鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎36例

劉 平，閆亞平，張淑香

慢性淚囊炎是常見的鼻眼相關性疾病，為淚囊與鼻淚管的感染和阻塞所致。臨床多表現為溢淚、溢膿等癥狀，是眼科患者的常見病和多發病。傳統的淚囊鼻腔造口術經過鼻外切開徑路，操作較復雜，術中易出血，且損傷較大，術后易遺留顏面部瘢痕，對患者的心理造成不同程度的影響。我科近年來開展了鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎，術后效果明顯，且避免了傳統的鼻外徑路的不足。本研究回顧性分析我院36例鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術的臨床資料，旨在為臨床提供借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集武警特色醫學中心2013-07至2016-07收治的慢性淚囊炎患者36例，其中男10例(10眼)，女26例(26眼)，年齡23～69歲，平均(43.5±5.3)歲，病程1～22年，平均 (10.2±3.7)年。所有患者均有溢淚、溢黏液膿性分泌物、慢性結膜炎和淚囊積膿表現，并經過數次淚道沖洗及淚道探通等治療，效果不理想。術前均行鼻內鏡檢查鼻腔及鼻淚管情況，行淚道影像學檢查及鼻竇CT檢查，排除影響手術的嚴重鼻中隔偏曲、鼻息肉及急性鼻竇炎癥等鼻腔疾病。

1.2 手術方法 (1)術前準備：術前3 d每天給患眼生理鹽水經淚小點沖洗淚囊，沖凈淚囊存積的膿液，并予氧氟沙星抗生素滴眼液滴眼。患側鼻腔予鼻噴激素輔舒良噴鼻劑，噴鼻治療。(2)手術過程：患者口插管全麻，丁卡因+腎上腺素棉片收縮患側鼻腔黏膜2次?；紓缺乔煌鈧缺?，自中鼻甲附著處前上起，以鉤突為后界，做一黏骨膜瓣，其蒂部位于中鼻甲附著處前上，大小2.0 cm×1.5 cm，分離黏骨膜瓣向后上翻轉固定于嗅裂處。充分暴露上頜骨額突及前部淚骨。用電鉆磨出上頜骨額突及前部的淚骨，制作骨窗，顯露淡藍色淚囊壁。隨后將探針經淚小點插入淚囊，并輕輕頂壓囊壁，可見膨出者，可再次確認為淚囊壁。鉤突刀沿淚囊前壁縱行切開，并在切口上下各做一橫向切口，形成基底在后緣的淚囊黏膜瓣。并將此前膜瓣向后翻轉，使其與鉤突前緣黏膜相貼。拔除探針，經淚小點行生理鹽水沖洗淚道，淚道通暢。復位鼻腔外側壁黏骨膜瓣，使其覆蓋裸露的上頜骨額突骨面。將適宜大小的明膠海綿填壓固定淚囊壁黏膜瓣及填塞淚囊腔。(3)術后處理：術后給予全身抗生素及口服激素治療3 d，眼部點抗生素滴眼液，鼻部給予減充血劑及糖皮質激素噴鼻治療。術后1周行鼻內鏡檢查，清理鼻腔內分泌物及血痂。同時應用慶大霉素和地塞米松混合液行淚道沖洗，每周1次。術后第1、2周，第1、2、4、6個月分別進行定期復查鼻內鏡檢查清理鼻腔。術后隨訪時間為6個月。

1.3 療效評估標準 (1)治愈：鼻內鏡下淚囊造口形成，寬敞，口緣和周圍創面完成上皮化，淚道沖洗通暢，淚溢和下淚小點流膿等癥狀消失。(2)好轉：鼻內鏡下淚囊造口形成，上皮化完成，但較狹窄，淚道通暢或加壓后通暢，少量淚溢。(3)無效：鼻內鏡下淚囊造口閉鎖，淚道沖洗不通暢或加壓后仍不通，癥狀無緩解。總有效率(%)=(治愈例數+好轉例數)/總例數×100%。

1.4 結果 36例患者均臨床隨訪觀察6個月。其中治愈28例(77.8%)，好轉6例(16.7%)，無效2例(5.6%)，總有效率為94.4%。無其他并發癥發生。

2 討 論

淚道的慢性炎癥性疾病主要是慢性淚囊炎和鼻淚管阻塞所致。其常見病因有感染、外傷、異物和結石等。臨床上大多數慢性淚囊炎患者可行非手術治療，通過淚道沖洗或淚道探通而治愈。如果慢性炎癥導致囊壁纖維化增生，出現鼻淚管阻塞無法緩解者，手術治療就是其必選治療方式。治療慢性淚囊炎的傳統術式是Toti于1904年首次開展的淚囊鼻腔造口術，該術式歷經一百多年，目前仍是眼科治療的經典手術，其有效率可達90%以上。鼻內鏡手術廣泛開展后，因其良好的鼻內照明，耳鼻喉科醫師對鼻腔內解剖的熟悉，從而使鼻眼相關技術進一步發展。

傳統的鼻腔淚囊鼻腔造口術是通過切開內眥皮膚將淚囊與鼻腔經鼻外徑路連通。該術式操作較復雜，易出血，面部損傷較大，有可能損傷內眥韌帶引起淚腺泵功能障礙，且術后面部遺留瘢痕，尤其是瘢痕體質患者較難以接受。與傳統術式相比，本文介紹的經鼻內鏡下淚囊鼻腔造口術，具有損傷小，術后恢復快，面部無瘢痕而影響美容等優勢，有效率為94.4%，與傳統術式效果相當，患者的接受程度較好。

鼻內鏡下進行淚囊鼻腔造口術前，如果患者有影響該術式的其他鼻部疾病，如嚴重的鼻中隔偏曲，鼻息肉，泡狀中鼻甲、鼻竇炎癥等，可以先行鼻中隔矯正、泡狀中鼻甲成形等鼻部疾病治療擴容鼻腔，獲得良好的手術術野。去除鼻息肉，行鼻竇手術，控制鼻腔炎性反應，防止術腔粘連，增高術后成功率。這些鼻腔、鼻竇疾病往往也是手術失敗的原因。同時，鼻內鏡下進行淚囊鼻腔造口術后，患者需定期內鏡隨訪，以確保手術成功率。除了定期眼科淚道沖洗，更重要的是需要鼻內鏡下對手術造瘺口的處理和觀察。造瘺口阻塞主要是由于術后肉芽組織的增生，瘢痕形成引起的。及時將淚囊鼻腔造口處的分泌物吸出，清理痂皮、肉芽及假膜等，這些處理可以加快造瘺口的上皮化進程。本組1例在第2個月，3例在第4個月，共4例在復查時出現肉芽增生堵塞造瘺口，在鼻內鏡下清理造瘺口周圍肉芽，擴大造口，行淚道沖洗通暢。3例后期復查未再出現阻塞。1例無效患者造瘺口閉鎖，建議患者需再次手術，患者放棄治療。造瘺口完全上皮化時間一般為3～10個月，平均6個月。因此，復查時間應根據不同情況決定，一般認為至少堅持6個月，直到造瘺口完全上皮化后停止。另外，傳統手術術后發生造瘺口閉鎖，眼科醫師一般難以再次經鼻外徑路行手術治療，但經鼻內鏡下可行多次修復手術。本文中另1例無效患者，再次行鼻內鏡下擴大造瘺口后治愈。

經鼻內鏡下進行淚囊鼻腔造口術治療慢性淚囊炎，具有手術方法合理、面部無瘢痕、可以較好處理造瘺口病變、再通手術簡單易行等優勢，值得在臨床中推廣應用。