高血壓腦出血采用經顳部與經額部入路微創鉆孔引流術治療的臨床效果

喻厚豐

高血壓腦出血發病率高，預后通常較差，甚至可能對患者的生命安全產生威脅。通過盡早采取有效措施實施治療，有利于患者的疾病癥狀得到控制，使其腦組織功能得到保護，可促使疾病預后改善[1]。但若患者未能得到及時治療，或是選擇的治療方式效果不佳，則容易導致患者殘留后遺癥。高血壓腦出血患者顱內血腫會對腦組織產生壓迫，由此使局部代謝及腦循環功能出現障礙。采取有效措施將血凝塊及時清除，是對腦細胞進行保護，減輕腦水腫壓迫的關鍵[2]。開顱手術的實施可清除血凝塊，但其會造成較為明顯的手術創傷，不利于術后康復。隨著微創理念的發展，微創鉆孔引流術在腦出血治療中的應用率不斷提升。借助顯微技術，可使血腫在得到有效清除的同時，將腦組織受到的治療創傷減輕，有利于術后康復[3]。但對于微創鉆孔引流術入路的選擇，尚存在一定爭議。本次研究回顧性分析80例高血壓腦出血患者的臨床資料，探討高血壓腦出血采用經顳部與經額部入路微創鉆孔引流術治療的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月-2021年1月竹山縣人民醫院收治的80例高血壓腦出血患者的臨床資料。納入標準：經臨床影像學檢查確診；發病至手術治療的時間不超過3 d；出血量大于等于30 ml；術前存在意識障礙；無手術禁忌證。排除標準：腦干部位出血；基礎疾病嚴重；腦疝；凝血功能異常。根據手術入路的不同分為對照組（n=38）和觀察組（n=42）。對照組男20例，女18例；年齡42～76歲，平均（59.50±4.50）歲；出血量 30～60 ml，平均（50.87±8.63）ml。觀察組男25例，女17例；年齡42～75歲，平均（59.26±4.38）歲；出血量30～60 ml，平均（50.57±9.20）ml。兩組基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組給予經顳部入路微創鉆孔引流術治療，為患者實施全身麻醉，依據患者入院時CT檢查結果，來對血腫抽吸量予以確定，根據血腫最大層面來標記穿刺點，并采用電極片粘貼，為患者實施顱腦CT掃查，進一步確定穿刺點與路徑。在顱腦上進行鉆孔，鉆孔直徑大小為1.0～1.5 cm，采用電凝方式對腦表面血管進行處理，在成功穿刺后，采用注射器抽吸血腫，將血腫量減少60%～70%后，采用引流管放置，并對引流管實施有效固定。應用生理鹽水將 20 000～40 000 U 尿激酶稀釋至 3～5 ml，將其向血腫腔內注射，注入后2～4 h開展引流，每日治療1～2次。依據引流液顏色及CT檢查結果，來判斷血腫清除情況，若引流液清亮，且CT檢查顯示血腫陰影消除，則可將引流管拔除。觀察組給予經額部入路微創鉆孔引流術治療，穿刺方向和血腫長軸或矢狀面保持平行，其余操作與經顳部入路微創鉆孔引流術操作相同。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍術期指標：比較兩組手術時間、術中出血量、意識恢復時間與住院時間，意識恢復標準：睜眼，不自主咀嚼，打哈欠，對疼痛刺激有回避、皺眉等動作，并逐漸對聲音有反應，有目光的跟隨。（2）血腫殘余量：比較兩組術后3、7 d的血腫殘余量，根據CT影像資料取最大橫斷面積的長、寬、高及層厚進行計算。（3）神經功能及日常生活能力：比較兩組術后3、6個月的美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）與日常生活功能量表（ADL）評分，NIHSS評分共42分，評分越高則神經功能受到的損傷越嚴重[4]。ADL評分共100分，評分越高則患者的生活能力越強[5]。（4）預后情況：比較兩組術后6個月的預后情況，采用格拉斯哥預后評分（GOS），GOS分級為Ⅰ～Ⅴ級，Ⅰ級為死亡，Ⅱ級為植物生存，Ⅲ級為重度殘疾，清醒，日常生活需照料，Ⅳ級為輕度殘疾，可獨立生活，Ⅴ級為恢復良好，優良率=（Ⅳ級+Ⅴ級）/總例數×100%[6]。（5）并發癥：比較兩組術后并發癥發生率，包括顱內感染、肺部感染、穿刺部位出血。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組圍手術期指標比較

兩組手術時間、術中出血量、意識恢復時間與住院時間比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 手術時間（min） 術中出血量（ml） 意識恢復時間（d） 住院時間（d）對照組（n=38） 22.30±4.13 42.60±5.86 6.13±1.59 18.27±4.32觀察組（n=42） 21.47±3.28 40.81±5.22 5.93±1.60 17.56±4.50 t值 0.999 1.445 0.560 0.718 P值 0.320 0.153 0.577 0.475

2.2 兩組血腫殘余量比較

觀察組術后3 d血腫殘余量少于對照組（P＜0.05），兩組術后7 d血腫殘余量比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組血腫殘余量比較[ml，（±s）]

表2 兩組血腫殘余量比較[ml，（±s）]

組別 術后3 d 術后7 d對照組（n=38） 25.30±4.64 11.60±1.91觀察組（n=42） 21.94±3.52 10.92±2.02 t值 3.670 1.543 P值 0.001 0.127

2.3 兩組神經功能及日常生活能力比較

術后3、6個月，觀察組NIHSS評分均低于對照組，ADL評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組神經功能及日常生活能力比較[分，（±s）]

表3 兩組神經功能及日常生活能力比較[分，（±s）]

組別 NIHSS評分ADL評分術前 術后3個月 術后6個月 術前 術后3個月 術后6個月對照組（n=38） 34.42±5.47 26.45±3.83 21.71±2.84 51.42±4.68 56.94±7.59 64.30±5.46觀察組（n=42） 33.90±5.81 23.22±3.26 16.59±2.00 51.94±4.58 63.46±8.25 67.85±6.23 t值 0.411 4.073 9.392 0.502 3.666 2.698 P值 0.682 0.001 0.001 0.617 0.001 0.009

2.4 兩組預后情況比較

觀察組術后6個月優良率高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組預后情況比較

2.5 兩組并發癥比較

兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表 5。

表5 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

腦出血病死率為40%～60%，且后遺癥發生率高達70%～80%[7]。有資料報道稱，腦出血通常在20～30 min內形成血腫，同時隨病程延長血腫不斷增大，并于6～7 h后發生血腫周圍血清滲出，進而導致腦水腫，引發腦組織損傷，通過開展積極診治，可使疾病預后改善[8]。目前臨床上在對高血壓腦出血進行治療時，手術為主要治療方式，術式包括開顱手術、微創穿刺術、神經內鏡手術等。有研究報道顯示，開顱血腫清除術不利于患者術后致殘率降低及生存質量提高，主要是由于開顱手術雖可使患者的顱內血腫得到有效清除，但會造成較為明顯的手術創傷，在血腫清除的過程中，容易對血腫鄰近的腦組織產生損傷，從而使患者手術治療后，容易出現并發癥。微創鉆孔引流術操作難度低，手術時間短，且對腦組織產生的損傷小，在手術治療過程中，向血腫腔內放置引流管后，可使液化的血腫自然流出，將腦組織受到的即時損傷減輕，并依靠采用尿激酶輸入，可促使血腫液化流出，使血腫得到進一步清除。目前研究報道中主要集中在微創鉆孔引流術的療效、穿刺點及手術時機方面，對于手術入路并無過多研究。

本次研究結果顯示，觀察組術后3 d血腫殘余量少于對照組（P＜0.05），提示經額部微創鉆孔引流術可使血腫得到更為快速地清除，快速清除效果優于經顳部微創鉆孔引流術。有研究報道稱，經額部微創鉆孔引流術可使腦出血患者手術治療后3 d的血腫殘余量減少，同時將再出血量降低[9]。分析原因，可能是由于機體顱內基底節區高血壓腦出血患者的出血區域主要呈現為腎形，其血腫徑線的長軸和矢狀面保持平行，相較于經顳部入路，經額部入路可取得更大的引流范圍，從而使血腫得到更為快速且徹底的排出，將引流順暢度提高，將血腫殘余量減少。本次研究中，兩組術后7 d的血腫殘余量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。有研究報道稱，經顳部與經額部手術入路微創鉆孔引流術后7 d的殘余引流量無明顯差異[10]。但也有學者通過研究發現，經顳部與經額部手術入路微創鉆孔引流術后7 d的殘余引流量存在明顯差異[11]。造成這一情況出現的原因，可能和患者自身個體差異、手術操作人員經驗等因素影響有關，后續還需開展更大規模的相關研究。本次研究中，觀察組術后3、6個月的NIHSS評分均低于對照組，ADL評分均高于對照組（P＜0.05），同時觀察組術后6個月的預后優良率高于對照組（P＜0.05），表明相較于經顳部入路微創鉆孔引流術，經額部入路微創鉆孔引流術可取得更好的術后康復效果，使患者的日常生活能力增強，改善其預后情況。分析原因，微創鉆孔引流術是一種微創治療方法，穿刺路徑與穿刺點均選擇各個組織的間隙，可避免損傷重要功能區，可使腦組織受到的損傷得以盡量減輕。同時經額部入路手術的開展，可使血腫得到更早清除，避免血腫分解產物對腦組織產生毒性損傷，使腦組織盡可能得到保護，加快神經功能的恢復，使患者的日常生活功能提高，進而改善預后[12]。本次研究中，兩組術后并發癥發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。穿刺部位出血的發生，主要是由于手術治療過程中未能徹底止血，手術治療后未能使患者機體血壓得到有效控制，或患者的情緒煩躁導致。肺部感染的發生主要是由于患者發病初期誤吸或院內感染引發，依據患者的痰液培養及藥敏實驗結果，為其選擇敏感抗生素進行治療，可取得較好的效果。顱內感染的發生主要是由于引流管換藥操作不規范引發。為減少術后并發癥的發生，在開展微創鉆孔引流術治療過程中需對血腫抽吸的壓力進行合理控制，同時密切監測抽吸阻力，若出現過大的阻力，則需停止抽吸，并對引流管頭端位置進行調整，并對注射器暢通情況進行觀察；抽吸血腫量需低于術前的60%；應根據血腫腔內殘余血腫量，來確定尿激酶的使用量，同時嚴格落實無菌操作原則。

綜上所述，高血壓腦出血采用經額部入路微創鉆孔引流術治療，可使患者神經功能損傷減輕，有利于改善預后。