射頻消融術節(jié)律控制持續(xù)房顫合并心衰患者療效觀察

李方超

（河南省濮陽市油田總醫(yī)院 濮陽 457001）

心房顫動即人們通常說的房顫，是臨床中最常見的心臟疾病之一。調查顯示，房顫的發(fā)病率有逐年升高的趨勢，人們對房顫的認識也逐漸提高。房顫時患者心跳比正常人快而不規(guī)則，有時可達100～160次/分，導致心房喪失了正常收縮功能。研究表明房顫的發(fā)生多與炎癥反應、心房重構及氧化應激等有關，同時與吸煙飲酒、心理負面情緒長期存在及細菌病毒感染等有關。此外，房顫患病率還與冠心病、高血壓病和心力衰竭等疾病有密切關系，其中糖尿病、高血壓、冠心病與心臟瓣膜疾病等都屬于房顫的危險因素，同時，也屬于心衰的危險因素。因此，房顫和心衰具有共同的危險因素，病理生理學特征相互影響、促進，隨著心衰的加重，房顫也會越加嚴重[1]。臨床中藥物治療房顫主要是服用胺碘酮、奎尼丁等，但效果遠不如采用射頻消融術，藥物維持竇性心律需要長期服藥，副作用較大[2]。有研究表明[3～5]，房顫患者若心功能正常，采用射頻消融術治療相較于藥物治療而言，能對竇性心律產生更好的維持作用，在藥物難治性房顫患者或房顫癥狀比較明顯的患者恢復竇性心律過程中具有非常重要的作用。本研究選取持續(xù)房顫合并心衰患者為研究對象，對比分析單純藥物抗心衰、抗心律失?；蚩刂菩氖衣?、抗凝治療與射頻消融術節(jié)律控制治療房顫同時給予藥物抗心衰治療在房顫合并心衰方面的療效?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院收治的61例持續(xù)性房顫合并心衰患者為研究對象，患者均經過明確診斷，可以收集到完整的檢查和病史資料。納入標準：持續(xù)性房顫患者（持續(xù)時間＞7 d，通常不能自行轉復，需要服用藥物或進行電轉復治療）；常規(guī)超聲心動圖顯示左室射血分數（Left Ventricular Ejection Fractions, LVEF） 低 于50.0% ； 紐 約 心 臟 病 協(xié) 會 （New York Heart Association,NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：射頻消融術前6個月，患有急性心肌梗死或做過支架介入治療；左心房/左心耳血栓；陣發(fā)性房顫；嚴重心臟瓣膜病；妊娠期；嚴重肝腎疾?。幌忍煨孕呐K??；甲亢；嚴重呼吸系統(tǒng)疾病。按隨機抽簽法分成觀察組和對照組，其中觀察組28例，明尼蘇達心衰量表評分（43.5±8.4）分；對照組33例，明尼蘇達心衰量表評分（45.4±9.6）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本資料比較（）

組別 n年齡（歲） NYHA 分級（例）Ⅱ級 Ⅲ級 房顫持續(xù)時間（d） LVEF（%） LAD（mm） LVEDd（mm） 男（例） 女（例）觀察組對照組t/χ2 P 28 33 63.6±9.4 62.2±8.5 0.611＞0.05 18 20 0.021＞0.05 10 13 3.2±1.8 3.3±1.8 0.216＞0.05 38.4±7.5 39.2±7.8 0.406＞0.05 38.5±5.6 38.1±6.1 2.265＞0.05 57.3±4.8 56.6±5.3 0.537＞0.05 20 23 0.022＞0.05 8 10

1.2 治療方法 對照組采用藥物治療。根據患者病情通過經食道超聲或左房CT 成像排除左房血栓后予以抗心律失常藥物鹽酸胺碘酮注射液（國藥準字J20180044）靜脈注射恢復竇性心律，同時予以抗凝藥物利伐沙班片（批準文號JX20120188）口服，15 mg/d，1 次 /d，口服 1個月預防栓塞事件，抗心律失常藥物鹽酸胺碘酮片（國藥準字H19993254）口服，0.2 g/次，1 次/d，口服3個月預防房顫復發(fā)，若最終復律不成功則停用胺碘酮予以β 受體阻滯劑酒石酸美托洛爾片（國藥準字H20140777）控制心室率；若男性患者CHA2DS2-VASc 評分達到2 分或以上、女性患者CHA2DS2-VASc 評分達到3 分或以上，則給予口服利伐沙班1 次/d，15 mg/次，進行長期抗凝治療。觀察組采用射頻消融術聯(lián)合抗心衰藥物治療。在術前24 h 對患者提前進行食管超聲，排除患者出現左心房血栓的情況。術前抗心律失常藥物停用時間在5個半衰期以上，但胺碘酮除外，局部麻醉后，選取雙側股靜脈入路，穿刺房間隔，行左房及肺靜脈造影。隨后在三維標測系統(tǒng)下進行左心房三維重建，用冷鹽水灌注導管，雙側環(huán)肺靜脈前庭進行消融，然后對左心房頂部線、三尖瓣峽部線進行消融，終點為雙側肺靜脈雙向阻滯，兩條消融線雙向阻滯。對通過肺靜脈隔離的患者，若房顫未終止，予以同步直流電復律，驗證環(huán)肺靜脈消融線和兩條消融線是否完全阻滯，必要時可補隔離及肺靜脈前庭碎裂電位進行消融。術后口服鹽酸胺碘酮片（國藥準字H19993254），1 次 /d，0.2 g/次；利伐沙班片（批準文號 JX20120188）口服，15 mg/d，均口服 3個月以上，術后常規(guī)應用質子泵抑制劑1個月。定期檢查肝腎功能、甲狀腺功能、心臟彩超、心電圖，并及時調整服藥劑量。兩組患者均根據病情采用抗心衰藥物治療，主要為呋塞米片（國藥準字H31021074）口服，2 次/d，20 mg/次；螺內酯片（國藥準字H33020111）口服，2次/d，20 mg/次；酒石酸美托洛爾片口服，1 次/d，47.5 mg/ 次；培哚普利叔丁胺片（國藥準字H20034053）口服，1 次 /d，4 mg/次；纈沙坦膠囊（國藥準字 H20040217）口服，1 次 /d，80 mg/次；地高辛片（國藥準字 H31020678）口服，1 次 /d，0.125 mg/次。

1.3 觀察指標 治療12個月后的預后情況、心功能改善情況、明尼蘇達心衰量表評分情況，包括LVEF、左房直徑（Left Atrium Diameter,LAD）、左心室舒張末內徑（Left Ventricular End Diastolic diameter,LVEDd）、6 min 步行試驗（6MWD）、腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide,BNP）等。NYHA 分級[6]：Ⅰ級，患者的日常行動完全自如、不受限，一般體力活動不會造成疲勞、心慌氣喘甚至心絞痛等情況出現；Ⅱ級，患者的體力活動會受到輕度的限制，休息片刻可緩解癥狀，一般體力活動就會使患者出現疲勞、心悸氣喘或心絞痛癥狀；Ⅲ級，患者體力活動明顯受限，輕微的體力活動便可導致患者出現疲勞、心悸氣喘或心絞痛的情況；Ⅳ級，患者完全無法進行任何強度的體力活動，甚至休息時也會出現心衰癥狀，體力活動后會明顯加重。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數據，正態(tài)分布的計量資料以（）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗。偏態(tài)分布的計量資料采用 M（Q1，Q3）表示，組間比較行 Mann-WhitneyU檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NYHA 分級與明尼蘇達心衰量表評分 治療后，觀察組28例患者中NYHAⅠ級12例、Ⅱ級15例、Ⅲ級1例、Ⅳ級0例，明尼蘇達心衰量表評分（27.4±9.2）分；對照組33例患者中NYHAⅠ級5例、Ⅱ級15例、Ⅲ級13例、Ⅳ級0例，明尼蘇達心衰量表評分為（37.5±5.7）分。經數據分析，治療后觀察組患者心功能分級和明尼蘇達心衰量表評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組患者心功能指標情況比較 治療后，兩組LVEF、LAD、BNP、6MWD、LVEDd 指標存在較大差異，觀察組均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者心功能指標情況比較（）

表2 兩組患者心功能指標情況比較（）

組別 n LVEF（%） LAD（mm） BNP（ng/L） 6MWD（m） LVEDd（mm）觀察組對照組t/U P 28 33 56.3±8.2 50.3±8.0 2.886＜0.05 34.1±6.2 36.5±8.7 1.220＜0.05 226.7（165.0，404.5）429.4（245.5，754.5）3.204＜0.05 483.4±62.2 438.0±43.5 3.341＜0.05 54.2±4.6 57.1±5.7 2.160＜0.05

2.3 兩組患者預后情況比較 觀察組患者心衰再住院率低于對照組，維持竇性心律比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組腦卒中發(fā)生率低于對照組，但兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者預后情況比較[例（%）]

3 討論

房顫時會出現多種病理生理機制，如心動過速性心肌病、心房收縮能力喪失、功能性二尖瓣/三尖瓣反流等，都是誘發(fā)心衰發(fā)生的關鍵因素。此外，心衰患者的心房容量負荷增加、心房壓增高或電生理重構等均可能導致房顫[7～8]。由此可見，房顫和心衰相互促進、相互影響，形成惡性循環(huán)。進行性心力衰竭、心臟驟停和腦卒中被認為是導致房顫死亡的主要因素。僅服用藥物胺碘酮等以及電復律進行治療，對于維持患者的竇性心律比較困難[9]。近年來隨著房顫射頻消融治療理念的廣泛普及、射頻消融治療器械的發(fā)展，全國各大醫(yī)院在房顫射頻消融治療中均做了大量臨床工作，而且取得了滿意效果。據相關數據統(tǒng)計我國房顫患者保守估計有1 000 萬，而房顫合并心衰患者也具有龐大的人群，心血管疾病當中的兩大頑疾房顫和心衰互為因果，相互影響，因經濟因素及手術風險的考慮，多數房顫合并心衰患者采取藥物治療方案，抗心律失常藥物的不良反應也在很大程度上可能會導致竇性心律喪失作用[10]。通過本研究發(fā)現，對于房顫合并心衰患者，在心功能得到很好改善的情況下予以射頻消融治療安全有效可行，且通過房顫節(jié)律的控制患者心功能相對單純藥物治療組也有明顯的提升。根據2019年發(fā)布的房顫管理指南，指出癥狀性房顫伴有LVEF 減低的心衰患者，通過采取房顫導管消融術進行治療，能明顯降低患者的死亡率，同時降低了因心衰住院的風險[11]。有研究資料顯示，與胺碘酮藥物治療相比，射頻消融治療持續(xù)性房顫患者在竇性心律維持、改善LVEF、再住院以及全因死亡方面療效更好，本研究結果與此相似。明尼蘇達心衰量表評分通過對患者的體力和情緒進行評價，是一種行之有效的療效衡量標準，可以評估患者的癥狀是否得到改善。本研究結果表明，治療后觀察組患者的心功能分級、明尼蘇達心衰量 表 評 分 、LVEF、LAD、LVEDd、BNP、6MWD、NYHA 分級均等優(yōu)于對照組（P＜0.05）；與對照組相比，觀察組患者心衰再住院率更低、維持竇性心律比例更高（P＜0.05）；觀察組腦卒中發(fā)生率更低，但兩組比較無明顯差異（P＞0.05）。這提示經射頻消融治療后，患者心衰癥狀得到了有效改善。隨著射頻消融技術的日漸成熟、消融大頭導管的出現，為快速性心律失常射頻消融術的安全實施提供了很好的保障，本研究各項數據表明經射頻消融治療后，患者的房顫節(jié)律得到了有效控制，半數以上的患者通過消融術可以達到維持竇性心律的目的，隨著左心房節(jié)律的恢復，左房收縮功能也逐漸恢復，最終達到恢復左心功能的目的，進而患者心衰癥狀得到有效的緩解。BNP 與房顫患者的左房內壓、LAD 成正比，同時可以將患者左室重構及心功能有效地反映出來。LAD明顯縮小，表明射頻消融術對于竇性心律的維持有積極作用，而左心房電學重構與左心房肌重構相互影響，房顫的消失、心功能的改善，最終LAD 明顯縮小，降低了腦卒中等惡性并發(fā)癥的發(fā)生率。另有研究證實[13～14]，與抗心律失常藥物相比，射頻消融治療在維持竇性心律、改善心功能及生活質量效果更佳，表明射頻消融治療用于房顫合并心衰患者療效顯著。傳統(tǒng)觀點認為，房顫合并心衰患者行射頻消融術風險較高，通過本研究顯示射頻消融治療用于房顫合并心衰患者是安全、有效的，且療效顯著。較多證據顯示部分房顫合并心衰患者通過射頻消融術根治房顫后心衰完全可以達到根治的目的。本研究中相對于單純藥物治療，射頻消融術聯(lián)合抗心衰藥物治療患者的心功能分級、明尼蘇達心衰量表和預后更好，對于房顫合并心力衰竭射頻消融術應積極推廣。但本研究還存在一定的不足，比如樣本量過少，沒有對射頻消融術應用于房顫合并心衰患者進行出院后的定期隨訪，無法詳細得知患者的預后情況，在后續(xù)研究中，將加大樣本量，并對患者進行1年以上的隨訪，了解患者的預后情況，對于房顫合并心衰患者采用射頻消融術治療的效果深入分析。綜上所述，對持續(xù)性房顫合并心衰患者采用射頻消融術與抗心衰藥物相結合的方法進行治療，相較于單純的藥物抗心衰治療，前者治療效果更為顯著，且患者預后更好用。