股骨鎖定鋼板外置治療開(kāi)放性脛骨下段骨折的效果觀察

王冬 李勇 楊向東 柴佳 邱偉

735100 甘肅省嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，甘肅嘉峪關(guān)

脛骨下段骨折多由打擊、沖撞及砸壓等直接暴力引起，損傷后骨折線呈粉碎型或橫斷型，以腫脹、畸形等為臨床表現(xiàn)，若未及時(shí)展開(kāi)有效治療，會(huì)影響康復(fù)結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，脛骨下段血供及軟組織較少，處理閉合性脛骨下段骨折可采用髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定法，但在處理開(kāi)放性骨折時(shí)，因存在感染可能，內(nèi)固定效果被質(zhì)疑[1]。目前，針對(duì)開(kāi)放性脛骨下段骨折多采取分期手術(shù)方案，第一期行外固定支架臨時(shí)固定，待軟組織條件恢復(fù)后，第二期進(jìn)行髓內(nèi)釘或鋼板內(nèi)固定治療，該方案雖可降低感染風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者及其家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此亟須尋求更有效的治療方案[2]。鎖定鋼板外置在感染、骨不連等疾病治療中可行性較高，為明確其具體價(jià)值及療效，本研究選擇鎖定鋼板外置治療開(kāi)放性脛骨下段骨折，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

納入2020年10月-2021年12月甘肅省嘉峪關(guān)市中醫(yī)醫(yī)院收治的50 例開(kāi)放性脛骨下段骨折患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各25 例。觀察組男13 例，女12 例；年齡30～38 歲，平均(34.25±3.42)歲；體重指數(shù)23～25 kg/m2，平均(23.82±0.42)kg/m2；損傷原因：摔傷者7 例，交通事故損傷者10 例，高空墜落者8例；分型：Ⅰ型8例，Ⅱ型14例，Ⅲ型3例。對(duì)照組男14例，女11例；年齡30～38歲，平均(34.26±3.48)歲；體重指數(shù)23～25 kg/m2，平均(23.84±0.41)kg/m2；損傷原因：摔傷者6 例，交通事故損傷者9 例，高空墜落者10例；分型：Ⅰ型9例，Ⅱ型12例，Ⅲ型4例。兩組間臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，并將此研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，已獲得審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診者；②無(wú)手術(shù)禁忌證者；③牽引可復(fù)位者；④自愿進(jìn)入本次研究者；⑤意識(shí)清晰者；⑥臨床資料齊全者；⑦近期未參與其他研究者[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失者；②凝血功能障礙者；③精神及心理疾病者；④?chē)?yán)重蛋白質(zhì)、維生素D 缺乏者；⑤閉合性骨折者；⑥免疫系統(tǒng)疾病者；⑦急慢性感染者[4]。

方法：兩組患者在術(shù)前均接受血液生化、心電圖等檢查，同時(shí)靜脈滴注250 mL 甘露醇以緩解其腫脹感。①對(duì)照組接受內(nèi)固定治療：給予患者全身麻醉，待麻醉起效后在脛骨外側(cè)行15 cm 切口，徹底清創(chuàng)后分離皮下組織，待骨折端充分暴露進(jìn)行復(fù)位，并自切口位置固定螺釘，使用生理鹽水沖洗切口后縫合。②觀察組接受鎖定鋼板外置治療：給予患者全身麻醉，徹底清潔創(chuàng)面，若患者伴有腓骨骨折需復(fù)位內(nèi)固定腓骨；在C 型臂X 線引導(dǎo)下手法復(fù)位脛骨骨折端，若復(fù)位困難可行小切口輔助復(fù)位，在復(fù)位完成后以骨折牽開(kāi)器暫時(shí)固定，并在距離皮膚1～2 cm 處放置鋼板，自近骨端置入1～2 枚螺釘，再次確定復(fù)位良好后置入其他螺釘。兩組患者在術(shù)后服用抗生素1～3 d，并協(xié)助其及早下床進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量及活動(dòng)度直至骨折愈合。

觀察指標(biāo)：①肢體活動(dòng)度比較：根據(jù)脛骨干骨折治療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(Johner-Wruhs)判定，≥80 分為優(yōu)，60～79 分為良，40～59 分為中，≤39 分為差[5]，肢體活動(dòng)度=(優(yōu)+良+中)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)比較：a.臨床指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及關(guān)節(jié)功能評(píng)分；b.關(guān)節(jié)功能評(píng)分參考知覺(jué)壓力量表從疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形及穩(wěn)定性等方面評(píng)價(jià)，分值0～100 分，得分越高關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越好。③記錄兩組感染、骨不連、再移位及骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)均用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件予以處理。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者肢體活動(dòng)度比較：觀察組肢體活動(dòng)度高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者肢體活動(dòng)度比較[n(%)]

兩組患者臨床指標(biāo)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間、腫脹消退時(shí)間、愈合時(shí)間、完全負(fù)重時(shí)間、住院時(shí)間及關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較(±s)

組別n手術(shù)時(shí)間(min)腫脹消退時(shí)間(d)愈合時(shí)間(d)完全負(fù)重時(shí)間(月)住院時(shí)間(d)關(guān)節(jié)功能評(píng)分(分)觀察組2546.64±7.824.35±1.0857.14±6.313.21±0.8210.52±1.9791.42±3.18對(duì)照組2578.82±9.529.43±1.7181.35±9.823.92±0.9114.25±2.1480.04±5.82 t 13.060 012.558 710.370 52.898 16.411 88.579 5 P 0.000 00.000 00.000 00.005 60.000 00.000 0

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

討論

既往在脛骨下段骨折治療中多采用髓內(nèi)釘、鋼板內(nèi)固定法，雖可獲得理想效果，但部分患者為開(kāi)放性骨折，軟組織損傷較為嚴(yán)重，且脛骨前內(nèi)側(cè)缺少肌肉附著，皮膚移動(dòng)性差，導(dǎo)致內(nèi)固定使用效果有限，同時(shí)內(nèi)固定需廣泛剝離骨膜，圍術(shù)期極易對(duì)組織造成副損傷，繼而影響預(yù)后效果[6]。

外固定支架、鎖定鋼板外置都可應(yīng)用在高能量損傷引起的小腿開(kāi)放性骨折治療中，其不僅具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)軟組織損傷小等優(yōu)勢(shì)，而且較內(nèi)固定安全性高，術(shù)后不會(huì)增加感染、畸形率。本研究結(jié)果顯示，觀察組肢體活動(dòng)度高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，由此表明股骨鎖定鋼板外置在改善開(kāi)放性脛骨下段骨折患者預(yù)后效果中更具優(yōu)勢(shì)。鎖定鋼板貼近小腿前內(nèi)側(cè)皮膚后鄰近脛骨，力臂小，固定穩(wěn)定，在術(shù)中選用股骨鎖定鋼板外置治療，其較脛骨鎖定鋼板厚度大，且鎖定螺釘(5.0 mm)把持力更強(qiáng)，因此術(shù)后肢體活動(dòng)度及預(yù)后效果恢復(fù)理想；股骨鎖定鋼板外置可最大程度保護(hù)軟組織，亦可提高骨折穩(wěn)定性，與內(nèi)固定治療方案相比，術(shù)后軟組織修復(fù)快，并發(fā)癥少，可縮短骨折組織愈合時(shí)間。同時(shí)，該方案切跡低，較外固定架美觀，穩(wěn)定性更強(qiáng)，可作為治療開(kāi)放性脛骨骨折的有效方案，本研究結(jié)果顯示觀察組關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于對(duì)照組，與文獻(xiàn)[7-8]結(jié)論一致。

脛骨干因其下1/3 處軟組織覆蓋薄弱，導(dǎo)致骨折過(guò)程中極易發(fā)生骨外露等情況，從而發(fā)生開(kāi)放性骨折，同時(shí)因其中下段血運(yùn)較差，極易導(dǎo)致皮膚壞死、感染及內(nèi)固定物外露等情況，從而導(dǎo)致出現(xiàn)骨髓炎、骨折不愈合等問(wèn)題，因此在治療中如何保護(hù)軟組織，避免發(fā)生切口感染為臨床亟待解決問(wèn)題之一。手術(shù)在治療過(guò)程中可盡可能避免對(duì)軟組織的破壞，同時(shí)可減少骨組織的血供被破壞，而股骨鎖定鋼板外置因其具有外固定支架的固定性質(zhì)，將其應(yīng)用在開(kāi)放性脛骨下段骨折治療中可獲得良好的療效。臨床證實(shí)，開(kāi)放性脛骨下段骨折實(shí)施分期治療被大多數(shù)醫(yī)生拒絕，一期進(jìn)行清創(chuàng)操作，而后采用外固定支架進(jìn)行固定操作，待切口愈合后進(jìn)行二期、三期治療，但因該方案需多次手術(shù)，導(dǎo)致整體手術(shù)費(fèi)用高、住院時(shí)間較長(zhǎng)，無(wú)法滿(mǎn)足患者及醫(yī)院需求。而開(kāi)放性脛骨下段骨折患者選擇股骨鎖定鋼板外置進(jìn)行治療可避免二次手術(shù)，且具有創(chuàng)傷小、固定可靠等特點(diǎn)，不影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，同時(shí)無(wú)需對(duì)骨折端的骨膜及軟組織進(jìn)行剝離，因此近年被廣泛應(yīng)用于臨床。但因外固定支架體積大、笨重，可直接影響患者的日常生活、護(hù)理及穿衣，特別是夜間休息，因此在治療完成后需加強(qiáng)康復(fù)指導(dǎo)及生活指導(dǎo)，旨在減少手術(shù)及疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響。

在康復(fù)指導(dǎo)上主要包括以下幾方面：①術(shù)后醫(yī)師需指導(dǎo)其加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁忌辛辣、刺激及油膩類(lèi)食物，戒煙戒酒，避免其影響骨折愈合效果；②術(shù)后早期抬高患肢，促進(jìn)靜脈血液回流，達(dá)到消腫的目的，密切觀察其遠(yuǎn)端血運(yùn)和感覺(jué)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)干預(yù)；③積極對(duì)切口進(jìn)行換藥消毒處理，預(yù)防感染，同時(shí)需使用抗凝藥物預(yù)防血栓等并發(fā)癥的發(fā)生；④協(xié)助其及早下床進(jìn)行活動(dòng)，并循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。

綜上所述，股骨鎖定鋼板外置在開(kāi)放性脛骨下段骨折治療中可行性較高，可明顯縮短康復(fù)時(shí)間，亦可降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得借鑒。