腔內注射藥物聯合關節鏡清理術治療膝骨性關節炎

張永豐 譚秀麗 畢永耀

（河南省臨潁縣人民醫院骨科 臨潁 462600）

膝骨性關節炎（KOA）為常見的膝關節退行性疾病，有數據顯示，60 歲以上人群骨性關節炎發病率為20%，其中KOA 發病率超過80%，已成為嚴重影響老年人生活質量的疾病[1]。關節鏡清理術具有操作簡單、術后恢復快等優勢，能有效改善患者臨床癥狀，應用廣泛，但對明顯骨贅增生、力線異常的晚期患者治療效果較差[2～4]。玻璃酸鈉等藥物作為常用治療藥物，能緩解患者臨床癥狀，改善膝關節功能[5]。本研究選取我院74例KOA 患者為研究對象，分析關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松、羅哌卡因聯合關節鏡清理術治療KOA 的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年8月至2019年12月收治的74例KOA 患者，依照隨機數字表法分為對照組和觀察組，各37例。對照組男20例，女17例；年齡 35～72 歲，平均（53.19±9.06）歲；病程 1～10年，平均（5.38±2.04）年；疼痛程度[視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）]評分 4～10 分，平均（7.23±1.06）分。觀察組男21例，女16例；年齡36～73 歲，平均（54.82±8.67）歲；病程 1～10年，平均（5.69±2.01）年；疼痛程度（VAS）評分 4～10 分，平均（7.36±1.14）分。兩組一般資料（性別、年齡、病程、疼痛程度評分等）均衡可比（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 納入及排除標準 （1）納入標準：符合KOA 診斷標準[6]；X 線分級為Ⅰ～Ⅲ級；為單側發??；擬行手術治療，且符合手術指征；知情本研究并簽署知情同意書。（2）排除標準：有膝關節創傷史、手術史；反應性關節疾??；風濕結締組織疾病；關節內腫瘤；化膿性關節炎等感染性關節疾??；強直性脊柱炎、痛風等風濕類疾??；大骨節病等代謝性疾病；血液系統疾病；近期接受影響本研究結果的治療；對本研究使用藥物過敏。

1.3 治療方法 對照組接受關節鏡清理術治療。硬膜外麻醉，將髕前內側、外側作為入路，置入關節鏡，探查關節腔；清除肥厚、增生的滑膜與游離體；之后磨除骨贅，或實施髁間窩擴大成形術；切除或松解滑膜皺襞，切除（或修補）損傷的半月板；行剝脫灶或軟骨退變的表層清除術，最后用生理鹽水沖洗膝關節腔。術后均接受抗生素預防感染治療，并于3 d 后下地活動，同時根據KOA 階梯治療原則給予基礎、藥物治療。觀察組在對照組基礎上接受關節腔內注射玻璃酸鈉注射液（國藥準字H20054744）、復方倍他米松注射液（注冊證號J20140160）、甲磺酸羅哌卡因注射液（國藥準字H20060475）治療。玻璃酸鈉25 mg+復方倍他米松1 ml+羅哌卡因20 ml，關節腔內注射，1 次 /周，連續治療 5 周。

1.4 療效判定標準 （1）顯效：疼痛消失或顯著改善，關節活動恢復正常，西安大略麥馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）評分降低率[（治療前－治療后）評分 /治療前評分×100%]＞70%；（2）有效：疼痛有所緩解，關節活動呈中度受限，WOMAC 評分降低率為30%～70%；（3）無效：未達上述標準。顯效、有效計入總有效。

1.5 觀察指標 （1）兩組臨床療效。（2）采用膝關節骨性關節炎嚴重性指數（Index of Severity for Osteoarthritis, ISOA）評估兩組治療前、治療后3個月膝關節功能，包括日常生活、持續站立、坐位起立、走路時疼痛、最大步行距離、夜間臥床休息、晨僵或起床后痛7 項，分值0～24 分，得分與膝關節功能呈負相關[7]。（3）采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）評估兩組治療前、治療1個月、治療后3個月疼痛程度，量表總分10 分，0 分表示無痛，10 分表示疼痛劇烈[8]。（4）兩組治療前、治療后3個月血清基質金屬蛋白酶-1（Matrix Metalloproteinase-1,MMP-1）、白介素 -1β（Interleukin-1β,IL-1β）、C 反應蛋白（C-reaction Protein, CRP）、腫瘤壞死因子-α（Tumor Necrosis Factor-alpha,TNF-α）水平。采集患者5 ml 靜脈血，離心分離后取血清，采用酶聯免疫吸附法測定血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平。

1.6 統計學分析 采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據。膝關節功能，血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α水平，疼痛程度等計量資料以（）表示，采用t檢驗；臨床療效等計數資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 術后5 周，觀察組臨床治療總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組ISOA 評分比較 治療前，觀察組ISOA評分（20.12±2.57）分，與對照組的（19.43±2.68）分對比，差異無統計學意義（t=1.130，P=0.262）；治療后3個月，觀察組 ISOA 評分為（11.45±2.37）分，低于對照組的（15.81±2.40）分（t=7.863，P＜0.001）。

2.3 兩組疼痛程度評分比較 治療前兩組VAS 評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1個月、治療后3個月，兩組VAS 評分均較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度評分比較（分，）

表2 兩組疼痛程度評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；與同組治療1個月比較，#P＜0.05。

組別 n 治療前 治療1個月 治療后3個月觀察組對照組37 37 t P 7.36±1.14 7.23±1.06 0.508 0.613 3.41±0.82*4.59±0.91*5.860 0.000 2.70±0.54*#3.15±0.56*#3.519 0.001

2.4 兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較 治療前兩組血清 MMP-1、CRP、IL-1β、TNF-α水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后3個月，兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平較治療前降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較（）

表3 兩組血清 MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時間 組別 n MMP-1（ng/L） IL-1β（ng/ml） CRP（mg/L） TNF-α（ng/L）治療前 觀察組對照組37 37 t P治療后3個月 觀察組對照組37 37 t P 4.29±1.18 4.18±1.25 0.389 0.698 1.53±0.87*2.42±0.91*4.300 0.000 0.57±0.14 0.59±0.13 0.637 0.526 0.26±0.09*0.38±0.11*5.136 0.000 36.02±9.74 35.87±9.63 0.067 0.947 12.13±2.76*18.04±3.18*8.538 0.000 63.57±7.42 62.86±7.58 0.407 0.685 46.30±3.16*54.91±3.72*10.730 0.000

3 討論

關節鏡清除術可清理、修復受損軟骨面，且術中切除滑膜后可有效止痛、消腫，從而能緩解患者臨床癥狀，但部分患者治療效果不理想[9]。本研究結果顯示，觀察組術后5 周治療總有效率（97.30%）高于對照組（75.68%），且治療后 ISOA 評分、VAS 評分均低于對照組（P＜0.05）。玻璃酸鈉是膝關節滑液的重要成分，也是軟骨基質的重要成分，在膝關節腔內注射后，可發揮潤滑作用，并可覆蓋、保護膝關節軟骨，還能改善膝關節攣縮，抑制軟骨變性[10～11]。羅哌卡因作為局部麻醉藥物，具有藥效持久、麻醉與鎮痛雙重效應的特點，能阻斷鈉離子流入神經纖維細胞膜，從而發揮阻滯神經纖維傳導的作用；復方倍他米松有效成分二丙酸倍他米松、倍他米松磷酸酯二鈉具有抗炎、抗風濕、抗過敏等作用[12～13]。此外，三種藥物聯合治療，能協同發揮抑制炎癥、鎮痛的作用，有利于患者早期功能鍛煉，從而改善膝關節功能。因此，膝骨性關節炎患者在關節鏡清理術基礎上接受關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松、羅哌卡因治療，效果顯著，能緩解疼痛，有效改善膝關節功能。

骨性關節炎的產生、發展與炎癥反應密切相關，IL-1β 能抑制基質蛋白多糖合成，還能減弱基質金屬蛋白酶活性，促進關節軟骨病變，且能誘導滑膜細胞釋放前列腺素E2等，加大滑膜萎縮風險。CRP、TNF-α 作為常見炎癥介質，是臨床評估炎癥介質水平的重要指標，其中TNF-α 通過影響MMP-1 表達，能改變軟骨細胞生存環境、膝關節力學特征，導致膝關節軟骨出現退變[14～16]。本研究結果顯示，治療后兩組血清炎癥介質水平均有所降低，且觀察組血清MMP-1、IL-1β、CRP、TNF-α 水平低于對照組（P＜0.05），說明關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松、羅哌卡因聯合關節鏡清理術治療膝骨性關節炎，能降低血清炎癥介質水平。

綜上所述，膝骨性關節炎患者在關節鏡清理術基礎上接受關節腔內注射玻璃酸鈉、復方倍他米松、羅哌卡因治療，效果顯著，能緩解疼痛，降低血清炎癥介質水平，有效改善膝關節功能。