Masquelet技術與骨移植治療感染性骨缺損的臨床效果分析

王有為

以往臨床針對感染性骨缺損，通過反復多次手術清創、灌洗、引流及外固定架固定等方法控制感染，待感染控制后行游離組織移植治療[1]。但經實踐發現感染所引起的骨缺損修復較為困難，并且受反復清創手術、局部軟組織覆蓋差等因素的影響，部分患者的中遠期預后較差，存在感染不易控制、后期植骨量多、取骨區損傷等問題[2]。據研究報道，Masquelet技術治療感染性骨缺損具有令人滿意的效果[3]。與一期骨移植相比，能更好地控制感染及促進關節功能恢復。據此，本研究選取64例下肢長骨感染性骨缺損患者作為研究對象，旨在探討Masquelet技術與骨移植治療感染性骨缺損的效果及其對患者關節功能、WBC、血沉、CRP及PCT水平的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2018年5月-2020年7月武穴市第一人民醫院診治的64例下肢長骨感染性骨缺損患者的臨床資料。納入標準：年齡＞18歲；骨缺損長度5～10 cm；術前取創面分泌物行細菌培養為陽性。排除標準：患肢存在嚴重神經血管或軟組織損傷；患肢存在短縮畸形。按照治療方法分為觀察組與對照組，各32例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性，見表1。患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組予以Masquelet技術，手術分二期進行。一期手術：予以蛛網膜下阻滯聯合硬脊膜外阻滯麻醉，指導患者取仰臥位，切開原手術切口，切開后尋找病灶、拆除內固定鋼板，徹底清創后，打通髓腔，采用電鉆擴髓，且骨折端打磨至點狀出血后沖洗傷口，消毒、調配骨水泥（40 g骨水泥+2 g萬古霉素+2 g阿米卡星），調配完畢后采用骨水泥填充骨髓，并將骨折斷端1～2 cm處包裹，同時采用鋼板固定，塑形后使用冰生理鹽水沖洗，待骨水泥充分發熱放置引流管，單層縫合。二期手術：于一期手術后6～8周進行，予以一期手術相同的麻醉方法，指導患者取俯臥位，沿髂骨后緣作一弧形切口，切開后根據患者骨缺損長度，取適量中間松質骨，對側采用相同的方法取等量的松質骨，操作完畢后采用骨蠟封閉骨床、縫合切口，再協助患者取仰臥位，消毒鋪巾后沿原入路切口，直至骨水泥表面覆蓋軟組織，保護骨水泥表面灰白纖維膜組織，取出骨水泥，檢查骨床、清理髓腔，骨斷段去皮質化后采用生理鹽水和碘伏清洗，再將之前取出的松質骨剪成3 mm×3 mm小塊，置入骨折斷端纖維包囊內，留置引流管，縫合切口。

對照組予以骨移植治療。參考觀察組一期手術方法徹底清創，待清創、沖洗結束后檢查傷口有無出血點，估算植骨量，并采用無菌敷料暫時包扎，其次指導患者取俯臥位，參考觀察組取髂骨骨板內松質骨頭，待松質骨取出完畢后再協助患者取仰臥位，患肢消毒、鋪巾，骨折端去皮質化后，將松質骨置入髓腔，留置引流管，單層縫合切口，

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 膝、踝Lowa評分 評估兩組術前，術后3個月的膝、踝Lowa評分，Lowa踝關節評分標準：分別從功能（0～40分）、疼痛（0～40分）、步態（0～40分）、活動度（0～10分）四方面進行評估，以得分越高表示功能恢復越好[4]。Lowa膝關節評分標準：分別功能、疼痛、步態、活動度等方面進行評估，得分為90～100分為優、80～89分為良，70～79 分為可、＜69 分為差[5]。

1.3.2 炎性指標 對比兩組術前，術后4周的降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、白細胞計數（white blood cell count，WBC）、紅細胞沉降率。于上述時點抽取兩組患者空腹靜脈血3 ml，離心處理后采用酶聯免疫吸附法測定CRP、PCT，試劑盒由武漢博士德生物工程有限公司提供；WBC、血沉采用LH750全自動血液分析儀（貝克曼庫爾特公司生產）檢測。

1.3.3 并發癥 觀察兩組術后并發癥情況，包括髂后取骨處感染、鋼板固定架釘道感染、鋼板固定架松動。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件分析本次數據，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，分類變量以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組膝、踝Lowa評分比較

術前，兩組膝、踝Lowa評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3個月，觀察組膝、踝Lowa評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膝、踝Lowa評分比較[分，（±s）]

表2 兩組膝、踝Lowa評分比較[分，（±s）]

組別 膝Lowa評分踝Lowa評分術前 術后3個月 差值 t值 P值 術前 術后3個月 差值 t值 P值觀察組（n=32） 35.12±2.52 87.52±9.69 52.40±7.17 29.605 ＜0.001 41.49±5.11 87.62±10.45 46.13±5.34 22.433 ＜0.001對照組（n=32） 35.18±2.47 72.02±6.25 36.84±3.78 31.011 ＜0.001 41.52±5.08 70.05±7.96 28.53±2.88 17.091 ＜0.001 t值 0.096 7.604 10.860 0.024 7.566 16.410 P值 0.924 ＜0.001 ＜0.001 0.981 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組炎性指標比較

術前，兩組PCT、CRP、WBC、紅細胞沉降率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后4周，觀察組PCT、CRP、WBC均低于對照組，紅細胞沉降率慢于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性指標比較（±s）

表3 兩組炎性指標比較（±s）

組別 PCT（μg/L）CRP（mg/L）術前 術后4周 差值 t值 P值 術前 術后4周 差值 t值 P值觀察組（n=32） 7.82±2.18 0.85±0.11 6.97±2.07 18.063 ＜0.001 75.85±12.62 19.21±3.21 56.64±9.41 24.605 ＜0.001對照組（n=32） 7.80±2.12 2.46±0.25 5.34±1.87 14.515 ＜0.001 75.88±12.60 30.25±5.52 45.63±7.08 18.764 ＜0.001 t值 0.037 33.345 3.305 0.01 9.78 5.289 P值 0.97 ＜0.001 0.002 0.992 ＜0.001 ＜0.001

表3（續）

2.3 兩組并發癥比較

觀察組并發癥發生率低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組并發癥比較[例（%）]

3 討論

針對該病發病機制，本文認為控制炎癥和骨重建是治療感染性骨缺損的關鍵。但兩者關系相互影響，如控制炎癥，則需徹底清創，而清創過于徹底又會增加骨重建難度[6-7]。近年來，隨著醫療技術的進一步發展，Masquelet技術治療感染性骨缺損具有較為顯著效果。該術式分為兩期進行，如第一階段主要是在骨缺損處填塞骨水泥，且通過充分包裹骨折斷端誘導假膜形成；第二階段則是在術后6～8周進行，通過將自體松質骨置入包殼內，包裹骨折斷端，促進骨重建。也有研究建議采用骨移植治療[8]。與Masquelet技術不同，只需一期完成。但經實踐發現，其療效欠佳。紀振鋼等[9]研究結果顯示，經骨移植治療的對照組，出現10例骨重建失敗，并且術后早期有5例患者炎癥得到有效控制，說明自體骨移植技術效果不理想。

為了進一步佐證Masquelet技術與骨移植治療的效果，本文選取64例下肢長骨感染性骨缺損患者作為研究對象，分別采取上述兩種方法治療，結果顯示，術后3個月，觀察組膝、踝Lowa評分均高于對照組（P＜0.05），由此可見Masquelet技術的效果更為顯著。其中，關節功能的恢復效果主要取決于骨愈合程度。雖然上述兩種手術方法均是取自體骨進行重建，但骨移植術中因無骨水泥填充骨髓，受徹底清創的影響，極易發生骨吸收、壞死等情況[10-11]。另外，移植骨因無纖維膜組織的保護，極易出現骨細胞和成骨細胞死亡，而死亡的成骨細胞不僅不具備成骨能力，并且會在一定程度上刺激破骨細胞，加快骨吸收，影響骨愈合[12-13]。

Masquelet技術正好與骨移植術相反，在一期手術中能夠利用清創術糾正移植骨區合并癥，為二期非血管化骨移植打下良好基礎，因此其骨愈合率更高，骨缺損鄰近關節，如膝關節、踝關節恢復也更好[8]。另外，在炎性指標比較中，發現觀察組術后炎癥控制更好。其中，PCT為評估細菌感染的早期指標；在正常情況下，血液中含量極少，但當其受到炎癥刺激，可經肝臟的巨噬細胞、單核細胞等大量產生，且其表達量會隨著感染嚴重程度而上調[14]。CRP由肝臟合成，臨床將其作為反映炎性損傷程度的特異性指標。WBC水平的上升表示機體出現損傷或感染。血沉也是一種炎性指標，其水平與感染嚴重程度成正比。基于上述炎性指標分析，術后4周，觀察組PCT、CRP、WBC均低于對照組，紅細胞沉降率慢于對照組（P＜0.05），觀察組術后PCT、CRP、WBC、紅細胞沉降率水平明顯下降，可能與調配骨水泥中加用了萬古霉素、阿米卡星等藥物有關，通過抑制細胞膜上轉肽酶活性，影響細菌壁胎聚糖形成，發揮抗菌作用；同時也能阻止肽聚酶的轉肽作用，發揮殺菌效果。

綜上所述，Masquelet技術與骨移植術相比，前者效果更為顯著，不僅能改善患者關節功能，并且能減慢血沉，降低WBC、CRP及PCT水平。