單孔腹腔鏡應用于子宮肌瘤手術的價值與可行性研究

鄒玉璽

（湖南中醫藥大學附屬醴陵醫院 醴陵 412299）

近年來隨著人們生活節奏加快及飲食、作息規律的改變，各類婦科疾病發病率較往年顯著上升，且患者呈年輕化趨勢，給女性的正常生活及生命健康造成嚴重威脅[1]。子宮肌瘤常見于30～50 歲婦女，20歲以下少見。因大部分患者無臨床癥狀，故臨床報道的子宮肌瘤發病率遠低于真實發病率。目前估計生育年齡的婦女患病率可達25%，根據尸體解剖統計的發病率可達50.0%以上，妊娠合并子宮肌瘤的發生率為0.1%～3.9%。子宮體肌瘤發生率為90.0%，子宮頸肌瘤發生率僅10.0%。子宮體肌瘤分類：肌壁間肌瘤，發生率為60.0%～70.0%，肌瘤位于子宮肌壁內，周圍被肌層包圍；漿膜下肌瘤，發生率約為20.0%，肌瘤向子宮漿膜面生長，突出子宮外表面，表面被漿膜覆蓋；黏膜下肌瘤，發生率為10.0%～15.0%，肌瘤向宮內生長，突出于宮腔，表面被黏膜覆蓋，可引起子宮收縮，還可經宮頸口擠入陰道。子宮肌瘤分為多發和單發，如果是多發肌瘤，肌瘤體積較小，一般不會造成明顯的危害。如果有以下情況可以考慮手術治療：（1）單個肌瘤大于5 cm，需要手術治療；（2）子宮肌瘤引起月經過多，造成失血性貧血；（3）子宮肌瘤生長迅速，有惡變可能；（4）壓迫膀胱，引起尿頻尿急；（5）壓迫直腸引起便秘；（6）引起不孕不育；（7）發生子宮肌瘤變性。既往對于子宮肌瘤治療多以傳統腹腔鏡手術為主，具有手術創傷小、術后恢復快且并發癥發生率低的優勢，該術式因此受到臨床醫師及患者的廣泛認可[2]。隨著科學技術的不斷發展及對各類疾病認識的不斷深入，人們對醫學的探索早已不僅僅局限于挽救生命、治療疾病，而是進一步考慮術后如何做好快速康復、美觀及微創等工作。單孔腹腔鏡技術在傳統腹腔鏡基礎上進一步縮小手術切口，手術瘢痕可被臍部局部天然褶皺皮膚覆蓋，達到近似“無瘢痕”的效果，同時還可進一步減少術中出血量，減輕患者術后疼痛，降低并發癥發生風險。本研究探討單孔腹腔鏡治療良性子宮肌瘤的臨床價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取湖南中醫藥大學附屬醫院婦科2017年1月至2020年12月收治的子宮肌瘤患者35例作為研究對象。納入標準：（1）符合子宮肌瘤診斷標準；（2）既往無腹部手術史，無其他復雜合并癥；（3）具有較好的依從性，可順利完成手術并配合術后隨訪；（4）子宮肌瘤引起異常子宮出血、不孕，膀胱及腸管壓迫癥狀需要手術的；（5）年齡＜45 歲，或者≥45 歲堅決要求保留子宮；（6）漿膜下、肌壁間肌瘤，肌瘤直徑＜6 cm，位于前壁及底部，位置在峽部以上。如為肌壁間肌瘤＜3個，漿膜下肌瘤數量不受限制，直徑仍以＜7 cm 為主。排除標準：（1）嚴重心、肝、腎功能不足患者；（2）精神疾病及意識障礙，無法配合本次治療患者；（3）既往有腹腔鏡手術禁忌證患者，如全身情況不能耐受麻醉、凝血功能障礙、盆腹腔嚴重感染；（4）肌瘤迅速長大可疑惡性的患者；（5）血常規血紅蛋白90 g/L 以下患者；（6）臍部發育異常患者。剔除標準：（1）治療過程中發現不符合納入標準；（2）治療過程中，患者接受其他治療導致研究結果誤差較大；（3）宮頸及闊韌帶肌瘤，接近峽部及以下后壁肌瘤；（4）黏膜下肌瘤；（5）其他，如違規用藥而嚴重影響有效性評價等。根據患者意愿將35例患者分為對照組與觀察組。觀察組18例，年齡24～52 歲，平均（38.1±14.2）歲。對照組 17例，年齡25～51 歲，平均（38.0±14.0）歲。患者子宮肌瘤主要以漿膜下肌瘤及肌壁間肌瘤為主。兩組年齡、性別等一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。患者對研究內容知情，自愿參與并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 對照組應用傳統腹腔鏡手術治療：患者取平臥位，氣管插管全麻后予常規消毒、鋪巾[3]。于臍上1/3 處作一長約1 cm 縱行切口，并將氣腹針插入建造人工氣腹，氣腹壓力控制在14 mm Hg，將腹腔鏡及套管插入。于左側腹直肌外緣臍下作一橫指切口，長約1 cm，之后將1 cmTrocar 置入。再于左髂前上棘內側2 cm 處作一長約5 mm 切口并將5 mmTrocar 置入。最后將腹腔鏡鏡頭及腹腔鏡器械插入Trocar 內，在腹腔鏡引導下進行常規手術操作。探查病灶部位后，注入稀釋的垂體后葉素6 U，縱行切開子宮壁（更便于縫合），自肌瘤包膜剝除肌瘤，予以縫合關閉瘤腔，縫合創面。觀察組應用單孔腹腔鏡治療：完成全麻及消毒、鋪巾后取改良膀胱截石位。于患者臍部正中縱向或邊緣弧作2 cm 切口，并在直視下縱行將皮膚、皮下組織與筋膜逐層切開，直至暴露腹膜并打開腹腔，置入自制單孔通道[4～5]。之后建造氣腹并將壓力控制在14 mm Hg 左右，置入單孔手術用的腹腔鏡對腹腔內情況進行探查并明確病灶位置后，注入稀釋的垂體后葉素6 U。切開子宮壁，自肌瘤包膜剝除肌瘤，予以縫合關閉瘤腔。開始技術熟練欠佳時可用免打結線縫合，熟練后與普通縫合無差別。之后置入帶線無菌取物袋并將切除病灶放入后經單孔通道直接取出[6]。最后確定腹腔內無出血后經臍部穿刺口將單孔腹腔鏡及通道取出。局部縫合臍部切口，連續縫合關閉腹膜及筋膜，最后重塑臍部成型。

1.3 觀察指標 （1）比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間等。（2）比較兩組術后疼痛情況。采用VAS 評分對患者術后疼痛程度進行評估，VAS 評分 0～10 分，0 分為無痛；1～3 分輕微疼痛；4～7 分中度疼痛；＞7 分為劇烈疼痛[7]。（3）比較兩組術后并發癥發生情況。（4）比較兩組住院時間。

1.4 統計學處理 數據應用SPSS17.0 統計學軟件處理。計數資料以%表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 觀察組手術時間長于對照組，術中出血量多于對照組，但住院時間短于對照組（P＜0.05）。兩組首次排氣時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

住院時間（d）觀察組對照組組別 n 手術時間（min）術中出血量（ml）術后首次排氣時間（h）18 17 111.0±27.4 79.6±18.5 70.2±3.4 54.7±3.2 1.48±0.4 1.45±0.6 5.3±0.4 7.4±1.6

2.2 兩組術后疼痛程度比較 觀察組無痛、輕微疼痛例數顯著多于對照組，中度疼痛、劇痛例數顯著少于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較（例）

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率11.0%，顯著低于對照組的41.2%（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見的一種良性腫瘤，治療方法較多，包括藥物治療、手術治療等，需根據子宮肌瘤大小、位置以及性質確定。子宮肌瘤較小且無臨床癥狀可定期復查觀察，也可用藥物進行治療，但臨床無特異性藥物。手術治療目前分為微創手術以及傳統開腹手術。微創方法通常使用腹腔鏡和宮腔鏡。漿膜下和肌壁間的肌瘤，采用腹腔鏡手術治療；而黏膜下的肌瘤考慮宮腔鏡治療。現階段隨著科學技術的日漸發展與完善，不斷減少醫源性損傷，以及滿足現代女性對美的追求，進一步促使手術方式微創已成為外科手術發展的基本方向[8]。外科手術由傳統的開腹手術發展到腹腔鏡手術，進而發展到機器人手術，自然孔道手術更是未來之趨勢。所謂自然孔道手術，經臍、口腔、鼻腔，甚至陰道進行。這樣的先進手術越來越受到國內外專家的肯定。傳統腹腔鏡手術作為治療婦科疾病的主要方式之一較開腹手術具有手術創口小、術中出血量少、術后恢復快等優勢，但該術式盡管可避免開腹手術的缺陷，僅需在臍孔或左下腹取3個操作孔后在腹腔鏡引導下完成手術，仍存在術后并發癥發生風險且在美容效果方面存在一定不足[9]。單孔腹腔鏡技術是自然孔道內鏡手術這一新型微創技術的過渡形式之一，單孔腹腔鏡技術是自然孔道內鏡手術這一新型微創技術的過渡形式之一，該術式較傳統多孔腹腔鏡手術在確保手術治療效果的前提下，具有更加微創甚至近似“無瘢痕”美容效果，因此被逐漸應用于臨床[10～11]，更適合女性病人，在婦科手術領域有廣闊的應用前景。本研究結果顯示，單孔腹腔鏡組手術操作時間較傳統腹腔鏡組更長，術中出血量更多，分析原因可能是由于單孔腹腔鏡技術對手術操作要求相對較高，操作熟練程度是導致兩種手術存在差距的關鍵因素，當術者手術例數達到一定程度后，手術時間差別明顯縮小。因此應不斷加強手術操作人員操作規范性及術者與助手的協調性，術者對“筷子效應”及縫合技術熟練程度。也就是手術醫生的操作能力與技巧，還有合適的器械和光源設備。在住院時間、術后疼痛程度及并發癥發生率方面，單孔腹腔鏡手術均顯著優于對照組，這一結果與國內外諸多研究結果相似，提示該方式不僅可減少對患者的創傷，還可避免切口由于長時間暴露在空氣外而受到污染，有效降低并發癥發生風險。術后患者疼痛程度輕微，術后排氣時間明顯提前，更加有助于患者早期康復及預后。單孔腹腔鏡手術利用臍部作為人體腹部皮膚最薄弱處這一特性，臍部天然褶皺的生理特點可作為遮蔽手術瘢痕的最佳自然孔道之一，且臍部無重要臟器及血管[12]，對促進術后恢復，尤其是在保持手術切口美觀方面比其他術式有無法比擬的優越性。

2017年歐洲腫瘤協會在共識中指出：子宮肌瘤切除后，應該在密閉的分散袋中進行隔離分碎取出肌瘤組織。2020年《實施腹腔鏡下子宮（肌瘤）分碎術的中國專家共識》的發布，“無瘤原則”和“無瘤技術”也成為腹腔鏡下子宮肌瘤剝除術防范腫瘤播散的關鍵，而單孔腹腔鏡則兼顧了微創和無瘤原則。在密閉環境中實施分碎術，才能使腹腔鏡下子宮肌瘤分碎術達到無瘤原則的要求，應用密閉式分碎袋進行分碎術成為無瘤技術最關鍵的方法。選擇單孔腹腔鏡成為更便捷安全的術式，被剝除的子宮肌瘤，可裝入取物袋中以“削蘋果”的旋切方式經臍孔取出，既實現了無瘤原則，又滿足了患者對美觀的要求，是子宮肌瘤手術治療的優選方案。

綜上所述，婦科子宮肌瘤應用單孔腹腔鏡手術治療可在確保手術效果與質量的前提下進一步減少對患者的損傷，降低術后并發癥發生率，雖然手術時間及出血量方面無明顯優勢，但是可保持腹壁美觀，更符合無瘤原則和無瘤技術，促進患者早期康復，提高患者滿意程度。