胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者的效果

陳堅(jiān)龍

非小細(xì)胞癌（NSCLC）是早期肺癌最多見(jiàn)的病理分型，因癌細(xì)胞生長(zhǎng)分裂緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，易使病灶局限，不易擴(kuò)散[1]，因此手術(shù)切除是NSCLC最有效的治療方法。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是在胸腔鏡的輔助下，通過(guò)放大視野范圍，清楚直視手術(shù)部位和組織，切除病灶肺葉，并清除淋巴組織的手術(shù)方式。但由于大多數(shù)肺癌為老年患者，其肺儲(chǔ)備功能較差，肺葉切除術(shù)在切除病灶肺葉時(shí)，因未保留正常肺部組織解剖結(jié)構(gòu)，不利于患者肺功能的恢復(fù)，且大范圍的切除肺組織可增加手術(shù)創(chuàng)傷，易導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，削弱免疫功能，影響預(yù)后效果[2]。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)是一種解剖性部分肺葉切除術(shù)，通過(guò)精準(zhǔn)定位病灶部位，縮小需要切除的肺實(shí)質(zhì)范圍，可削弱手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)，可能有利于恢復(fù)機(jī)體的免疫功能，同時(shí)保留正常的肺部組織，可能會(huì)促進(jìn)患者肺功能的恢復(fù)，其用于治療NSCLC患者中值得研究。基于此，本研究將探討胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者的效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取汕頭市第二人民醫(yī)院胸外科2019年1月-2021年3月收治的85例NSCLC患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[3]非小細(xì)胞癌的病理診斷；（2）癌癥分期 T1N0M0；（3）腫瘤直徑 ＜2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在多器官功能障礙；（2）有放化療史；（3）胸膜廣泛粘連。按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，對(duì)照組42例，觀察組43例。其中，對(duì)照組男30例，女12例；年齡60～80歲，平均（68.12±7.23）歲；腫瘤直徑1～2 cm，平均（1.28±0.21）cm；病灶部位：左上肺11例，左下肺12例，右上肺10例，右下肺9例。觀察組男29例，女14例；年齡60～80歲，平均（68.21±7.34）歲；腫瘤直徑1～2 cm，平均（1.30±0.22）cm；病灶部位：左上肺10例，左下肺13例，右上肺11例，右下肺9例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，患者及家屬同意參與本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

兩組由同一組醫(yī)生手術(shù)，分別在腋中線第8肋間、腋后線第7肋間、腋前線第4～5肋間做1.0 cm切口、1.5 cm切口、3～4 cm切口，以上3個(gè)切口為觀察孔及操作孔。

對(duì)照組采用胸腔鏡下肺葉切除術(shù)：經(jīng)操作孔入路置入器械，根據(jù)先靜脈后動(dòng)脈原則離斷肺血管后實(shí)施肺葉切除，并選用縫合器處理支氣管殘端。

觀察組在胸腔鏡下經(jīng)操作孔入路置入器械實(shí)施亞肺葉切除，肺下葉背段、上葉后段按照動(dòng)脈-支氣管-段間平面的解剖順序進(jìn)行操作；肺上葉、左肺上葉舌段采用靜脈-動(dòng)脈-支氣管-段間平面的解剖順序進(jìn)行操作，其中動(dòng)脈血管和肺裂采用肺內(nèi)型直線切割縫合。

兩組手術(shù)結(jié)束后，均進(jìn)行系統(tǒng)性縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)清除，并完全切除淋巴結(jié)，冰凍速檢淋巴組織，如癌細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移需在電凝止血、沖洗胸腔后，放置胸腔閉式引流管引流。

兩組術(shù)后觀察至出院，并隨訪3個(gè)月，期間無(wú)1例失訪。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)情況、肺功能指標(biāo)、免疫功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況。（1）手術(shù)情況：記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、拔出引流管時(shí)間及術(shù)后引流量。（2）肺功能指標(biāo)：手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月，采用肺功能檢測(cè)儀（四川思科達(dá)科技；型號(hào)：S-980AI）測(cè)量第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、最大自主通氣量（MVV）。（3）免疫功能：術(shù)前和術(shù)后1 d內(nèi)，抽取空腹靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)分析儀（濰坊華盛醫(yī)療器械；型號(hào)：CK）檢測(cè)自然殺傷細(xì)胞（NK），T淋巴細(xì)胞中CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的水平。（4）并發(fā)癥的發(fā)生情況：手術(shù)后，記錄兩組肺漏氣、皮下氣腫、肺不張的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，拔出引流管時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

表1 兩組手術(shù)情況對(duì)比（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 拔出引流管時(shí)間（d） 術(shù)后引流量（ml）觀察組（n=43） 121.44±11.64 200.53±10.53 2.46±0.48 181.73±42.46對(duì)照組（n=42） 147.67±16.75 251.11±13.54 3.41±0.98 281.11±43.62 t值 8.366 19.195 5.655 10.641 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前，兩組FEV1、FVC、MVV對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;術(shù)后3個(gè)月，觀察組FEV1、FVC、MVV均大于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月肺功能指標(biāo)對(duì)比（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 FEV1（L）FVC（L）MVV（L/min）術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月觀察組（n=43） 0.73±0.10 1.32±0.12* 1.35±0.36 2.33±0.22* 34.55±4.36 50.53±7.65*對(duì)照組（n=42） 0.72±0.09 0.93±0.14* 1.33±0.34 1.84±0.19* 33.45±5.61 43.43±6.78*t值 0.485 13.775 0.263 10.998 1.008 4.531 P值 0.629 ＜0.001 0.793 ＜0.001 0.317 ＜0.001

2.3 兩組手術(shù)前后免疫功能對(duì)比

術(shù)前，兩組 NK、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，觀察組 NK、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組免疫功能對(duì)比（±s）

表3 兩組免疫功能對(duì)比（±s）

*與本組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 NK（%）CD3+（%）CD4+（%）CD4+/CD8+術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=43） 12.32±1.02 19.63±1.24* 26.56±3.31 37.56±2.68* 24.12±2.13 32.37±3.67* 0.89±0.24 1.44±0.43*對(duì)照組（n=42） 12.39±1.05 16.42±1.55* 25.28±3.28 31.56±3.32 23.67±2.09 27.57±3.78* 0.86±0.21 1.06±0.25*t值 0.312 10.528 1.791 9.156 0.983 5.938 0.614 4.995 P值 0.756 ＜0.001 0.077 ＜0.001 0.328 ＜0.001 0.541 ＜0.001

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

術(shù)后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%，低于對(duì)照組的23.81%（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

NSCLC早期無(wú)典型表現(xiàn)，不及時(shí)治療可使病灶轉(zhuǎn)移，加大治療難度[4]。胸腔鏡下肺葉切除術(shù)是NSCLC的常用治療方法，通過(guò)清晰暴露手術(shù)視野，切除病灶肺葉并清除淋巴組織，最大限度地防止病灶組織對(duì)正常組織的侵蝕[5]。但由于NSCLC患者肺通氣功能較差，肺葉切除術(shù)通過(guò)擴(kuò)大手術(shù)范圍，切除病灶肺葉，引起機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，抑制機(jī)體免疫應(yīng)答，對(duì)免疫功能造成不利影響，同時(shí)切除健康肺組織，可影響肺組織發(fā)揮作用，不利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)[6]。胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)基于病灶為中心的理念，一方面通過(guò)輔以肺膨脹萎陷技術(shù)，清晰確認(rèn)切割平面，明確局部靶肺組織區(qū)域，保障足夠的切緣距離，以切除局部腫瘤，保留正常的肺部組織，從而有利于肺功能的恢復(fù)和建立；另一方面胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)可通過(guò)明確最小切除范圍所需要處理的脈管解構(gòu)，精確處理動(dòng)靜脈和支氣管，實(shí)現(xiàn)解剖性的肺切除，最大限度保留肺部周?chē)慕】到M織，以利于肺功能的恢復(fù)[7]；此外亞肺葉切除術(shù)可通過(guò)清掃縱隔淋巴結(jié)，最大限度減少癌變組織的轉(zhuǎn)移，恢復(fù)淋巴組織的免疫功能；同時(shí)胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)通過(guò)局限病灶，縮小手術(shù)范圍，防止大面積手術(shù)使機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷性應(yīng)激性反應(yīng)，強(qiáng)化免疫應(yīng)答，促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)免疫功能。因此，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)用于治療NSCLC患者具有重要意義。

本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，拔出引流管時(shí)間早于對(duì)照組，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者可改善手術(shù)情況。可能的原因是胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)通過(guò)局限腫瘤部位，小范圍切除病灶組織，避免大面積肺部組織過(guò)多損傷周?chē)埽乐剐g(shù)中出血過(guò)多，減少術(shù)后胸腔引流量；同時(shí)通過(guò)小范圍切除病灶，避免大面積切除肺組織，降低手術(shù)創(chuàng)傷程度，防止術(shù)中患者因機(jī)體不耐受而引起突發(fā)事件，縮短手術(shù)時(shí)間，改善手術(shù)情況；另外通過(guò)盡可能保留患者健康肺組織，以促進(jìn)術(shù)后肺功能恢復(fù)，縮短胸腔引流管拔管時(shí)間，從而改善手術(shù)情況[8]。

本研究中，觀察組FEV1、FVC、MVV均大于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者可促進(jìn)肺功能恢復(fù)。可能的原因是胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)一方面通過(guò)輔助以肺膨脹萎陷技術(shù)，清晰確認(rèn)切割平面，明確局部靶組織區(qū)域，進(jìn)而做到精準(zhǔn)切除局部病灶，以便最大限度保留健康肺組織，防止肺功能喪失，促進(jìn)肺功能的恢復(fù)[9]；另一方面通過(guò)精細(xì)明確病灶肺組織界限，精細(xì)處理局部組織動(dòng)靜脈和支氣管，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)術(shù)后肺功能的恢復(fù)。

本研究中，觀察組NK、CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者可提高免疫功能。可能的原因是胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)通過(guò)明確切割平面，精準(zhǔn)清掃縱隔淋巴結(jié)，以清除轉(zhuǎn)移的癌變組織，減少對(duì)淋巴組織的侵蝕，進(jìn)而恢復(fù)淋巴系統(tǒng)的免疫應(yīng)答，從而提高免疫功能；此外胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)可通過(guò)縮小手術(shù)切除肺組織范圍，弱化手術(shù)創(chuàng)傷，降低大面積手術(shù)引起機(jī)體過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，防止過(guò)度應(yīng)激削弱免疫系統(tǒng)，以增強(qiáng)機(jī)體免疫應(yīng)答，一方面通過(guò)直接識(shí)別靶細(xì)胞，抑制癌癥細(xì)胞因子生長(zhǎng)，殺傷并清除癌細(xì)胞，防止癌細(xì)胞對(duì)免疫功能造成破壞，從而提高機(jī)體免疫功能；另一方面通過(guò)降低機(jī)體過(guò)度應(yīng)激，恢復(fù)機(jī)體免疫應(yīng)答，提高機(jī)體癌細(xì)胞抵抗力，從而強(qiáng)化機(jī)體免疫功能[10]。

本研究中，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.98%，低于對(duì)照組的23.81%（P＜0.05），說(shuō)明胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者可降低并發(fā)癥發(fā)生情況。可能的原因是胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)是一種以病灶中心，切除局部組織的手術(shù)方式，通過(guò)小范圍切除病灶肺組織，減少對(duì)組織的破壞，以利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生[11-12]；同時(shí)胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)可通過(guò)精細(xì)處理肺部組織周?chē)鷦?dòng)靜脈及支氣管，保護(hù)肺部周?chē)M織，利于術(shù)后肺功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥發(fā)生，且精細(xì)處理脈管系統(tǒng)，可減少手術(shù)失誤，降低并發(fā)癥發(fā)生情況。

綜上所述，胸腔鏡下亞肺葉切除術(shù)治療NSCLC患者可顯著改善手術(shù)情況，提高免疫功能，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，且并發(fā)癥發(fā)生率低。