急性缺血性腦卒中患者發生危重癥性多發性神經病的危險因素及對預后的影響

林首武

急性缺血性腦卒中是臨床上的一類危重急癥，具有致殘率高、病死率高的特點。隨著研究的不斷進步也發現，較多危重癥患者極易發生危重癥性多發性神經病（CIP），主要癥狀可表現為遲緩性四肢癱、肢體麻木、呼吸肌功能衰弱等，可增加肺部感染、呼吸衰竭等情況的發生率，給患者的預后帶來較多不良影響，使得住院時間延長[1-2]。因此，本研究旨在分析急性缺血性腦卒中患者發生CIP的危險因素，并觀察其對患者預后的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析漳州市中醫院2021年1-9月收治的90例急性缺血性腦卒中患者的臨床資料。納入標準：（1）符合文獻[3]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中相關診斷標準；（2）經診斷病情為重癥，包括大面積腦梗死、起病1 h內大腦半球出血量 ＞30 ml、腦干出血 ＞5 ml、小腦半球出血 ＞15 ml、伴有意識障礙的腦干梗死等；（3）年齡40～75歲；（4）均需接受住院治療；（5）臨床資料完整。排除標準：（1）有周圍神經疾病史；（2）入院時則伴有營養不良；（3）肢體明顯水腫，神經電生理檢查無法準確判斷結果；（4）安裝有心臟起搏器；（5）伴有其余對機體功能有嚴重影響的疾病；（6）精神狀況異常。所有患者中，男53例，女37例，年齡45～73歲，平均（66.73±8.14）歲。

1.2 CIP診斷標準

接受神經電生理檢查，儀器選擇上海海神醫療電子儀器有限公司的NDI-092肌電圖誘發電位儀，診斷標準為：患者出現對稱的遲緩性癱瘓癥狀，或伴有呼吸肌無力、脫機困難等情況，經肌電儀檢查顯示，至少有1個肢體伴有周圍神經損傷，主要損傷以運動神經的軸索損傷為主，感覺神經動作單位（SNAP）波動幅度比正常下限低80%，或伴有脫髓鞘病變、混合性損傷等，并排除其余對神經、肌肉力量有影響的疾病[4]。結果均由專業的神經電生理醫師做出診斷。比較所有患者入院后1個月內CIP的發生情況。

1.3 方法

收集所有患者一般信息，包括年齡、性別，是否合并昏迷、高血糖、膿毒癥、多器官功能衰竭，是否接受有創機械通氣、氣管插管/切開、CIP的發生情況，以及有無營養不良，營養不良判定標準為連續2次血清白蛋白檢測結果均低于40 g/L。并比較發生與未發生CIP患者入院時（治療前）、治療3個月后美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）、Barthel指數（BI）、Fugl-Meyer運動功能評定量表（FMA）評分的變化，其中NIHSS評分總分42分，分值越高則表示患者神經功能缺損程度越嚴重，BI評分總分100分，分值越高則代表患者的日常生活能力越好，FMA評分總分100分，分值越高則代表患者的運動功能越好[5-6]。

1.4 統計學處理

應用SPSS 26.0軟件包進行數據統計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性缺血性腦卒中發生CIP的單因素分析

90例急性缺血性腦卒中患者中，有24例患者發生CIP，發生率為26.67%；單因素分析發現，年齡＞60患者發生CIP比例高于年齡≤60歲患者，有膿毒癥、多器官功能衰竭、有創機械通氣、氣管插管/切開、營養不良患者發生CIP比例高于無膿毒癥、多器官功能衰竭、有創機械通氣、氣管插管/切開、營養不良患者（P＜0.05），見表1。

表1 急性缺血性腦卒中患者發生CIP的單因素分析[例（%）]

2.2 急性缺血性腦卒中患者發生CIP的多因素分析

將單因素分析中有統計學意義的因素進行賦值，年齡（＞60歲=1，≤60歲=0）、膿毒癥（有=1，無=0）、多器官功能衰竭（有=1，無=0）、有創機械通氣（有=1，無=0）、氣管插管/切開（有=1，無=0）、營養不良（有=1，無=0），納入多因素Logistic回歸分析中顯示，年齡、膿毒癥、多器官功能衰竭、有創機械通氣、氣管插管/切開、營養不良均是急性缺血性腦卒中患者發生CIP的危險因素（P＜0.05），見表 2。

表2 急性缺血性腦卒中患者發生CIP的多因素分析

2.3 急性缺血性腦卒中發生與未發生CIP患者的預后情況比較

治療后3個月，發生CIP組患者NIHSS評分明顯高于未發生CIP組，BI評分、FMA評分低于未發生CIP組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 急性缺血性腦卒中發生與未發生CIP患者的預后情況比較[分，（±s）]

表3 急性缺血性腦卒中發生與未發生CIP患者的預后情況比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P＜0.05。

組別 NIHSS評分BI評分FMA評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后發生 CIP 組（n=24） 27.91±5.66 18.42±3.06* 23.94±3.86 39.23±3.42* 33.49±4.57 48.64±5.16*未發生 CIP 組（n=66） 28.03±5.13 15.28±2.63* 23.53±4.02 46.11±4.68* 33.10±4.82 57.62±4.03*t值 0.095 4.792 0.432 6.581 0.344 8.653 P值 0.924 0.000 0.667 0.000 0.732 0.000

3 討論

CIP是重癥患者中較為常見的一類并發癥，屬于獲得性神經肌肉力量喪失疾病，對患者機體功能恢復有較多不良影響[7]。相關研究顯示，重癥監護病房中，有30%～70%的患者可伴有CIP，病因不同發病率也會存在不同，機制可能和全身性的炎癥刺激、代謝毒性物質、缺氧所致的神經及肌肉病變、缺乏營養物質等相關[8]。

本研究分析發現，90例急性缺血性腦卒中患者中，CIP的發生率為24.44%，略低于既往報道的發生率。差異原因可能和既往研究群體多數為重癥監護病房患者，存在著基礎疾病的差異，加上臨床上缺乏一個準確的CIP診斷標準，加上診斷方式、診斷時機的不同等，也會導致結果出現不同。本研究通過單因素及多因素分析發現，年齡、膿毒癥、多器官功能衰竭、有創機械通氣、氣管插管/切開、營養不良均是急性缺血性腦卒中患者發生CIP的危險因素，分析原因如下，（1）高齡患者中，臟器儲備功能也會越來越差，以至于患者容易繼發各類合并癥。（2）當患者合并膿毒癥、多器官功能衰竭等情況后，機體會大量釋放促炎因子，從而對周圍神經產生直接損傷，同時也會刺激微血管通透性增加，造成神經內膜水腫，誘發缺血性損傷，最終導致CIP的發生；Schmidt等[9]研究中指出，膿毒癥患者由于需長時間接受機械通氣，加上病情危重等，在重癥監護病房中有著較高的CIP發生率；另也有實驗顯示，膿毒癥的發生可加重腦功能、自主神經系統障礙等，從而影響到全身各個神經系統的調節[10]。（3）重癥急性缺血性腦卒中患者中，由于通常會伴隨著意識障礙、球麻痹等情況，自身呼吸道清潔能力減弱，當患者出現呼吸衰竭時一般不宜采用無創機械通氣進行治療，不利于痰液排出，因此臨床上多選擇有創機械通氣、氣管插管切開建立人工氣道等手段，然而長時間的有創機械通氣也會對周圍神經功能產生損傷，導致患者發生CIP；Shubham等[11]報道結果中也指出，隨著機械通氣時間的延長，CIP的發生率也會明顯升高。（4）在病情較重的缺血性腦卒中患者中，常常無法自行進食，機體伴隨著能量供應不足、消耗過多的情況，營養不良情況較為普遍，而長期的營養不良也會導致神經營養出現障礙，不利于神經功能的修復；相關研究也顯示，CIP患者營養不良發生率明顯比非CIP患者更高[12]，和本研究結果有著相似性。

本研究通過觀察還顯示，和未發生CIP的患者相比，發生CIP的患者在治療3個月后NIHSS評分更高，BI評分、FMA評分均較低，主要是由于CIP的發生會直接影響到患者的感覺、運動神經等，從而不利于預后的早期恢復。由本研究結果可見，急性缺血性腦卒中患者發生CIP的原因涉及較多因素，且會給患者預后帶來較多不良影響，因此，今后臨床診治急性缺血性腦卒中時，可早期對患者進行神經電生理篩查，做到早防治、早干預，同時治療過程中也需開展神經肌肉功能訓練內容，以期積極改善患者預后。然而本研究也有不足，例如所納入樣本量較少、相關危險因素不夠全面、預后的隨訪時間過短等，今后也有待開展更高質量的實驗。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者發生CIP的危險因素較多，且容易影響患者預后，臨床上應予以密切關注。