個(gè)性化手術(shù)治療下瞼贅皮性倒睫的有效性和安全性

胡 健，李月月，馬 瑞，吳 畏，徐文芹，楊新吉

眼瞼贅皮是常見(jiàn)的眼瞼疾病，多見(jiàn)于東亞兒童。在嬰兒期發(fā)病率46%，在中學(xué)生發(fā)病率降至2%。雖然上瞼、下瞼都可累及，但多見(jiàn)于下瞼，特征性表現(xiàn)是眼瞼水平皺褶沿眼瞼邊緣延伸，常伴有睫毛朝向眼球(即倒睫)，角膜因睫毛摩擦而出現(xiàn)上皮損傷，引起畏光、異物感等癥狀。與向前看相比，向下看時(shí)倒睫表現(xiàn)更加嚴(yán)重，有的患者向前看不表現(xiàn)為倒睫，向下看則出現(xiàn)倒睫，這是下瞼贅皮性倒睫的另一個(gè)重要表現(xiàn)。治療方法包括非手術(shù)治療(如人工淚液、保護(hù)角膜的眼膏)和手術(shù)治療兩類。手術(shù)治療適用于角膜上皮損傷嚴(yán)重、非手術(shù)治療效果欠佳的患者，雖然術(shù)式較多，但有一定的復(fù)發(fā)率。既往報(bào)道翻轉(zhuǎn)縫線法欠矯或復(fù)發(fā)44.4%，改良Hotz法的欠矯或復(fù)發(fā)率為9.1%、15.9%或更高。本研究觀察個(gè)性化手術(shù)治療下瞼贅皮性倒睫的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 資料 回顧性分析2018-07-01至2020-06-30在解放軍總醫(yī)院眼科醫(yī)學(xué)部門診手術(shù)室接受下瞼贅皮手術(shù)的患者49例90眼。術(shù)者為同一人。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月。所有患者簽署手術(shù)知情同意書。若患者年齡小于18歲，由其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者有下瞼贅皮的形態(tài)特點(diǎn)，裂隙燈下確定睫毛摩擦角膜，存在與倒睫位置一致的角膜上皮損傷表現(xiàn)，有異物感、畏光等角膜刺激表現(xiàn)，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，或配戴角膜塑形鏡要求角膜上皮健康。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因倒睫，包括真正的先天性瞼內(nèi)翻患者；有下瞼贅皮但無(wú)倒睫相關(guān)癥狀；無(wú)法耐受門診手術(shù)；未能完成隨訪。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 下瞼贅皮矯正 參考Nemoto等的改良Hotz法。患者臥位，根據(jù)倒睫范圍確定切口長(zhǎng)度，平鑷夾持法評(píng)估多余的皮膚量并標(biāo)記，上方標(biāo)記線位于睫毛下方2 mm。2%利多卡因和1:10萬(wàn)腎上腺素混合溶液進(jìn)行下瞼皮下浸潤(rùn)麻醉。沿標(biāo)記線切除皮膚，剪除少許條狀眼輪匝肌。在切口上唇眼輪匝肌與瞼板間進(jìn)行少許分離，將上唇眼輪匝肌固定于瞼板(6-0Vicryl線，3針)。皮膚切口采取7-0 Prolene線進(jìn)行連續(xù)縫合或間斷縫合。

1.2.2 內(nèi)眥贅皮矯正 術(shù)前評(píng)估內(nèi)眥贅皮對(duì)下瞼睫毛方向的影響，用手指按壓內(nèi)眥鼻側(cè)皮膚向鼻側(cè)牽拉，暫時(shí)消除內(nèi)眥贅皮，模擬內(nèi)眥贅皮矯正后的形態(tài)，裂隙燈下觀察下瞼睫毛方向的變化，若此時(shí)睫毛方向改善，說(shuō)明內(nèi)眥贅皮的存在對(duì)下瞼睫毛有影響，需要手術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮。

手術(shù)方法和設(shè)計(jì)線參考文獻(xiàn)[10,11]報(bào)道的皮膚重置法，切口顳側(cè)與下瞼睫毛下切口鼻側(cè)相延續(xù)。局麻藥物同前，內(nèi)眥區(qū)皮下浸潤(rùn)麻醉。沿標(biāo)記線切開(kāi)皮膚，皮下廣泛分離，剪除內(nèi)眥韌帶前方少許眼輪匝肌。顳側(cè)皮下組織與內(nèi)眥韌帶固定1針(6-0 Vicryl線)。修剪多余皮膚，皮膚間斷縫合(7-0 Prolen線)。

1.3 有效性和安全性評(píng)價(jià) 手術(shù)有效性分為成功、一般、差：成功，睫毛與角膜之間的夾角超過(guò)45°；一般，睫毛與角膜之間夾角不超過(guò)45°，但在各個(gè)眼位(包括眼下轉(zhuǎn)位)睫毛與角膜沒(méi)有接觸；差，睫毛仍接觸角膜，有倒睫相關(guān)癥狀。統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥，包括復(fù)發(fā)、過(guò)矯(瞼外翻、內(nèi)眥間距過(guò)短)、淚道損傷。患者(或家屬)對(duì)美容方面的滿意度分為滿意、一般、不滿意三類。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 49例中，男25例，女24例，年齡9～32歲，中位年齡16.2歲。41例(83.7%)是未成年人。8例單眼有倒睫癥狀，因此采取單眼手術(shù)。5例因配戴角膜塑形鏡需要而手術(shù)(角膜塑形鏡要求角膜上皮無(wú)損傷)。12例(24.5%)有超重表現(xiàn)，6例(12.2%)新發(fā)倒睫癥狀與其1年內(nèi)體重增加有關(guān)(在體重增加前沒(méi)有倒睫相關(guān)癥狀)。原發(fā)者41例，復(fù)發(fā)者8例(既往手術(shù)均為1次，術(shù)式為縫線法)。32眼(35.6%)因存在內(nèi)眥贅皮對(duì)下瞼睫毛方向有影響而同時(shí)進(jìn)行了下瞼和內(nèi)眥手術(shù)。5例(10.2%)因同時(shí)存在下瞼和上瞼贅皮性倒睫，并且內(nèi)眥贅皮均較明顯，同時(shí)進(jìn)行了下瞼、內(nèi)眥和上瞼的手術(shù)。

2.2 手術(shù)有效性 49例90眼中，成功82眼(91.1%)，一般8眼(8.9%)。皮膚瘢痕程度可接受。對(duì)美容方面的滿意度：滿意48例，一般1例，系復(fù)發(fā)性患者，可能是既往手術(shù)的影響，此次手術(shù)瘢痕稍明顯。沒(méi)有不滿意患者。典型病例見(jiàn)圖1、圖2。

2.3 手術(shù)安全性 復(fù)發(fā)者數(shù)量0。沒(méi)有出現(xiàn)內(nèi)眥間距過(guò)短患者，可能與手術(shù)量較少有關(guān)。1眼術(shù)后早期出現(xiàn)瞼外翻，2周內(nèi)恢復(fù)。沒(méi)有出現(xiàn)淚道損傷患者。

3 討 論

眼瞼贅皮是東亞人眼瞼形態(tài)特點(diǎn)之一，因此在一定意義上是先天性的。有報(bào)道稱眼瞼贅皮的兒童體重質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)高于無(wú)下瞼贅皮的兒童，提示肥胖可能是下瞼贅皮的加重因素；但Zhuo等經(jīng)過(guò)年齡和性別調(diào)整后發(fā)現(xiàn)下瞼贅皮與BMI無(wú)關(guān)。本文對(duì)眼瞼贅皮與BMI的關(guān)系并未進(jìn)行研究，但本研究中12例(24.5%)有超重表現(xiàn)，其中6例是在體重增加前沒(méi)有倒睫癥狀，提示部分患者贅皮性倒睫可能與體重有關(guān)。控制體重是否能夠減輕贅皮性倒睫的程度，尚未查及相關(guān)資料。

眼瞼贅皮的臨床意義主要在于倒睫和角膜損傷，所以如果倒睫相關(guān)癥狀較輕、角膜上皮損傷輕微，可以首選非手術(shù)治療(例如，人工淚液、保護(hù)角膜上皮的眼膏或眼用凝膠)。若確需手術(shù)，那么降低復(fù)發(fā)率就成為手術(shù)的核心問(wèn)題。其中有三個(gè)需要重點(diǎn)考慮之處：矯正下瞼贅皮選擇何種術(shù)式；是否需要同時(shí)矯正內(nèi)眥贅皮；如何避免漏診先天性瞼內(nèi)翻。

下瞼贅皮從眼瞼疾病分類上屬于眼瞼位置異常，需要從眼瞼力學(xué)平衡的角度去理解其發(fā)病機(jī)制，從而選擇適當(dāng)術(shù)式，所以關(guān)鍵在于術(shù)前病情評(píng)估。贅皮性倒睫的發(fā)病機(jī)制是眼瞼皺褶位于瞼緣附近、靠近睫毛，導(dǎo)致睫毛朝向眼球，在眼球下轉(zhuǎn)時(shí)，睫毛附近的皮膚和眼輪匝肌更加堆積，進(jìn)一步促進(jìn)了倒睫形成。所以手術(shù)原理應(yīng)當(dāng)改變眼瞼皺褶位于瞼緣這一特征，避免皮膚、眼輪匝肌堆積對(duì)睫毛的影響。本文采取下瞼贅皮矯正術(shù)式除了切除部分皮膚和眼輪匝肌外，還把切口上唇的眼輪匝肌固定于瞼板，增加眼瞼前層與后層的粘連，這樣就進(jìn)一步減少了皮膚和眼輪匝肌對(duì)睫毛的推擠作用。

此外，內(nèi)眥贅皮是東亞人種眼瞼的另一常見(jiàn)的形態(tài)特點(diǎn)。內(nèi)眥贅皮的存在對(duì)下瞼鼻側(cè)有垂直牽拉作用，可能影響下瞼睫毛的方向，所以有不少學(xué)者建議下瞼贅皮手術(shù)應(yīng)同時(shí)矯正內(nèi)眥贅皮，但這一話題尚存爭(zhēng)議。本研究采用手指將內(nèi)眥贅皮暫時(shí)消除的方法，模擬內(nèi)眥贅皮矯正后的形態(tài)，裂隙燈下觀察下瞼睫毛方向的變化，若此時(shí)睫毛方向改善，說(shuō)明內(nèi)眥贅皮的存在對(duì)下瞼睫毛有影響，需要手術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮。尤其是下瞼僅鼻側(cè)1/3倒睫的患者，幾乎都存在內(nèi)眥贅皮的影響。經(jīng)術(shù)前評(píng)估，36.7%的患者內(nèi)眥贅皮對(duì)下瞼睫毛方向有影響，所以同時(shí)進(jìn)行了下瞼和內(nèi)眥手術(shù)。內(nèi)眥贅皮矯正手術(shù)即內(nèi)眥成形術(shù)，常用術(shù)式包括Z形及其改良術(shù)式、皮膚重置法、倒L法、Y-V法等，Mustarde’s法則應(yīng)用較少，主要適用于小瞼裂綜合征。有報(bào)道不同術(shù)式能夠達(dá)到類似效果，既能矯正內(nèi)眥贅皮，又盡可能減少瘢痕。本文中采用皮膚重置法，該方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，耗時(shí)較短。因?yàn)閮和刑幱诎l(fā)育期，內(nèi)眥贅皮矯正術(shù)不宜手術(shù)量過(guò)大，能夠達(dá)到消除其對(duì)下瞼垂直牽拉作用的目的即可。如果內(nèi)眥贅皮過(guò)矯、內(nèi)眥間距過(guò)短，或者出于美容需要希望恢復(fù)一部分內(nèi)眥贅皮，可采取手術(shù)。

另外一個(gè)需要考慮的是先天性瞼內(nèi)翻，這是由于下瞼縮肌附著點(diǎn)異常或作用過(guò)強(qiáng)引起的瞼內(nèi)翻，臨床中較少見(jiàn)，其發(fā)病機(jī)制與眼瞼贅皮性倒睫不同。瞼內(nèi)翻性倒睫與贅皮性倒睫的鑒別在于前者瞼緣朝向眼球，后者瞼緣位置正常而睫毛朝向眼球。如果先天性瞼內(nèi)翻誤診為贅皮性倒睫，按照矯正贅皮的術(shù)式進(jìn)行治療，沒(méi)有消除瞼內(nèi)翻的發(fā)病因素，那么復(fù)發(fā)率必然較高。

本研究中經(jīng)過(guò)審慎細(xì)致的術(shù)前評(píng)估，明確了每名患者下瞼贅皮的發(fā)病機(jī)制和力學(xué)失衡原理，采取個(gè)性化治療方式，恢復(fù)下瞼力學(xué)平衡，對(duì)內(nèi)眥贅皮對(duì)下瞼睫毛有垂直牽拉作用的32眼(35.6%)患者采取聯(lián)合手術(shù)矯正內(nèi)眥贅皮和下瞼贅皮，其余患者僅行下瞼手術(shù)。術(shù)后91.1%病例達(dá)到了倒睫充分矯正的結(jié)果，另外8.9%雖然睫毛和角膜的夾角沒(méi)有達(dá)到45°，但是沒(méi)有睫毛與角膜接觸，達(dá)到了治療目的，經(jīng)過(guò)至少12個(gè)月的隨訪，復(fù)發(fā)率為0。沒(méi)有發(fā)生淚道損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。并且美容方面滿意度較高。這充分說(shuō)明術(shù)前評(píng)估是選擇正確術(shù)式、治療成功的前提和關(guān)鍵。