快速康復外科模式在關節(jié)鏡下治療肩袖損傷患者圍手術期中的應用＊

顧翼宇 丁志清 劉心怡 孫強

隨著全民經(jīng)濟水平的提高，健身愛好者越來越多，導致肩袖損傷的發(fā)生率不斷上升。肩袖損傷是肩關節(jié)常見疾病，臨床以關節(jié)鏡治療為首選方案[1]。但多數(shù)研究報道，關節(jié)鏡修復損傷治療后，多數(shù)患者術后恢復時間較長，恢復期間仍然存在肩關節(jié)疼痛、肩關節(jié)活動受限等，嚴重影響患者生活質(zhì)量[2-3]。部分患者由于疼痛導致功能鍛煉依從性差，療效不佳。如何有效快速提高肩袖損傷的術后恢復，改善患者關節(jié)功能，緩解疼痛，一直是臨床專家學者關注的重點。快速康復外科理念是近年來興起的康復理念，以循證醫(yī)學為基礎，通過循證醫(yī)學證據(jù)，優(yōu)化圍術期一系列處理措施，從而縮短患者術后住院時間，加快患者術后恢復，減輕不良反應和并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。本文以南京明基醫(yī)院肩袖損傷患者為研究對象，旨在觀察快速康復外科模式對患者預后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2021年3月在本院行關節(jié)鏡治療的86例肩袖損傷患者為研究對象。納入標準：（1）經(jīng)檢查和診斷符合肩袖損傷診斷；（2）符合關節(jié)鏡手術指征。排除標準：（1）有肩部手術史；（2）有精神障礙、情感障礙等無法配合術后功能鍛煉；（3）有中樞及周圍性神經(jīng)、血管損傷；（4）同時參與其他研究。按照隨機數(shù)字表法分為對照組（n=43）和觀察組（n=43）。對照組中，男25例，女18例；年齡23～74歲，平均（41.2±5.4）歲。觀察組中，男23例，女20例；年齡25～72歲，平均（41.6±5.8）歲。兩組上述資料（性別、年齡）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者對本次研究的具體風險目的和意義充分知情后，自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予傳統(tǒng)康復模式干預，內(nèi)容包括：（1）術前禁食 6 h，禁飲 4 h；（2）術中保持患者體溫，灌注常溫液體，血壓控制在140/90 mmHg以下；（3）術后留置導尿管，術后6 h可進食；（4）術后給予患者塞來昔布（輝瑞制藥有限公司；國藥準字J20140072）0.2 g/次，口服，2 次 /d 進行鎮(zhèn)痛；（5）術后48 h后開始進行常規(guī)康復性功能鍛煉，強度根據(jù)恢復情況由患者自行逐漸增加。

觀察組給予快速康復外科模式干預，內(nèi)容包括：（1）術前給予患者250 ml 10%葡萄糖注射液靜脈注射，若為糖尿病患者則改為250 ml 5%糖鹽水。手術前1 d晚上和術前1 h給予口服0.2 g塞來昔布進行超前鎮(zhèn)痛；術前1 d和術后連續(xù)3 d每日予靜脈滴注40 mg奧美拉唑注射液（阿斯利康制藥有限公司；國藥準字H20030945）預防消化道出血。（2）術中毛毯保溫，灌注液提前加熱至36.5 ℃，血壓控制在90/60 mmHg以上。（3）術后采用玻璃酸鈉注射液向患者關節(jié)腔內(nèi)注射，采用羅哌卡因向周圍關節(jié)進行注射，拔除導尿管和引流管。（4）術后6～8 h鼓勵患者先進行流質(zhì)飲食，再逐漸過渡至半流質(zhì)飲食和普食。（5）術后24 h去除自控鎮(zhèn)痛泵，去除后給予塞來昔布膠囊0.2 g，口服，2次/d，進行鎮(zhèn)痛治療，直至疼痛完全控制。必要時給予10 mg艾司唑侖（廣東臺城制藥股份有限公司；國藥準字H44021098），睡前1次口服，隨鎮(zhèn)痛藥物停用而停用。（6）圍手術期對患者限制液體輸入量。（7）康復醫(yī)師在術后48 h開始幫助患者進行常規(guī)功能鍛煉。

兩組均持續(xù)干預至患者術后1周。

1.3 觀察指標及評價標準

住院情況：統(tǒng)計患者住院時間和住院費用。術前的評分為干預前評分。采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者干預前后的疼痛情況，滿分10分，分值越高，疼痛越明顯[5]。術后1周進行干預后評分，讓患者回憶術后1周內(nèi)最痛的狀態(tài)為干預后的依據(jù)。采用Constant-Murley肩關節(jié)功能評分評估患者干預前后肩關節(jié)功能情況，術后1個月評估此項目，包括肩關節(jié)疼痛（滿分15分）、功能活動（滿分20分）、活動度（滿分40分）及肌力情況（滿分25分）4個方面，每項分值越高越好[6]。采用健康狀況調(diào)查量表（SF-36）評估患者干預前后生活質(zhì)量情況，術后1個月評估此項目，包括生理職能（RP）、生理功能（PF）、總體健康（CH）、軀體疼痛（BP）、情感職能（RE）、社會功能（SF）、精神健康（MH）及活力（VT）8個方面，每個方面滿分均為100分，分值越高，生活質(zhì)量越好[7]。比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括感染、關節(jié)血腫及關節(jié)粘連。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 兩組住院情況對比

觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組住院情況對比（±s）

表1 兩組住院情況對比（±s）

組別 住院時間（d） 住院費用（萬元）對照組（n=43） 13.62±2.45 2.13±0.45觀察組（n=43） 8.27±1.69 1.76±0.33 t值 11.787 4.348 P 值 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組干預前、術后2周疼痛情況對比

干預前，觀察組VAS評分為（4.14±1.08）分，對照組為（4.22±1.06）分，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.347，P＞0.05）。術后2周，觀察組VAS評分為（1.29±0.36）分，對照組為（2.18±0.53）分，觀察組VAS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.109，P＜0.05）。

2.3 兩組干預前、術后1個月肩關節(jié)功能評分對比

干預前，兩組肩關節(jié)疼痛、功能活動、活動度及肌力情況對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月，觀察組上述評分均高于對照組（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組干預前、術后1個月肩關節(jié)功能評分對比[分，（±s）]

表2 兩組干預前、術后1個月肩關節(jié)功能評分對比[分，（±s）]

組別 肩關節(jié)疼痛 功能活動 活動度 肌力情況干預前 術后1個月 干預前 術后1個月 干預前 術后1個月 干預前 術后1個月對照組（n=43） 5.82±1.44 8.29±2.58 10.43±2.62 13.79±2.84 23.42±3.96 28.74±4.51 14.86±3.39 18.24±3.88觀察組（n=43） 5.78±1.41 10.36±2.64 10.37±2.68 16.17±2.86 23.38±3.82 33.19±4.65 14.71±3.42 20.09±3.92 t值 0.130 3.677 0.105 3.872 0.048 4.505 0.204 2.199 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組干預前、術后1個月生活質(zhì)量評分對比

干預前，兩組 RP、PF、CH、BP、RE、SF、MH及VT評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1個月，觀察組上述評分均高于對照組（P＜0.05），見表 3。

表3 兩組干預前、術后1個月生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

表3 兩組干預前、術后1個月生活質(zhì)量評分對比[分，（±s）]

組別 RP PF CH BP干預前 術后1個月 干預前 術后1個月 干預前 術后1個月 干預前 術后1個月對照組（n=43） 65.86±10.24 76.23±10.28 64.52±9.63 72.36±10.28 64.72±8.94 75.19±9.26 63.92±9.86 74.02±9.36觀察組（n=43） 66.04±10.39 85.19±10.34 64.47±9.59 83.19±10.43 64.66±8.85 84.37±10.11 63.88±9.79 84.32±10.07 t值 0.081 4.030 0.024 4.849 0.031 4.391 0.019 4.913 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表3（續(xù)）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（2.33%）明顯低于對照組（18.60%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

肩袖關節(jié)的生理功能主要為穩(wěn)定肩關節(jié)，控制肩關節(jié)活動。由于全民經(jīng)濟水平的提高，健身及體育運動愛好者越來越多，導致肩袖損傷發(fā)生率增加，肩袖損傷成為最常見的運動損傷之一[8]。隨著顯微技術的不斷發(fā)展，肩關節(jié)鏡治療肩袖損傷在臨床上運用越來越成熟，已經(jīng)成為目前臨床治療肩袖損傷的主要手術方式。手術后康復是肩袖損傷患者的重要環(huán)節(jié)，早期功能鍛煉能一定程度加速韌帶損傷的修復。但肩關節(jié)鏡修復韌帶損傷后，患者肩關節(jié)恢復較慢，術后疼痛明顯，不利于患者早期功能鍛煉，導致療效并不理想[9-10]。如何提高肩袖損傷術后療效一直是臨床關注的重點內(nèi)容。

快速康復外科理念于1997年國外學者Kehlet根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)提出，以循證醫(yī)學為基礎所建立的一系列優(yōu)化干預措施，從而加速患者術后康復、減少圍術期并發(fā)癥和不良反應的外科處理理念。其包含了術前宣教、最佳營養(yǎng)狀態(tài)、鎮(zhèn)痛干預等，減輕患者術前恐懼心理，增強術后康復信心，從而減少并發(fā)癥發(fā)生率[11]。目前有研究顯示，肩袖損傷患者術前進行快速康復外科干預，能有效促進患者術后康復，緩解疼痛，縮短住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，加快患者康復速度[12-13]。因此，為進一步證實快速康復外科干預對肩袖損傷關節(jié)鏡治療患者的影響，本文對本院肩袖損傷關節(jié)鏡治療的患者進行研究，結果顯示，觀察組住院時間短于對照組，住院費用少于對照組（P＜0.05）。結果表明采用快速康復外科干預，能進一步縮短患者住院時間，從而減少住院費用，緩解患者經(jīng)濟壓力，促進術后康復。在觀察兩組疼痛情況時發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組VAS評分明顯低于對照組（P＜0.05）。結果表明快速康復外科干預能有效緩解患者術后疼痛，達到鎮(zhèn)痛效果，這是由于快速康復外科干預措施中進行了超前鎮(zhèn)痛，術后給予患者塞來昔布、雙氯芬酸鈉進行鎮(zhèn)痛，且去除自控鎮(zhèn)痛泵后對局部進行冰敷，緩解疼痛效果顯著[14]。在觀察兩組肩關節(jié)功能時發(fā)現(xiàn)，觀察組肩關節(jié)疼痛、功能活動、活動度及肌力評分均高于對照組（P＜0.05）。結果表明快速康復外科干預能有效提高患者肩關節(jié)功能，這是由于快速康復外科干預中術后給予患者關節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，關節(jié)周圍注射羅哌卡因，玻璃酸鈉能充當關節(jié)腔內(nèi)緩沖液的角色，減少關節(jié)摩擦，羅哌卡因具有鎮(zhèn)痛效果，從而減少關節(jié)疼痛[15]。術后限制液體輸入量，康復醫(yī)師指導患者功能鍛煉，從而有效加速了肩關節(jié)功能的提高，改善關節(jié)功能。在觀察兩組生活質(zhì)量時發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組RP、PF、CH、BP、RE、SF、MH及VT評分均高于對照組（P＜0.05）。結果表明快速康復外科干預能有效提高患者生活質(zhì)量。這是由于快速康復外科干預從術前、術中和術后均進行干預，有效加速了機體的康復，減少阻礙術后恢復的不利因素。并發(fā)癥也是臨床觀察手術患者的重點指標，并發(fā)癥發(fā)生率與患者術后的恢復息息相關。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），這是由于觀察組術前即給予超前鎮(zhèn)痛，奧美拉唑預防消化道出血，術中注意保持患者體溫，術后進行多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合早期功能鍛煉指導，且不留置引流管，便于患者功能鍛煉，有效加速了患者的術后康復，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。

綜上所述，快速康復外科模式可有效縮短肩袖損傷關節(jié)鏡治療患者的住院時間，減少住院費用，促進患者預后，明顯緩解疼痛，改善關節(jié)功能，提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床應用及推廣。