例）。研究組，男17例，女13例；年齡52～81歲，平均（62.41±5.67）歲；體重 42.5～49.3 kg，平均（45.9±1.2）kg；心功能Ⅱ級21例，心功能Ⅲ級9例。對照組，男16例，女14例；年齡51～80歲，平均（63.16±5.58）歲；體重 42.8～48.7 kg，平均（46.3±1.3）kg；心功能Ⅱ級24例，心功能Ⅲ級6例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者以及家屬對研究知情同意并自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 慢性心力衰竭經標準抗心衰治療（應用了利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）后心功能仍為Ⅱ、Ⅲ級的低體重患者，加用常規劑量地高辛（上海上藥信誼藥廠有限公司；國藥準字H31020678）0.25 mg/次，1次/d，口服治療。

1.2.2 研究組 標準抗心衰治療（應用了利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑）后心功能仍為Ⅱ、Ⅲ級的低體重患者，給予小劑量地高辛口服，餐后30 min服用，0.125 mg/次，1次/d口服，聯合口服芪參益氣滴丸（天士力制藥集團股份有限公司；國藥準字Z20030139），餐后30 min服用，0.5 g/次，3次 /d。兩組均連續治療4周。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）地高辛中毒事件發生率：比較兩組治療過程中地高辛中毒事件發生率。地高辛中毒判定標準為患者用藥中出現不能以原來的心臟病及其他原因解釋的癥狀，如胃腸道癥狀和/或神經系統癥狀及新出現的心律失常，測血清地高辛濃度＞2.0 ng/ml，停用地高辛2～4 d后臨床癥狀改善或完全消失則判定為地高辛中毒。（2）腦利尿鈉肽（BNP）水平：治療前和治療后3、6、12個月抽取兩組患者2 ml 清晨空腹靜脈血檢測BNP水平；分離血清后放置-80 ℃的冰箱中待測，應用上海酶聯生物科技有限公司提供的試劑盒，運用放射免疫法測定血漿腦利鈉肽（BNP）水平。（3）LVEF：治療前和治療后3、6、12個月復查心臟彩超，檢測并計算患者LVEF。（4）再住院率：比較兩組治療后1年內再住院率。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組地高辛中毒事件發生情況比較

在治療過程中，對照組發生1例地高辛中毒事件，發生率為3.4%，終止研究。研究組未發生地高辛中毒事件，發生率為0。兩組高辛中毒事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=1.052，P＞0.05）。

2.2 兩組治療前及治療后3、6、12個月靜脈血BNP水平對比

兩組治療前靜脈血BNP水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后3、6、12個月，研究組靜脈血BNP水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前和治療后3、6、12個月BNP水平對比[pg/ml，（±s）]

表1 兩組治療前和治療后3、6、12個月BNP水平對比[pg/ml，（±s）]

組別 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月對照組（n=29） 963.35±236.62 513.48±125.15 381.94±38.85 325.94±30.05研究組（n=30） 957.14±228.69 446.95±106.31 286.27±32.54 212.53±21.46 t值 0.103 2.209 10.340 16.822 P值 0.918 0.031 0.000 0.000

2.3 兩組治療前和治療后3、6、12個月LVEF對比

兩組治療前LVEF對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后3、6、12個月研究組LVEF明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前和治療后3、6、12個月LVEF對比[%，（±s）]

表2 兩組治療前和治療后3、6、12個月LVEF對比[%，（±s）]

組別 治療前 治療后3個月 治療后6個月 治療后12個月研究組（n=30） 42.51±1.92 47.82±3.32 50.51±3.89 53.82±2.86對照組（n=29） 43.66±3.11 46.35±2.03 47.68±2.36 50.79±2.12 t值 1.723 2.069 3.407 4.662 P值 0.090 0.043 0.001 0.000

2.4 兩組術后1年再住院率比較

術后1年，研究組再住院6例，再住院率20.0%；對照組再住院13例，再住院率44.8%，差異有統計學意義（χ2=4.163，P＜0.05）。

3 討論

慢性心力衰竭的病發因素復雜，雖然近年在治療方法上進展明顯，但是病死率仍然居高不下。低體重患者的治療效果普遍不甚理想。中藥在針對慢性心力衰竭患者的病情穩定和心功能改善及減少死亡率方面具有特有的優勢，目前被廣泛應用在臨床治療中。芪參益氣滴丸的益氣通脈和活血止痛功效對慢性心力衰竭經研究證明具有良好的療效，提取自黃芪、丹參、三七、降香中的有效成分而制成。黃芪中的黃芪甲苷是一種活性物質，可以保護心肌細胞，同時還有抑制心肌細胞凋亡的作用[8-9]。丹參中的丹參酮和丹酚酸類物質可促進部分心肌血管細胞的再生，減輕心肌炎癥，對心臟同樣具有保護作用。三七含有的三七總皂苷，延緩心肌重塑[10]。降香能擴張外周血管，改善心肌并增強心臟功能[11-12]。因此，芪參益氣滴丸能通過多方面途徑來治療慢性心力衰竭。

地高辛曾作為慢性心力衰竭的基礎用藥，對改善癥狀具有明顯效果，據《中華人民共和國藥典臨床用藥須知》顯示，地高辛血清濃度0.50～2.00 ng/ml為常規劑量，但是低體重患者在此濃度下極易出現中毒現象，用藥風險加大。研究表明，當血清地高辛濃度為0.5～0.9 ng/ml時可以有效降低死亡率和全因住院率。因此，對低體重患者進行小劑量地高辛治療可以有效降低用藥風險。

臨床實驗結果顯示，芪參益氣滴丸聯合小劑量地高辛對低體重慢性心力衰竭患者治療可以明顯改善患者心功能并提高治療效果。本研究結果顯示，研究組的LVEF、BNP水平得到有效改善，且改善程度均比對照組要好（P＜0.05）；研究組再住院率20.0%，明顯低于對照組的44.8%（P＜0.05）；未見與芪參益氣滴丸明顯相關的嚴重不良反應。說明小劑量地高辛聯合芪參益氣滴丸治療可以有效減少低體重慢性心力衰竭患者的再住院率，且不增加不良反應。分析原因在于，地高辛區別于其他正性肌力藥，地高辛通過印制心肌細胞膜的Na+-K+-ATP酶，從而使細胞內鈣離子濃度增加，提高心肌的收縮功能[13-14]，改善患者心肌耗氧量與左室舒張末期壓，使患者的心功能得到提高，而芪參益氣滴丸中的黃芪、丹參、三七、降香油等成分，可以益氣通脈、活血止痛，改善患者心肌損傷情況，兩種藥物聯用藥效協同，療效顯著[15]。

綜上所述，小劑量地高辛聯合芪參益氣滴丸治療低體重慢性心力衰竭患者，在臨床中具有操作簡單、安全性好等特點，易于被患者接受，在提高患者生活質量、減少再住院率的同時，也節約了社會醫療資源，有利于地縣級醫院廣泛開展，具有良好的發展前景。