超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉在乳腺癌根治術中的應用效果

唐華東 翁蘭 葉秀紅

乳腺癌作為臨床婦科常見惡性腫瘤，患者發病機制復雜，遺傳、環境、飲食等都是致使其病發的影響因素，有相關統計數據指出，中國近年因乳腺癌出現死亡的人數超過46萬，且發病率呈現持續上增趨勢，威脅患者身心健康和生命安全，是當前腫瘤防治的重點病癥[1]。當前乳腺癌根治術仍是治療乳腺癌患者的首選方案，通過根除其病灶組織來抑制癌細胞擴散，延長患者生存時間。雖手術療效確切，但會對患者機體造成較大創傷，并產生一系列應激反應，致使其術后出現明顯急性疼痛，且不適癥狀還可能發展至慢性疼痛或頑固性疼痛，不利于術后康復[2-3]。現階段，臨床以應用超聲為切入點，在患者麻醉期經超聲引導進行椎旁神經阻滯，影像學技術為麻醉醫生提供了視野范圍，將進針路徑和局麻藥擴散情況可視化，既能提高穿刺安全性，又能使藥物精準地達到注射的最佳部位，降低患者不良事件發生風險[4-5]。基于此，本次研究從2019年2月-2020年2月福建醫科大學附屬漳州市醫院行乳腺癌根治術治療的患者中抽出82例作為觀察對象，分析超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉的應用價值，如下所示。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月-2020年2月82例本院行乳腺癌根治術治療的患者。納入標準：（1）經影像學檢查，與乳腺癌診斷標準相符；（2）術前未進行過放化療；（3）具備乳腺癌根治術指征，無手術禁忌證。排除標準：（1）合并明顯心血管疾病、嚴重肝腎功能損害、心動過緩、病竇綜合征、凝血功能異常、精神異常等癥狀；（2）長期服用鎮靜類藥物；（3）對阿片類藥物存在過敏反應或是有依賴性。采取盲選法將82例患者分為觀察組和對照組，每組41例。觀察組男2例，女39例；年齡39～66歲，平均（48.69±3.75）歲；體重50～73 kg，平均（61.36±5.64）kg。對照組男3例，女38例；年齡38～66 歲，平均（48.73±4.03）歲；體重 49～75 kg，平均（59.22±7.35）kg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。患者均對本次研究保有知情同意權，并經醫院倫理委員會審批。

1.2 方法

對照組采取氣管插管靜吸復合全身麻醉，分別取0.4 μg/kg枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20050580），0.05 mg/kg咪達唑侖（浙江九旭藥業有限公司，國藥準字H20113387），0.2 mg/kg依托咪酯脂肪乳狀注射液（江蘇恩華藥業集團有限公司，國藥準字H20020511），0.15 mg/kg注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）進行麻醉誘導，直至患者自主呼吸消失后行氣管插管，然后連接麻醉機，將潮氣量、呼吸頻率、I∶E分別調節并控制在 8～10 ml/kg、12 次 /min、1∶2，保證呼吸末二氧化碳分壓、呼吸末正壓通氣能分別維持在 35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、2～3 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且注意維持肌松，每隔40 min需添加0.1 mg/kg予苯磺酸阿曲庫銨進行輸注。

觀察組采取超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，步驟如下：協助患者取健側臥位姿勢，于患側第2～5胸椎棘突上緣處旁2.5 cm處皮膚進行消毒、鋪設無菌洞巾后，并取1%的利多卡因（上海禾豐制藥有限公司，國藥準字H20023777）對局部皮膚完成皮丘，應用便攜式超聲儀（SonoSiter公司）進行觀察，在儀器引導下完成皮下浸潤麻醉。其次，在橫突平面處放置探頭，將掃描深度參數值設置在3 cm左右，可見橫突和肋骨位置回聲較強，下方可見聲影。利用椎旁間隙圖像呈現楔形低回聲特點，在標定穿刺深度時可以利用下方的胸膜與上方內側肋間膜呈現的強回聲反射來做參考。然后在超聲探頭外緣位置進針，并通過超聲引導合理調整進針方向，回抽未見血液后，取5 ml濃度0.333%的羅哌卡因（瑞典AstraZeneca AB，注冊證號H20140763）注入第2～5胸椎旁位置，等待15 min后對阻滯效果進行評估，符合預期標準時，取0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg依托咪酯進行麻醉誘導，并將喉罩插入并做好固定。術中維持患者自主呼吸狀態，觀察其通氣狀態和生理反應，若發生通氣不足問題時可配合臨時手控或機控來調整呼吸。

兩組均保持 4～6 mg/（kg·h）速率來微量泵輸注丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123137）和持續吸入1%～2% MAC濃度七氟醚（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298）來維持麻醉效果，并通過監測患者體征指標來調整麻醉方案：如手術期間若可見患者心率、平均動脈壓異常升高，每次需追加0.15 μg/kg舒芬太尼來穩定其指標；若患者血壓持續降低并降低幅度超過原基礎血壓的30%時，需注射5～10 mg麻黃堿（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H21022412）進行救治。肌松藥和七氟醚在患者手術結束前30 min需停止用藥，縫皮時停止丙泊酚用藥，直至其自主呼吸恢復后，再應用拮抗肌松類藥藥物來避免藥物殘留。術畢等待患者意識恢復清醒，再將導管或喉罩拔出，送至恢復室作30 min觀察。

術后采取靜脈自控鎮痛模式（PCIA）來減輕患者其機體痛感，分別取2 μg/kg舒芬太尼、0.3 mg/kg地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329）、20 mg鹽酸托烷司瓊（北京雙鷺藥業股份有限公司，國藥準字H20052460）注射液配制成2 ml/h的100 ml混合液體做鎮痛藥物，時間限定在 15 min。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）疼痛評分：術后2、4、8、12 h，采取視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）對兩組進行疼痛評分，分值范圍在0～10分，0分表示無痛感；≤3分表示痛感輕微，在可忍受范圍內；4～6分表示痛感明顯，對睡眠造成一定影響，但仍在機體可接受范圍內；7～10分，表示疼痛感劇烈。（2）不良反應：記錄兩組術后不良反應發生情況，包括惡心嘔吐、嗜睡、咽痛。（3）藥物用量及PCIA按壓情況：記錄兩組術中舒芬太尼使用總量、丙泊酚用量及術后PCIA按壓次數。（4）血流動力學：記錄兩組患者出室時的平均動脈壓、心率。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 22.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛評分比較

觀察組術后2、4、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組疼痛評分比較[分，（±s）]

表1 兩組疼痛評分比較[分，（±s）]

組別 術后2 h 術后4 h 術后8 h 術后12 h觀察組（n=41） 1.33±0.29 1.50±0.33 1.66±0.39 2.74±0.36對照組（n=41） 2.98±0.36 3.63±0.64 4.58±0.82 6.05±0.63 t值 22.855 18.941 20.591 29.209 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組不良反應比較

觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組不良反應比較

2.3 兩組藥物用量及術后PCIA按壓情況比較

觀察組術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及術后PCIA按壓次數均少于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組藥物用量及PCIA按壓情況比較（±s）

表3 兩組藥物用量及PCIA按壓情況比較（±s）

丙泊酚用量（mg）組別 舒芬太尼用量（μg）PCIA按壓次數（次）觀察組（n=41） 23.45±5.68 359.58±108.77 5.12±1.08對照組（n=41） 35.67±9.33 419.38±113.67 11.36±3.25 t值 10.033 2.434 11.667 P值 0.000 0.017 0.000

2.4 兩組血流動力學比較

觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學比較（±s）

表4 兩組血流動力學比較（±s）

組別 平均動脈壓（mmHg） 心率（次/min）觀察組（n=41） 96.38±6.14 69.88±4.36對照組（n=41） 114.42±6.39 78.25±3.05 t值 13.035 10.072 P值 0.000 0.000

3 討論

臨床對于乳腺癌患者手術麻醉多選擇行氣管插管全身麻醉，但麻醉時所行插管、拔管等操作會增加其機體應激反應，增加氣道不良事件發生風險的同時會強化患者心血管應激反應，且術后痛感明顯，不良反應較多，預后問題較為顯著[6-7]。近年來，隨著區域阻滯麻醉在外科手術中的廣泛應用[8-9]。在保證麻醉效果前提下，確保患者安全和促進預后改善的新型麻醉方式得到不斷推廣，如椎旁神經阻滯在膽囊切除術、心胸外科、乳腺等手術中具有較高使用率，且療效被臨床大量研究報道所證實[10-11]。但麻醉前穿刺會受患者胸椎解剖結構復雜影響而降低成功率，增強高位硬膜外麻醉風險，導致內臟大小神經出現麻痹問題而引發血壓、心率下降，有甚者還會因肋間肌和膈肌麻痹影響而抑制呼吸，嚴重者可見呼吸困難、呼吸停止，增加手術風險[12-13]。為強化此類麻醉方式的安全性，隨著影像學技術在臨床各科室的應用，指出可采取超聲定位來確定患者神經位置，了解其周圍臟器組織情況，為進針路徑及局麻藥擴散范圍提供良好視野，整體應用價值更優于傳統的體表投影盲探和神經刺激儀[14-15]。

本次研究針對行乳腺癌根除術治療患者，主張選擇超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉，結果顯示觀察組平均動脈壓、心率均低于對照組（P＜0.05），與袁炳林等[16]研究中，觀察組平均動脈壓（96.43±6.21）mmHg、 心 率（69.95±4.43） 次 /min低于對照組（P＜0.05）相符，可見此類麻醉術式能有效穩定患者血流動力學，能有效緩解清掃腋窩淋巴結對機體造成的刺激反應，進而對預防其心腦血管意外事件有積極作用[17]。研究結果中，觀察組術后2、4、8、12 h的VAS評分均低于對照組（P＜0.05），術中舒芬太尼用量、丙泊酚用量及術后PCIA按壓次數均少于對照組（P＜0.05），分析原因，患者乳腺、胸壁及胸肌的大部分感覺在傳入神經時受椎旁神經阻滯顯著阻斷作用，控制住大部分刺激性疼痛，且持續性鎮痛效果增加了患者機體舒適度。安全性分析中，觀察組不良反應發生率低于對照組（P＜0.05），與呂秀博等[18]一文中相關數據大致相符，研究中觀察組不良反應發生率較對照組低（7.56%＜18.32%），表明此類麻醉方法具有較高可行性。

超聲引導下胸椎旁神經阻滯復合全身麻醉用于乳腺癌根治術，不僅能有效減輕患者術后機體疼痛，又能減少藥物用量和PCIA操作次數，穩定其血流和心率，患者術后不良反應少，安全性更高，值得臨床上大力推廣。