公立醫院薪酬制度改革的探索與思考

張麗梅 青島市城陽區人民醫院

一、改革背景

薪酬制度是激活公立醫院高質量發展的新動力，國務院辦公廳、人社部先后發布相關指導文件，對我國公立醫院薪酬制度改革工作提出指導意見，指明改革方向。隨著深化醫藥衛生體制改革和事業單位分類改革的推進，特別是三級公立醫院醫療機構績效考核、DRG付費試點等對公立醫院的管理特別是薪酬制度的建立和完善提出新的要求。各地區各級別的公立醫院的薪酬結構、薪酬水平存在差異，如何實現公立醫院醫務人員薪酬水平的合理提升，構建更具激勵性、公平性的薪酬水平，發揮薪酬的激勵導向作用，各地都以試點的形式積極進行探索。

一直以來，我國公立醫院實行的是“崗位+績效”的工資模式，醫務人員工資由基本工資、津貼補貼和績效工資三部分構成。無論是基本工資還是津貼補貼，都要執行國家統一的政策和標準，醫院無權改變。于是，調節醫務人員薪酬水平的使命就落在績效工資上，績效工資也因此成為薪酬改革的“變量”和“突圍點”。國家出臺公立醫院薪酬制度改革的指導意見后，各地的薪酬制度改革主要的焦點也是主要圍繞績效工資開展。

二、改革的重要意義

（一）有利于調動醫務人員的工作積極性，穩定人才隊伍

醫療機構要充分發揮醫務人員的能動性，調動其工作積極性，除了為其搭建良好的事業發展平臺、構建美好的職業愿景等等，薪酬水平是一個很重要的影響因素。合理的薪酬制度分配方式，可以充分體現“多勞與多得，優勞與優得”相對等的分配原則，使醫務人員個人的勞動價值和技術價值得到真正的體現，將有效調動醫務人員工作積極性，使醫務人員能夠積極的投身于醫療衛生事業，并主動參與醫改。同時，及時有效的績效激勵獎勵和工作認可，是實現人才隊伍穩定的重要保障，有效的績效獎勵能夠推進人才隊伍建設，提升工作效率，保持人才隊伍的穩定性，從而保持醫療衛生機構的穩定發展。

（二）有利于推動醫院管理的持續改進，實現醫院發展目標

合理有效的薪酬制度改革，將綜合考慮崗位責任、技術難度、崗位風險和工作質量等情況，考核要素涵蓋管理效能、技術難度和服務滿意度等內容，能夠實現醫院、科室和個人多個維度的績效改進和提升。通過績效考核和激勵，有利于發揮績效考核的導向作用，將醫院的發展目標與員工個人的工作業績貢獻相掛鉤，在實現醫務人員個人勞動價值的同時，推動醫院公益目標和戰略發展目標的實現，提升醫院的綜合實力，實現醫院管理的持續改進，從而實現醫院發展目標。

（三）推進公立醫院薪酬制度改革有利于規范醫務人員工作行為

近年來，政府財政給予公立醫院特別是基層醫院的財政補助有限，醫院要想實現正常的運轉，必須自身實現合理營收，對此，雖然一直倡導發揮公立醫院的公益屬性，但又不得不想方設法提高醫院營收水平，由此導致醫務人員的薪酬構成中，跟“創收”相掛鉤的績效收入的比例不斷提升，公立醫院“公益性”逐漸被弱化，醫務人員開具“大處方”、“大檢查”以及“灰色收入”現象屢禁不止。通過推行合理的薪酬制度改革將逐步改善醫療亂象，使醫務人員的診療行為得到有效規范，讓公立醫院真正回歸公益屬性。

三、各地改革的積極探索及成效分析

為了穩步推進我國公立醫院薪酬制度改革工作，國務院辦公廳等有關部門出臺相關指導意見，指定上海市、江蘇省、寧夏回族自治區等11個試點省份（市、自治區），每個省份（市、自治區）各選擇3個市（州、區）開展試點工作，之后，逐步擴大試點范圍。這些試點地區經過不斷地探索實踐，積累了許多值得借鑒的先進經驗。在此，分別對福建三明市、江蘇省試點改革經驗進行分析。

（一）福建三明市薪酬制度改革主要舉措與取得的成效

1.主要改革舉措

一是改革工資總量核定辦法。從 2013 年起，三明市實行新的工資總額核算制度，動態調整公立醫療機構工資總額。將醫院總收入結構分為藥品耗材、檢查化驗、診查護理床位及手術治療收入三部分。醫院人員工資總額僅與醫療服務性收入掛鉤，從源頭上對醫院職工工資收入來源和診療行為進行規范。從 2016年開始，三明市要求醫院降低醫療成本，提高運行效率，剔除床位費和不計費耗材收入。從 2017 年開始，以“總額包干、結余留用、超支自付”為原則，實行醫保基金打包支付，并將結余資金的80%計入工資總額。2019 年，進一步明確醫院當年度發放工資總量由當年度工資總額、按CDRG績效考核獎勵資金、慢性病一體化管理績效考核獎勵資金和家庭醫生簽約服務收入 4 個部分構成。二是實行公立醫院院長年薪制。三明市在縣級及以上公立醫院中實行黨委書記、院長、總會計師年薪制改革，年薪所需資金由政府財政預算予以支持。并結合當地社會經濟發展水平，動態調整目標年薪基數。同時，為加強考核，對公立醫院院長制定了明確的、可量化的考核評價辦法和考核內容，考核內容涵蓋六大方面40項指標，指標重點突出對醫院管理效能、醫療質量和服務水平等的考核，考核結果與年薪直接掛鉤。以此推動醫院管理現代化建設，帶動醫院管理效能和管理水平不斷提升。三是建立健全醫院內部分配辦法，落實醫院分配自主權。全面推行公立醫院“年薪計算工分制”。在醫院內部分配上，合理體現知識、技術、勞務、管理等要素的價值，合理分配醫、護、技、藥、管的工資總量分配占比，避免大鍋飯，規范醫務人員診療行為的同時，合理提升醫務人員收入水平。四是嚴格執行工資總額制度。三明市薪酬制度改革嚴格設定了“兩條紅線、一條底線”。“兩條紅線”表示工資總額不能突破(國家級、省級獎勵除外)，工資總額不能虧本實現。“一條底線”指當醫院無法支付醫務人員的工資時，地方財政將予以補償，以確保醫務人員的合法權利。另外，三明市對基層鄉鎮衛生院人事制度和公共衛生機構薪酬制度改革均進行了積極探索，并取得了良好成效。

2.改革經驗及成效

三明市探索了一條全員目標年薪制的薪酬制度改革道路，建立起一套可推廣、可應用且頗有成效的收入分配模式。三明模式讓醫務人員的診療行為得到有效規范，收入水平實現合理提升，患者的就診醫療費用得到合理控制，同時，醫院的管理效能和管理水平不斷提高，醫院收入結構更趨合理，逐步推動公立醫院建立起現代醫院管理模式，讓公立醫院真正回歸公益屬性。這有利于調動醫務人員的積極性，提高醫療服務質量以及使公立醫院回歸公益性。同時，醫防協同融合初見成效。醫療質量相關指標穩中向好。醫院發展后勁明顯增強。

（二）江蘇省薪酬制度改革主要舉措與經驗

1.改革舉措

2015年9月，江蘇省發布深化區域內公立醫院薪酬制度改革的指導意見，出臺七項政策舉措，公立醫院薪酬制度改革工作穩步推進。一是適當提高公立醫院績效工資總量調控水平。分別確定城市公立醫院和縣級公立醫院績效工資調控水平，提升調控空間。對個別高層次人才聚集、承擔公益任務繁重及重點發展的醫院，再予以傾斜。二是建立科學的績效考核評價制度。考核指標以體現公立醫院公益服務為核心，明確六大考核指標，建立科學的績效考核評價體系，同時，為提升考核結果的真實性和客觀性，探索引入第三方評價機構進行評估。考核評價結果與公立醫院薪酬總量、院長年薪等直接掛鉤。三是績效工資總量水平實行動態調整。績效工資總量按年度進行調整，根據單位績效考核結果和收入結余等情況，合理核定下一年度績效工資總量，對考核優秀的單位，在基準線的基礎上適當提高。四是完善內部分配制度，搞活內部分配。公立醫院根據自身特點，在核定的績效工資總量內，自主進行績效工資內部分配。合理設定績效分配項目，在擬定具體分配方案時，以增加知識價值為導向，重點向關鍵、緊缺崗以及有突出貢獻、高層次人員傾斜，同時堅持統籌平衡，合理體現崗位差異，兼顧不同學科之間的平衡。五是試行院長績效工資年薪制并建立動態調整機制。合理設置院長薪酬水平空間，一般為職工平均工資的1.5～3倍之間。嚴禁將院長收入與醫院的經濟收入直接掛鉤。六是加大對高層次和多點執業醫師的支持。高層次人才的薪酬由單位自主確定且不納入單位績效工資總量，為醫院高層次人才引進提供支持。同時，通過多點執業鼓勵醫生多渠道獲得合理報酬。七是發揮主管部門的監督監管職能。確保公立醫院合理合規發放績效工資。

四、改革面臨的問題和困境

（一）財政投入不足，公立醫院薪酬難以實現與醫院業務收入真正脫鉤

雖然在政策層面上雖已明確規定嚴禁向科室和醫務人員下達創收指標，但公立醫院作為差額撥款事業單位，財政撥款只負擔了一部分醫院的人員費用支出，政府在醫療保健方面的財政投入相對較低，其薪酬來源主要還是依靠業務收入。近年來雖然政府財政投入有所上升，但是不足以補償公立醫院藥品耗材“零加成”帶來的收入缺口。財政投入的增加不足以支撐醫務人員薪酬水平的提高。從發達國家經驗來看，如果財政投入不足，實施薪酬改革對醫務人員薪酬絕對值的提升作用有限。隨著醫院運營成本的不斷提升，迫使醫院不得不重視業務收入，其醫務人員的薪酬特別是績效薪酬，很難實現與醫院業務收入真正脫鉤，這對公立醫院過度醫療造成隱患，對公立醫院的回歸公益屬性提出挑戰。

（二）薪酬制度改革缺乏配套的支撐體系

為避免與收入的直接掛鉤，據了解目前大多數醫院將收入折算成項目點數，再按項目點數核算醫務人員績效薪酬（即獎金），公立醫院醫生薪酬支付方式和補償機制均采用按項目付費。對此，DRGs的實施在控制醫療費用上是一個好的辦法，但也有可能以損失醫療質量為代價。這就需要醫療體系建立在分級治療和內部完整的臨床路徑基礎上，從DRGs的推進過程中不難發現，大多數醫院內部臨床路徑建立不完整，病案首頁質量不高等問題凸顯，另外，醫院內部的缺乏有效的考核體系、定編定崗定責工作滯后等問題依舊對公立醫院薪酬制度改革工作形成阻礙。

（三）績效工資占比提高，存在一定風險

各地再推進薪酬制度改革工作中，基本工資仍執行我國統一標準，無法突破因此將著力點集中在績效工資中，這使得醫務人員的整體收入中，績效工資所占比例不斷提高。這種情況存在較高的風險性，首先，績效工資制缺乏保障性 ；其次，績效工資制自帶的激勵性在醫療行業可能失靈。績效工資對醫務人員從事工作的積極性具有雙重作用，績效工資同時對內生動機和外生動機產生影響，在增強外生動機的同時，也在削弱內生動機。對于公立醫院來說，績效工資制帶來的外在激勵作用有限，同時其內生動機卻可能受到嚴重影響，存在失靈的風險。

（四）編內外職工工資差距較大，同工同酬任重道遠

公立醫院用工形式多樣，主要分為編內職工和編外職工，目前，青島市各公立醫院編內職工基本工資執行事業單位工資統一標準，而編外職工則由各醫院根據實際情況自行確定發放標準，對編外職工的工資沒有明確的指導標準，編外職工因為缺乏財政資金的支持，因此在基本工資、保險等方面均與編內職工存在不同程度的差異，落實編內外職工同工同酬對公立醫院人力成本支出造成較大壓力，編內外職工同工同酬工作任重道遠。

五、改革的建議

（一）提高薪酬管理意識，轉變薪酬管理理念

公立醫院在發展過程中，要想不斷提升自身的內生動力，需要不斷提高自身薪酬管理意識，將薪酬管理切實融入到日常管理工作中，并且要高度重視薪酬管理所起到的激勵和帶動作用，公立醫院管理者要不斷轉變薪酬管理理念，適應大環境的變化，及時轉變薪酬管理理念，重視醫院薪酬管理工作以及薪酬對員工所起到的激勵作用，為員工成長和職業發展搭建良好的平臺，暢通員工晉升渠道，從而讓員工在工作中實現自身價值，調動其工作積極性，從而助力醫院健康發展。

（二）加大政府財政支持，保障公立醫院的公益性

加大政府財政對公立醫院的支持力度，保障公立醫院的公益屬性。以財政資金保障醫院基本醫療工作的開展，特別是在區域健共體建設、醫療資源下沉等促進醫療資源合理配置工作中加大對醫院的財政扶持力度，緩解公立醫院不斷上行的運營成本，在合理提升醫務人員薪酬水平的同時，擺脫逐利機制，讓公立醫院真正回歸公益屬性。

（三）建立完善的配套體系，為公立醫院薪酬制度改革工作提供強有力的支撐

公立醫院薪酬制度改革離不開強有力的配套體系的支持，包括配套的人事改革，通過定編定崗，才能合理定薪。同時，積極推行醫師多點執業，讓醫務人員在公立機構履行公益職責，在社會辦醫機構實行價值。在分級診療的基礎上，在醫院內部建立完備的臨床路徑、高質量的病案編碼和病案首頁質量，讓DRGs不再單兵突進。建立完善的考核體系和合理的考核手段讓績效工資切實發揮激勵和導向作用。

（四）妥善解決公立醫院編外用工問題，有序落實編內外職工同工同酬

在人員控制總量范圍內，一方面從制度層面扎緊公立醫院編外用工的口子，控制和減少編外人員的招聘，另一方面通過內部定向招聘、第三方勞務派遣等形式逐步消化和減少編外用工數量，在公立醫院經濟可承受范圍內，逐步落實編內外職工同工同酬。

六、結語

公立醫院作為我國事業單位的重要組成部分之一，其對我國完善和加強事業單位管理有著極其重要的現實性作用，這其中公立醫院薪酬管理又發揮著重要作用。公立醫院薪酬制度改革一直醫改的焦點和難點，改革推進過程中需要對薪酬管理問題進行充分的調研和全方面的分析，及時化解改革面臨的問題和困難，以試點、總結、改進、推廣的模式，逐步推進改革工作的不斷深入，推動公立醫院的科學高效發展，實現公立醫院發展升級。