程控硬膜外間歇脈沖注入技術應用于分娩鎮痛中的效果

鐘海林

女性進行自然分娩時會出現子宮收縮疼痛，持續時間較長且疼痛會越來越劇烈，在一定程度上對產婦和胎兒造成一定的影響。臨床一般選擇持續硬膜外輸注（continuous epidural infusion，CEI）模式進行分娩鎮痛，使產婦進行順利分娩，CEI模式是將藥物持續緩慢釋放至硬膜外腔，具有平穩的鎮痛效果，但CEI模式藥物擴散受限，釋放藥物的速度較慢，鎮痛起效時間長且能力有限[1]。程控硬膜外間歇脈沖注入（programmed intermittent epidural boluses，PIEB）通過一定壓力可使局麻藥在硬膜外腔充分擴散，或許能提高鎮痛效果。鑒于此，本文納入63例孕婦，旨在探討PIEB技術與CEI模式在分娩鎮痛中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經倫理委員會批準，按計算機分組法將興寧市婦幼保健院計劃生育服務中心2018年10月-2020年5月進行分娩的63例孕婦分為常規組（n=31，分娩鎮痛中給予CEI模式麻醉）和試驗組（n=32，分娩鎮痛中給予PIEB技術麻醉）。納入標準：足月單胎妊娠[2]；麻醉分級Ⅰ、Ⅱ級；未發生子癇前期、前置胎盤等情況。排除標準：其他臟器病變；外周神經系統疾病；子宮收縮異常。常規組，年齡23～32歲，平均（27.14±4.06）歲；孕周38～41周，平均（39.43±0.56）周；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別17、14例。試驗組，年齡22～32歲，平均（26.30±3.21）歲；孕周37～41周，平均（38.45±1.13）周；ASA分級：Ⅰ級、Ⅱ級分別15、17例。患者及家屬簽署各項同意書。

1.2 方法

鎮痛前開放靜脈通路，靜滴復方乳酸鈉林格氏液（四川科倫藥業股份有限公司；國藥準字H20055488）10 ml/kg，監測心率、血壓、胎心等情況，記錄視覺模擬評分法（VAS）評分。消毒鋪巾，左側位，行硬膜外穿刺（L2～3間隙），穿刺完成后向頭端置入硬膜外導管3 cm，給予1.0%鹽酸利多卡因（上海浦津林州制藥；國藥準字H41022244；5 ml∶0.1 g）3 ml，給予患者 0.4 μg/ml舒芬太尼（IDT Biologika GmbH；注冊證號 H20100123 ；1 ml∶50 μg）4 ml和 0.125% 鹽酸羅哌卡因注射液（齊魯制藥；國藥準字H20052716 ；10 ml∶75 mg）4 ml，配制鎮痛泵（枸櫞酸舒芬太尼注射液50 μg和0.75%鹽酸羅哌卡因10 ml與89 ml生理鹽水混合均勻）。

常規組給予CEI模式鎮痛。連接CEI鎮痛泵（河南駝人醫療器械；型號：TR-10-100），初始給藥15 min后，背景灌輸量維持4 ml/h，確保給藥速度為 0.07 ml/min，PECA 8 ml，鎖定時間 30 min，限量 32 ml/h。

試驗組給予PIEB模式鎮痛。初始給藥60 min后給予PIEB模式鎮痛，連接PIEB鎮痛泵（河南駝人醫療器械；型號：TR-5-350），背景輸注劑量為 10 ml/h，給藥速度為 6 ml/min，1 h 給藥 1 次，PECA 8 ml，鎖定時間 30 min，限量 32 ml/h。胎兒娩出后2 h停止給藥，拔除硬膜外導管，并觀察至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組不同時間點VAS分值、應激指標水平、分娩結局及新生兒情況。（1）分娩結局：觀察兩組陰道分娩、陰道助產及剖宮產情況。（2）兩組不同時間點VAS分值：依據文獻[3]VAS評分評估鎮痛前、用藥后30 min、宮口全開時及胎兒娩出時的疼痛情況，總分為10分，評分越高疼痛越劇烈。（3）應激指標：于宮口開至3 cm和胎兒娩出時采集患者空腹靜脈血，選擇酶聯免疫吸附法檢測血清中醛固酮（ALD），正常值：30～180 ng/L，去甲腎上腺素（NE）正常值：15～475 ng/L。（4）新生兒情況：選擇Apgar評分評估新生兒出生5 min后身體狀況，總分為10分，＜8分表示有窒息情況，＞8分為正常[4]。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩結局比較

試驗組分娩結局優于常規組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組分娩結局比較[例（%）]

2.2 兩組不同時間點VAS分值比較

試驗組與常規組鎮痛前VAS分值相比差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組用藥后30 min、宮口全開時、胎兒娩出時的VAS評分均顯著低于常規組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組不同時間點VAS分值比較[分，（±s）]

表2 兩組不同時間點VAS分值比較[分，（±s）]

*與本組鎮痛前比較，P＜0.05。

組別 鎮痛前 用藥后30 min 宮口全開時 胎兒娩出時試驗組（n=31） 8.50±1.22 1.56±0.44* 1.63±0.24 1.84±0.57*常規組（n=27） 8.54±1.20 1.85±0.54* 2.11±0.65 2.62±0.81*t值 0.131 2.333 3.864 4.408 P值 0.896 0.023 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組宮口開至3 cm、胎兒娩出時的應激指標比較

宮口開至3 cm時，兩組ALD、NE水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；胎兒娩出時，試驗組ALD、NE水平均顯著低于常規組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組宮口開至3 cm、胎兒娩出時的應激指標比較[ng/L，（±s）]

表3 兩組宮口開至3 cm、胎兒娩出時的應激指標比較[ng/L，（±s）]

*與本組宮口開至3 cm時比較，P＜0.05。

組別 ALD NE宮口開至3 cm時 胎兒娩出時 宮口開至3 cm時 胎兒娩出時試驗組（n=31） 216.41±31.20 112.32±23.54* 609.84±64.30 394.25±49.40*常規組（n=27） 220.43±30.15 134.71±21.65* 607.53±63.10 424.24±47.66*t值 0.520 3.931 0.144 2.452 P值 0.605 ＜0.001 0.886 0.017

2.4 兩組新生兒情況比較

試驗組新生兒出生后5 min Apgar評分為（8.97±0.68）分，與常規組的（8.94±0.63）分對比差異無統計學意義（t=1.847，P=0.070）。

3 討論

分娩疼痛會導致產婦緊張，還會升高血壓，增加耗氧量，影響宮縮，威脅母嬰安全[5]。臨床常采用CEI模式連續輸注鎮痛藥物對產婦進行分娩鎮痛，但CEI模式藥物容易在硬膜外腔擴散受限，鎮痛效果欠佳，無法有效降低應激指標水平[6-8]。PIEB是一種連續給藥模式，藥物輸注壓力高于CEI模式，期望能使藥物分散均勻，提高鎮痛效果，降低應激指標水平。

鎮痛藥物羅哌卡因通過阻滯感覺神經活動發揮鎮痛作用；舒芬太尼主要作用于脊髓相關阿片受體，達到鎮痛效果[9-10]。CEI模式是借助微量輸液泵往硬膜外腔輸注藥物，在單位時間內勻速用藥，阻斷信號傳導，鎮痛作用持續。PIEB是指通過較高的注射壓力，能快速釋放固定劑量的麻醉藥物至硬膜外間隙，阻滯感覺神經，阻斷疼痛信息傳入發揮鎮痛作用[11-12]。

分娩疼痛是一種接近極限的疼痛，隨著產程進展疼痛會逐漸加劇，甚至威脅母嬰的生命安全[13]。試驗組用藥后30 min、宮口全開時、胎兒娩出時的VAS評分均顯著低于常規組，說明與CEI模式相比，PIEB技術在分娩鎮痛中可降低VAS分值，減輕疼痛。因為PIEB技術通過給予較高的注射壓力可使藥物在硬膜外腔廣泛均勻分布，提高神經阻滯效果，減輕疼痛。

分娩時出現的疼痛感會對機體造成一定的刺激，當機體處于應激狀態時，釋放ALD、NE，導致組織器官出現缺血情況[14]。胎兒娩出時，試驗組ALD、NE水平均低于常規組（P＜0.05），說明與CEI模式相比，PIEB技術在分娩鎮痛中可降低應激指標水平。說明與CEI模式相比，PIEB技術在分娩鎮痛中可降低應激指標水平，減輕疼痛。因為隨著時間的延長，CEI模式首劑效應消失，阻滯平面消退，鎮痛效果無法達到預期，難以有效降低應激指標水平。PIEB通過模仿手推式給藥的壓力及速度往硬膜外腔輸送藥物，硬膜外間隙中藥物均勻擴散，增大藥物擴散范圍，藥物能進入脊髓前端和側孔，與導致疼痛的脊神經根充分接觸，以及增加麻醉平面，使阻滯更全面，有效減少交感神經傳導，降低應激指標水平。

試驗組分娩結局優于常規組（P＜0.05）；新生兒Apgar評分與常規組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明CEI模式與PIEB技術在分娩鎮痛中對新生兒情況的影響一致，但PIEB技術可改善分娩結局。因為PIEB擁有較高注射壓力，使藥物通過硬膜外導管前段和側孔迅速注入硬膜外腔，使其擴散至脊神經根處，保證感覺阻滯的完善程度，使宮頸和盆地肌肉松弛，利于胎頭下降，從而減少陰道助產及剖宮產情況[15]。由于PIEB技術和CEI模式均能減少麻醉藥物使用量，不良反應少，因此CEI模式與PIEB技術在分娩鎮痛中對新生兒情況的影響一致。

綜上所述，PIEB技術和CEI模式在分娩鎮痛中對新生兒情況的影響一致，但PIEB技術可降低VAS分值，減輕疼痛，下調應激指標水平和改善分娩結局。