中國老年人群牙齒缺失與全因死亡風險關聯的前瞻性隊列研究

李曉飛，王培歡，付崇建

隨著老年人年齡增長，以牙齒脫落為主要特征的口腔退行性改變給老年人口腔健康帶來一系列的不良影響，牙齒脫落甚至會影響重要疾病的發生并增加全因死亡風險，對老年人群健康長壽及生存質量造成顯著影響。根據國家衛生健康委員會發布的《健康口腔行動方案2019～2025年》，全面提升老年重點人群口腔健康狀況及存留牙齒數量，倡導關注老年人口腔健康與全身健康的關系，到2025年實現中國老年人群平均余留牙齒數量不少于24顆。然而目前關于中國老年人群余留牙數與全因死亡的人群隊列研究較少，因此本研究基于2011-2018年中國老年健康影響因素跟蹤調查(CLHLS)縱向隨訪資料，探討老年人群不同余留牙數與全因死亡風險的關聯。

1 對象與方法

1.1 研究對象 CLHLS數據庫是涵蓋我國23個省區市，調查內容包括老人基本狀況、健康狀況、功能、認知、心理以及口腔衛生等內容。該項目自1998年進行基線調查，目前已完成第八次隨訪調查，本研究以2011年橫斷面調查資料為研究對象，以2018年為隨訪終點，共計8658名老年人納入本研究，年齡≥60歲。研究對象篩選流程詳見圖1，所有受試者均簽署書面知情同意書。

1.2 方法 2011年通過問卷調查、體格檢查收集研究對象的一般資料。問卷調查經培訓合格的調查員以面對面形式完成，一般情況包括年齡、性別和身體質量指數(body mass index，BMI)，健康生活方式包括吸煙、飲酒和鍛煉，既往病史包括高血壓、呼吸道疾病、心血管疾病；通過回答問題，將吸煙/飲酒/鍛煉分為現在、既往和從不；呼吸道疾病、心血管疾病通過受試者自報獲取，高血壓根據血壓測量值和受試者自報高血壓史或服用降壓藥物來判定。余留牙齒數量檢查，受試者自報余留牙數目，并由口腔科醫師進行核查，排除橋體、種植牙和各種類型的義齒。

1.3 能力評估 分別采用Katz量表和MMSE量表來評估受試者的日常活動能力和認知功能。Katz量表包含進食、穿衣、大小便控制、用廁、自主洗澡、床椅轉移6個條目，如果其中一個條目的回答為“需要別人協助/需要別人部分協助”，則判定為失能；MMSE量表包含30個問題，每個問題答對1分，答錯0分，總分為0～30分，將得分<24分的受試者判定為認知功能受損。

2 結 果

2.1 老年人群一般情況 共納入8658名老年人，男性余留牙數中位數為6顆，高于女性人群；牙齒總體脫落率為79.5%，女性老年人的脫落率明顯高于男性(<0.05)。牙齒全部脫落3003名，占總人數的34.68%，≥20顆余留牙數的人群中，男性多于女性(表1)。

2.2 不同余留牙數老年人群的死亡率比較 隨訪7年后，該人群死亡率為51.8%，死亡密度為7.4%/100人年，隨著年齡增長，余留牙齒數量呈下降趨勢(圖2)，隨著余留牙數的增多，7年全因死亡率和死亡密度呈下降趨勢，詳見表2。KM生存曲線顯示：余留牙數越多，全因死亡風險越低(<0.001，圖3)。

2.3 老年人群余留牙數與全因死亡風險關聯分析 調整年齡、性別、BMI、吸煙、飲酒、鍛煉、高血壓、呼吸道、心血管疾病、日常活動能力失能、認知功能受損等因素后，Cox比例風險模型分析結果顯示：余留牙齒數量每增加一個，全因死亡風險下降1%，與余留牙齒數量為0的老年人相比，≥20顆余留牙齒的老年的全因死亡風險下降22%(表3)。

2.4 亞組分析 調整混雜因素后，不同年齡組、性別、BMI、日?；顒幽芰?、認知功能、是否高血壓的老年人群余留牙數和死亡風險的未發現交互作用，糖尿病和肺部疾病與余留牙數對全因死亡影響存在顯著的交互作用(圖4)。

3 討 論

本研究利用CLHLS數據庫2011-2018年縱向隨訪資料，結合隨訪結局資料，研究發現：老年人群牙齒余留數量減少與全因死亡風險升高密切相關。

本研究結果發現：老年人群牙齒脫落率較高(79.5%)，而且，女性老年人的脫落率明顯高于男性。這與其他研究結果相類似，年齡增長是老年人牙齒脫落增多的危險因素，我國全國口腔健康流行病學調查顯示，老年人的牙齒脫落率是成年人的2倍，而≥80歲的高齡老人的牙齒脫落率高達80%以上，老年女性牙齒脫落率更高，根據全國第四次中國口腔健康流行病學調查報告，65～74歲老年人平均余留牙齒數量為11.25顆，高于本研究平均余留牙數，可能與本研究中納入研究對象年齡更高有關。

本研究發現，余留牙齒數量越多，全因死亡風險越低，既往國外研究發現牙齒脫落程度與全因死亡風險升高呈正相關，來自韓國全國隊列研究發現，老年人群牙齒脫落越多，全因死亡風險越高。另一項來自日本包含1.8萬人的隊列研究中，發現牙齒脫落能增加肺部疾病的死亡風險。與本研究通過中國大樣本社區人群隊列研究得結果相似。有研究報道牙齒脫落與認知功能和日?；顒幽芰τ嘘P聯，提示認知功能和日常活動能力有可能是增加死亡風險得混雜因素，因此本研究在多因素關聯分析中調整了認知功能和日常活動能力。在亞組分析中，牙齒數量與老年人群的全因死亡風險的關聯總體保持穩定，糖尿病和肺部疾病與牙齒數量對全因死亡影響存在顯著的交互作用，提示在關注老年人牙齒脫落的同時，應重視有糖尿病和肺部疾病等基礎疾病的老年人群。

老年人群牙齒脫落增加死亡風險的生理機制尚不清楚，綜述文獻進展，這種生理機制可能是由于老年人牙齒缺失導致咀嚼和咬合能力下降，進而間接引起消化和慢性營養不良問題，對健康和長壽造成不良影響。牙齒脫落還是老年癡呆及認知功能下降的獨立危險因素，在癡呆前期牙齒脫落可能會觸發大腦海馬區域的神經退行性變，加速認知功能受損。牙齒脫落增加死亡風險還可能與機體炎性相關疾病負擔有關。

本研究通過CLHLS隊列隨訪資料，提出了牙齒余留數量減少與全因死亡風險增加的關聯，但兩者因果關聯的穩定性應進一部驗證。一是2011年基線調查時既往病史均為受試者自報，實際患病率可能低估；二是本研究隨訪時間為7年，受試者的失訪率較高，無法排除幸存者偏倚和老年人健康生存效應。

在當前人口老齡化速度加快和健康老齡化的國家戰略的背景下，提升老年人群平均壽命的同時，應關注老年人群牙齒缺失等口腔健康情況。本研究發現老年口腔牙齒余留數量的減少可能增加全因死亡風險，應積極預防，減緩老年人群牙齒脫落。