傳染性單核細胞增多癥肝功能損害患兒CD8+CD28-變化分析

梁 婷，何 云

(川北醫學院附屬醫院兒科，四川 南充 637000)

傳染性單核細胞增多癥(IM)是一組以發熱、咽峽炎、不同程度肝脾淋巴結腫大、眼瞼甚至顏面部水腫為主要表現同時伴外周血淋巴細胞增多并出現異型淋巴細胞的急性感染性疾病，其病原體為EB病毒[1]。人群對EB病毒普遍易感，超過90%的人感染過EB病毒。大多數人是無癥狀感染者，一部分表現為IM，少數發展為慢性、暴發性、致死性EB病毒感染，在國外以青少年為主，但在我國大多數EB病毒感染發生在兒童期[2]。目前認為，IM發病機制為口咽分泌物中的EB病毒通過咳嗽、接吻、分享食物、共享玩具、器具等密切接觸到達咽部上皮細胞、B淋巴細胞，然后復制、擴散至全身，從而激活細胞毒性T淋巴細胞(主要是CD8+T淋巴細胞)[3]。CD8+T淋巴細胞的過度免疫導致了IM的發生，而非本身的病毒血癥所致，且CD8+T淋巴細胞水平與IM嚴重程度呈正相關[4]。CD8+T淋巴細胞需要CD28的參與才能適當活化[5]。因此，CD28在IM的免疫紊亂中具有重要作用。在經過病原特有的抗原反復刺激后細胞表面的CD28分子逐漸下調稱為CD8+CD28-[6]。既往有研究對CD8+CD28-在慢性乙型肝炎、系統性紅斑狼瘡等疾病中的免疫功能進行了探討[7-8]，但對CD8+CD28-是否參與了IM的免疫調節鮮有文獻報道。

在IM患者的并發癥中肝功能損害較為常見，嚴重者可出現溶血性貧血、肝功能衰竭等。肝功能損害以肝酶暫時性升高為主，少有膽紅素上升者，IM患者肝功能損害的發病機制尚不完全明確，有學者認為是CD8+T淋巴細胞被激活，形成細胞毒性T淋巴細胞，活化的CD8+T淋巴細胞產生大量的細胞因子γ干擾素及其代謝產物在肝臟累積引起了肝酶的升高，也有學者認為，IM患者有可中和超氧化物歧化酶的自身抗體，而阻礙酶的抗氧化作用，自由基的過氧化造成了肝細胞的破壞；關于IM患者肝功能損害的發病機制的進一步研究是必要的[9]。本研究分析了IM肝功能損害患兒的臨床特點及CD8+CD28-在內的T淋巴細胞亞群的變化，探討了肝功能損害發生的因素及CD8+CD28-的作用，旨在為治療及預后判斷提供參考依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 使用本院電子住院病歷系統及醫生工作站中的檢索工具檢索出2016年1月至2021年10月兒科住院的IM患兒525例作為研究對象，根據有無肝功能損害分為肝功能損害組(266例)和肝功能未損害組(259例)。

1.1.2納入標準 符合第8版《諸福棠實用兒科學》IM診斷標準[10]。

1.1.3排除標準 (1)未確診為IM；(2)有靜脈或口服免疫抑制劑史或患有免疫系統疾病；(3)合并其他可引起肝功能損害的病原體感染者；(4)有其他疾病所致尿常規異常者；(5)本次發病前有肝功能損害者。

1.2方法

1.2.1資料收集 記錄525例患兒一般資料，包含姓名、性別、年齡、住院時間等，臨床特點包括發熱、咽部白色分泌物、淋巴結腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、眼瞼水腫等。實驗室檢查包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、異常淋巴細胞百分比、CD3百分比、CD4百分比、CD8百分比、CD4/CD8、CD8+CD28+百分比及其計數、CD8+CD28-百分比及其計數、CD4+CD45 RA+(簡稱RA)百分比及其計數、CD4+CD45 RO+(簡稱RO)百分比及其計數、尿常規、腹部B超等。

1.2.2檢查結果判定

1.2.2.1肝功能損害 ALT>40 U/L伴或不伴AST>35 U/L為肝功能損害；ALT 40～<200 U/L為輕度肝功能損害，200～<600 U/L為中度肝功能損害，≥600 U/L為重度肝功能損害。

1.2.2.2腎損害 尿常規出現蛋白、隱血、紅細胞、尿膽原中一項或多項為腎損害。

2 結 果

2.1一般資料 525例患兒中男322例(61.3%)，女203例(38.7%)；年齡6個月至13歲，中位年齡4.2歲；平均住院時間(8.8±2.7)d；臨床表現：發熱448例(85.3%)，咽部白色分泌物415例(79.0%)，眼瞼水腫311例(59.2%)，淋巴結腫大440例(83.8%)，肝臟腫大192例(36.6%)，脾臟腫大138例(26.3%)；實驗室檢查：肝功能損害266例(50.7%)，其中輕度肝功能損害211例[40.2%(211/525)]、中度肝功能損害49例[9.3%(49/525)]、重度肝功能損害6例[1.1%(6/525)]，TBIL>34.2 μmol/L 2例(0.4%)；525例患兒中檢測異常淋巴細胞517例，其中異常淋巴細胞百分比大于10% 285例(55.1%)；進行尿常規檢查471例，其中腎損害47例，腎損害伴肝功能損害29例，腎損害未伴肝功能損害18例；進行T淋巴細胞亞群檢查76例，其中肝功能損害40例(中輕度36例、中度4例)，肝功能未損害36例；進行T淋巴細胞亞群復查35例，其中入院時伴肝功能損害15例，無肝功能損害20例。肝功能損害組患兒平均年齡[(4.80±2.72)歲]明顯大于肝功能未損害組 [(3.59±2.28)歲]，差異有統計學意義(t=5.533，P<0.001)。

2.22組患兒臨床表現、異常淋巴細胞及尿常規檢查比較 肝功能損害組患兒眼瞼水腫[65.0%(173/266)]、肝臟腫大[42.5%(113/266)]、異常淋巴細胞大于10%檢出率[60.5%(159/263)]與肝功能未損害組[分別為53.3%(138/259)、30.5%(79/259)、49.6%(126/254)]比較，差異均有統計學意義(χ2=7.510、8.118、6.149，P=0.008、0.005、0.014)；2組患兒發熱、咽部白色分泌物、淋巴結腫大、脾臟腫大、腎損害比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

2.32組患兒T淋巴細胞亞群檢測比較 肝功能損害組患兒CD3百分比、CD8百分比、CD8+CD28-計數及百分比均明顯高于肝功能未損害組，差異均有統計學意義(P<0.05)；2組患兒CD4百分比、CD4/CD8、CD8+CD28+計數及百分比、RA計數及百分比、RO計數及百分比比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。輕度肝功能損害患兒CD3百分比、CD8百分比、CD8+CD28-計數及百分比與中度肝功能損害患兒比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患兒T淋巴細胞亞群檢測比較

2.4復查患兒治療前后T淋巴細胞亞群檢測比較 35例復查患兒治療后CD4百分比、CD4/CD8、RA百分比、RO百分比均明顯上升，CD8百分比、CD8+CD28+計數及百分比、CD8+CD28-計數及百分比、RO計數均明顯下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。15例入院時有肝功能損害患兒經保肝、免疫調節、抗病毒等對癥支持治療后肝功能均明顯下降或恢復正常。復查時2組患兒T淋巴細胞亞群檢測比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 復查患兒治療前后T淋巴細胞亞群檢測比較

3 討 論

EB病毒感染所致疾病中以IM最為常見。本研究525例IM患兒位列前3位的癥狀為發熱(85.3%)、頸部淋巴結腫大(83.8%)、咽部白色分泌物(79.0%)；其次為眼瞼水腫(59.2%)，其發生率超過肝臟腫大(36.6%)和脾臟腫大(26.3%)。

異常淋巴細胞檢測是一種價格低廉、特異性高的診斷IM的重要輔助檢查，本研究超過一半的患兒異常淋巴細胞百分比大于10%。異常淋巴細胞一般在IM病程第4天出現，第7～10天達峰值，2～8周內下降至正常[11]。增多的異常淋巴細胞主要為活化的細胞毒性CD8+T淋巴細胞[10]，活化的CD8+T淋巴細胞造成肝功能損害和肝臟腫大[4，9]。

肝功能損害是IM患兒常見的并發癥。本研究結果顯示，50.7%(266/525)的患兒發生肝功能損害(ALT>40 U/L)，TBIL升高僅2例(0.4%)。故IM患兒肝功能損害以肝酶升高為主，少見膽紅素上升，與國外相關文獻報道一致[8]。本研究525例患兒中輕度肝功能損害211例(40.2%)，中度肝功能損害49例(9.3%)，重度肝功能損害6例(1.1%)，輕中度肝功能損害共260例，在IM肝功能損害患兒中占97.7%，表明IM患兒肝功能損害大多數為輕中度。大多數肝功能損害患兒短時間內會恢復正常，不過也有EB病毒感染導致膽汁淤積性肝炎、慢性肝炎肝硬化、肝衰竭的文獻報道[9，12-13]。應盡早發現肝功能損害的高危兒。本研究結果顯示，肝功能損害組患兒年齡明顯高于肝功能未損害組，與WU等[11]研究結果相同。

過去對眼瞼水腫并不視為IM患兒的主要臨床表現之一，甚至第9版本科教育的《兒科學》中也未見IM患兒眼瞼水腫的描述。但其作為診斷標準之一，早已被記載在2015年版《諸福棠實用兒科學》中[10，14]。本研究中也有超過一半的患兒表現為眼瞼水腫。既往研究考慮眼瞼水腫與腫大的頸部淋巴結影響頸部靜脈、淋巴回流相關[11]。關于IM患兒肝功能損害與眼瞼水腫的相關研究并未查閱到相關文獻。本研究肝功能損害組患兒異常淋巴細胞百分比大于10%、肝臟腫大、眼瞼水腫檢出率均明顯高于肝功能未損害組。腫大的肝臟可致門脈壓力升高繼而形成腹腔積液[15]，推測IM患兒增多的異常淋巴細胞，即活化的T淋巴細胞引起肝臟腫大，腫大的肝臟導致門脈壓力增高，從而引起頸靜脈回流受阻，加上頸部腫大的淋巴結對淋巴液回流的影響，二者共同導致了IM肝功能損害患兒發生眼瞼水腫比例明顯高于肝功能未損害患兒。

IM所致腎損害因大部分臨床后果很小而被嚴重低估，一旦發生急性腎功能衰竭往往需給予腎臟替代治療，因此，需要認識IM，尤其是伴肝功能損害的IM患兒腎損害的特點[16]。本研究定義腎損害為尿常規出現蛋白、隱血、紅細胞、尿膽原4項中的一項或多項，525例患兒中471例IM患兒完善了尿常規檢查，其中出現腎損害47例，2組患兒腎損害比較，差異無統計學意義(P>0.05)。肝功能損害患兒不會明顯增加腎損害發生率。所以，肝功能損害是IM常見并發癥，以輕中度肝功能損害為主，IM患兒年齡越大、有肝臟腫大、眼瞼水腫和異常淋巴細胞百分比大于10%者更容易出現肝功能損害，同時，IM患兒肝功能損害不會明顯增加其腎損害發生率。

機體的免疫狀態決定了IM患兒的臨床表現及預后。在IM急性期，EB病毒特異性CD8+T淋巴細胞顯著擴張，并與IM患者病情嚴重程度及病毒載量呈正相關[4]。本研究結果顯示，肝功能損害組患兒CD3百分比、CD8百分比均明顯高于肝功能未損害組；CD4百分比較肝功能未損害組有所下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。CD3為總T淋巴細胞，所以，肝功能損害患兒免疫紊亂主要由增加的CD8+T淋巴細胞所致，結合前面所述CD8+T淋巴細胞表達與病毒載量及疾病嚴重程度呈正相關，故推測肝功能損害患兒病情較肝功能未損害患兒更重，病毒載量更多，在保肝的同時可能需要比肝功能未損害患兒更長時間抗病毒治療，同時，可輔以干擾素調節免疫治療。

活化的CD8+T淋巴細胞對病毒的清除具有決定性作用[17]。CD28作為CD8的共刺激分子，激活CD8+T淋巴細胞。在EB病毒的首次刺激下CD28分子上調，活化T淋巴細胞，加強T淋巴細胞對病毒的應答，即為CD8+CD28+T淋巴細胞；反復病毒刺激后CD8+CD28+下調，即產生CD8+CD28-，在人類免疫穩態及人類自然衰老過程中發揮著重要作用[5]。CD8+CD28-通過不同的作用機制參與了免疫調節，第一種可能是使樹突狀細胞下調受體免疫球蛋白樣轉錄物3(ILT3)和ILT4，而阻礙共刺激配體的表達而起到抑制作用；第二種可能為上調黏附分子淋巴細胞功能相關抗原-1和產生顆粒酶B及穿孔素而發揮細胞毒性作用[5]。在眾多疾病中發現了高表達的CD8+CD28-T淋巴細胞，如慢性病毒感染和腫瘤等[5]。在IM肝功能損害患兒中CD8+CD28-的特點未見相關文獻報道。本研究結果顯示，肝功能損害組患兒CD8+CD28-計數及百分比均明顯高于肝功能未損害組，CD8+CD28-在IM肝功能損害患兒中到底是致病因子還是保護因素尚不清楚。因本研究輕度肝功能損害組患兒CD8+CD28-與中度肝功能損害組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。IM患兒經治療后復查CD8+CD28-計數及百分比均下降，2組患兒比較，差異無統計學意義(P>0.05)；CD4/CD8明顯上升，免疫功能逐步恢復，加之IM預后良好，故推測在肝功能損害患兒中CD8+CD28-作為免疫調節因子通過阻礙共刺激配體的表達而抑制T淋巴細胞過度活化，避免肝功能進一步損害而具有免疫調節作用，但需進一步檢測ILT3、ILT4，以及顆粒酶、穿孔素印證作者的推測。

本研究有以下不足之處：(1)本研究時限較短，未長期動態觀察CD8+CD28-變化；(2)納入患兒數量有限，尤其是完善T淋巴細胞亞群檢測的患兒數量不足，為單中心數據分析；(3)未檢測ILT3、ILT4、顆粒酶、穿孔素等，無法直接證明CD8+CD28-的作用，需要更深入研究。總之，CD8+CD28-可能參與了IM患兒肝功能損害免疫過程，發揮著保護作用。