標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)顱腦損傷患者腦血流動(dòng)力學(xué)及炎癥指標(biāo)的影響

門(mén)耀

（河南省民權(quán)縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 民權(quán) 476800）

傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)是以往臨床治療顱腦損傷的主要方式，對(duì)降低顱內(nèi)血壓有一定效果，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)方式不利于患者術(shù)后恢復(fù)，易引起腦血流動(dòng)力學(xué)紊亂，發(fā)生術(shù)后炎癥感染，影響治療效果，部分患者甚至需二次手術(shù)[1～3]。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)骨窗大，可充分暴露出手術(shù)操作區(qū)，因此更有利于顱內(nèi)降壓、清除壞死腦組織及血腫[4～9]。但臨床上關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)對(duì)患者術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)及炎癥指標(biāo)影響的研究較少[10～11]。基于此，本研究選取我院89例顱腦損傷患者作為研究對(duì)象，旨在研究顱腦損傷患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)后的腦血流動(dòng)力學(xué)及炎癥指標(biāo)變化情況。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將我院2018年9月至2019年10月收治的89例顱腦損傷患者分為對(duì)照組44例和觀察組45例。對(duì)照組男23例，女21例；年齡 23～73 歲，平均年齡（55.28±6.47）歲；損傷至手術(shù)時(shí)間6～12 h，平均損傷至手術(shù)時(shí)間（9.57±2.25）h。觀察組男 23例，女 22例；年齡 24～74 歲，平均年齡（55.87±7.58）歲；損傷至手術(shù)時(shí)間 5～9 h，平均損傷至手術(shù)時(shí)間（9.47±1.67）h。比較兩組患者基礎(chǔ)資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有研究可比性。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意。患者或其家屬簽署知情同意書(shū)，無(wú)惡性腫瘤，無(wú)全身感染，無(wú)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，無(wú)自身免疫性疾病，無(wú)心（如心衰等）、肝（如肝炎等）、腎（如腎衰竭等）等重要器官功能障礙等疾病，精神、認(rèn)知正常。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)。給予全身麻醉，取仰臥位，頭顱偏向健側(cè)，于患者顴弓上耳前后上方以及耳廓上方，延伸至頂骨中線，直至前額部發(fā)際線處，將皮膚逐層剝開(kāi)；游離皮肌瓣，將皮瓣翻開(kāi)，充分暴露顱骨，于顱骨鉆孔后打開(kāi)，將顳骨鱗部咬除至顱底，將蝶骨嵴咬除至蝶骨平臺(tái)，根據(jù)損傷的具體情況進(jìn)行血腫清除，止血后將引流管置入，并對(duì)硬腦膜減壓，后將切口縫合。

1.2.2 觀察組 實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)。麻醉和游離皮瓣同對(duì)照組，于患者頭頂骨瓣旁的中線矢狀竇3 cm 左右處以及靠近前中兩側(cè)顱底的骨窗下緣作為旁開(kāi)點(diǎn)，選擇額骨顴突后方、額結(jié)節(jié)下中線處以及耳前顳底處作3個(gè)孔，于顱底且于蝶骨嵴處擴(kuò)大骨窗，并對(duì)血腫進(jìn)行處理。于顳前作一切口，打開(kāi)硬腦膜后，懸吊硬膜，充分暴露腦內(nèi)部，將血腫清除后止血，術(shù)閉操作同對(duì)照組。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）手術(shù)指標(biāo)。記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后清醒時(shí)間及住院時(shí)間。（2）腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。采用CT 對(duì)患者術(shù)后3 d 的腦血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)，包括平均通過(guò)時(shí)間（MTT）、達(dá)峰時(shí)間（TTP）、腦血容量（CBV）及腦血流量（CBF）。（3）炎癥指標(biāo)。采集術(shù)前及術(shù)后3 d 清晨7 點(diǎn)空腹靜脈血3 ml，進(jìn)行3 000 r/min 常規(guī)離心6 min，分離血清后使用全自動(dòng)生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。統(tǒng)計(jì)手術(shù)3 d 后兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括癲癇發(fā)作、顱內(nèi)感染、腦水腫以及急性腦膨出。并發(fā)癥發(fā)生率=（癲癇發(fā)作例數(shù)+顱內(nèi)感染例數(shù)+腦水腫例數(shù)+急性腦膨出例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以（）表示計(jì)量資料，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)對(duì)比（）

住院時(shí)間（d）觀察組對(duì)照組組別 n 手術(shù)時(shí)間（h）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后清醒時(shí)間（h）45 44 t P 1.98±0.57 3.21±1.24 6.035 0.000 125.59±28.48 256.51±36.52 19.650 0.000 5.95±2.18 8.91±2.57 5.864 0.000 8.49±2.65 12.55±3.81 5.847 0.000

2.2 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比 觀察組MTT、TTP 均低于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組 CBV、CBF 均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比（）

CBF[ml/（100g·min）]觀察組對(duì)照組組別 n MTT（s）TTP（s）CBV（ml/100 g）45 44 t P 2.40±0.52 3.52±1.04 6.447 0.000 17.95±1.26 20.85±1.52 9.808 0.000 2.04±0.36 1.52±0.52 5.496 0.000 33.51±6.31 27.84±6.52 4.169 0.000

2.3 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比 兩組術(shù)前hs-CRP 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 hs-CRP 水平低于術(shù)前，相比對(duì)照組，觀察組更低（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比（mg/L，）

表3 兩組炎癥指標(biāo)對(duì)比（mg/L，）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后 t P對(duì)照組觀察組45 44 6.023 2.239 0.000 0.028 t P 3.30±0.85 3.14±1.01 0.809 0.421 2.41±0.51 2.74±0.62 2.745 0.007

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，對(duì)照組發(fā)生率為11.36%。觀察組略低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

當(dāng)顱腦發(fā)生損傷，機(jī)體出現(xiàn)強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)，代謝也會(huì)隨著發(fā)生變化，從而造成嚴(yán)重后果[12]。顱腦減壓術(shù)通過(guò)清除顱腦中血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕炎癥反應(yīng)[13～15]。傳統(tǒng)大骨瓣減壓術(shù)可有效減低顱內(nèi)壓，但臨床調(diào)查顯示，經(jīng)該類手術(shù)患者的術(shù)后炎癥反應(yīng)較為嚴(yán)重，不利于術(shù)后機(jī)體康復(fù)[16～17]。因此還應(yīng)選擇更利于緩解患者術(shù)后炎癥反應(yīng)的治療方法，以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間以及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，hs-CRP 水平低于對(duì)照組，表明顱腦損傷患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，可縮短手術(shù)治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，穩(wěn)定腦血流動(dòng)力學(xué)，有效緩解術(shù)后炎癥反應(yīng)，且安全性更高，更利于術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)去骨瓣減壓術(shù)的骨窗較小，在清除腦內(nèi)破碎組織及顱內(nèi)血腫后，顱內(nèi)血壓可能仍處于高水平，需進(jìn)行內(nèi)外減壓措施，此操作可能會(huì)對(duì)神經(jīng)血管造成影響，甚至因顱腦挫傷發(fā)生再灌注損傷，在增加手術(shù)難度、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，不利于術(shù)后顱腦功能恢復(fù)[18]。且小骨窗可能造成顱腦皮層靜脈血回流發(fā)生障礙，引起腦水腫。而標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)則有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）骨窗位置較低，視野更大，暴露位置更廣，更利于清除額、頂葉及前、顳、中顱窩等損傷組織的血腫及腦損傷組織；（2）減壓效果更好，骨窗范圍較大，同時(shí)對(duì)顳骨鱗部和蝶骨均有咬除，更有助于減輕因腦腫脹對(duì)大腦靜脈的壓迫，不僅更有助于降低顱內(nèi)壓，也可有效避免骨窗嵌頓的出現(xiàn)，可有效保證在清除顱內(nèi)血腫及腦壞死組織的情況下，盡量減少對(duì)顱腦功能的損傷，更有助于術(shù)后腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)，降低感染的發(fā)生率；（3）因骨窗大，可有效避免腦組織嵌頓于骨窗，造成顱腦皮層靜脈血回流發(fā)生障礙，組織發(fā)生壞死，更利于術(shù)后恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[19～22]。

綜上所述，顱腦損傷患者經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，可縮短手術(shù)治療時(shí)間，減少術(shù)中出血量，穩(wěn)定腦血流動(dòng)力學(xué)，緩解術(shù)后顱腦炎癥反應(yīng)，安全性高，更利于術(shù)后恢復(fù)。