不同療程的認(rèn)知行為療法對癌癥患者焦慮抑郁情緒療效的影響

胡書威，原小惠，盛瑩瑩，楊 勇，彭 娟

(遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000)

根據(jù)2020年全球癌癥統(tǒng)計報告發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，全世界存在1 930萬新發(fā)癌癥患者，接近1 000萬患者死于癌癥[1]。在中國，癌癥發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，癌癥已成為我國人口的主要死因之一[2]。癌癥嚴(yán)重威脅著人類的生存，給個人、家庭乃至社會均造成了巨大的傷害[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，心理疾病是癌癥患者的常見并發(fā)癥，12個月患病率高達39.4%[4]。當(dāng)診斷癌癥后患者會出現(xiàn)情緒問題，從而加速癌癥惡化，加大死亡的風(fēng)險[5]；并且患有癌癥還會增加其自殺的風(fēng)險[6]。目前，癌癥患者對心理干預(yù)的需求正在不斷提高，但多種心理干預(yù)方法需進一步尋求有效性的證據(jù)[7]。

認(rèn)知行為療法(CBT)短期內(nèi)可緩解疼痛、減少不良反應(yīng)和改善不良情緒等，長療程則可延長生存時間，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。但目前對癌癥患者CBT干預(yù)的療程及相應(yīng)的療效分析缺少足夠的研究證據(jù)。且我國癌癥群體基數(shù)龐大，心理治療需求迫切，為避免醫(yī)療資源浪費及加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，本研究分析了癌癥患者接受不同療程CBT后改善焦慮、抑郁情緒的療效，以期探討合適的療程，并為CBT患者改善不良情緒提供更多的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 選取2016年5月至2018年1月遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤醫(yī)院收治的癌癥患者150例作為研究對象，采用簡單隨機數(shù)字法分為CBT組和對照組，CBT組又按有無家屬陪同分為無家屬CBT組和有家屬CBT組，每組50例。本研究經(jīng)遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查委員會審查通過。且在研究結(jié)束后對常規(guī)治療患者和負(fù)面情緒較重者給予一般性心理治療和進一步診療建議。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)國際診斷指南確診為癌癥，且生存期1年以上；(2)意識清晰，能準(zhǔn)確表述自己的想法；(3)自愿參與本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)患有其他精神科相關(guān)疾病或服用精神類藥物；(2)有言語與聽力障礙或認(rèn)知功能障礙。

1.2方法

1.2.1測評指標(biāo) (1)一般情況調(diào)查表：包括性別、年齡、婚姻和家庭經(jīng)濟收入等。(2)抑郁自評量表(SDS)[8]：總分越高表示抑郁情緒越嚴(yán)重，53～<63分為輕度抑郁，63～<73分為中度抑郁，≥73分為重度抑郁；(3)焦慮自評量表(SAS)[9]：總分越高表示焦慮情緒越嚴(yán)重，51～<60分為輕度焦慮，60～<70分為中度焦慮，≥70分為重度焦慮。

1.2.2干預(yù)方法 (1)對照組接受放、化療及手術(shù)等常規(guī)生物學(xué)治療，無家屬CBT組在接受常規(guī)治療的同時結(jié)合CBT(無家屬陪同)，有家屬CBT組在接受常規(guī)治療的同時結(jié)合CBT(有家屬陪同)；(2)CBT分為初、中、后期，每階段各持續(xù)4周，由經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的心理治療師進行治療。每周干預(yù)1次，每次約1 h，共干預(yù)12次。

1.2.2.1心理干預(yù)初期 與患者面對面交談，與患者達成友好的信任模式，使患者更加主動參與干預(yù)；在與患者建立彼此信任的狀態(tài)下分析患者的一般狀況，包括生活中所經(jīng)歷和遇到的事和人；了解患者在生活中的想法，主要技術(shù)是情感的疏泄，通過與醫(yī)師面對面溝通，緩解患者負(fù)性情緒。

1.2.2.2干預(yù)中期 與患者溝通，讓其知道并了解CBT是什么，并為患者設(shè)定專門的干預(yù)方案，安排干預(yù)日期。采用行為訓(xùn)練讓患者緩解心理壓力及身體并發(fā)癥；采用生理科學(xué)儀器療法、轉(zhuǎn)移患者注意力療法、結(jié)構(gòu)方法等讓癌癥患者了解和有效識別其自動想法，每次干預(yù)后均會給患者布置作業(yè)，查看自動想法，讓患者知道其在生活中有什么事發(fā)生，讓患者了解負(fù)面情緒、自動想法和行為與疾病的關(guān)系并糾正不良想法，樹立積極的認(rèn)知模式。

1.2.2.3干預(yù)后期 鞏固強化干預(yù)成果并進行總結(jié)。

2 結(jié) 果

2.13組患者一般資料比較 研究過程中受諸多因素影響脫落23例，其中對照組9例，無家屬CBT組6例，有家屬CBT組8例，有效回收合格問卷127份，回收率為84.67%，脫落者未納入統(tǒng)計分析。3組患者性別、年齡、婚姻狀況、家庭月收入等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較[n(%)]

2.23組患者治療前后SAS、SDS評分比較 3組患者治療后4、8、12周SAS、SDS評分均較治療前明顯下降，且CBT組患者治療后12、8、4周SAS、SDS評分均依次明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；對照組患者治療后4、8、12周SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。CBT組患者治療后4周SDS評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；SAS評分與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后8、12周SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。有家屬CBT組患者治療后4、8、12周SAS、SDS評分均明顯低于無家屬CBT組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者治療前后SAS、SDS評分比較分)

3 討 論

在中國，平均每分鐘就有7人患癌癥[10]，每年新發(fā)癌癥患者占全球新發(fā)患者的20%[11]。癌癥往往難以治愈，死亡率高，治療周期長。癌癥不僅造成患者軀體上的傷痛，同時還給患者的心理和社會功能造成嚴(yán)重的不良影響。癌癥患者的不良心理狀態(tài)對癌癥的發(fā)生、發(fā)展及治療均有很大影響[12]；但由于受專業(yè)知識范疇及相關(guān)臨床經(jīng)驗所限，非精神科醫(yī)師能察覺到癌癥患者異常心理狀況的專業(yè)敏感性相對較低，因而對癌癥患者的治療局限于生物學(xué)治療，而忽略了對患者心理的治療。

重度抑郁癥是癌癥患者最常見的精神疾病，與生活質(zhì)量下降、娛樂和體育活動明顯減少、人際關(guān)系困難、睡眠問題等相關(guān)，而CBT則可改善癌癥患者心理狀況和生活質(zhì)量[13]。ARICO等[14]發(fā)現(xiàn)，CBT可有效改善乳腺癌患者的睡眠，對其社會功能、睡眠、生活質(zhì)量和情緒均存在積極影響。YE等[15]進行的一項薈萃分析表明，CBT能有效改善乳腺癌患者心理健康水平，提高其生活質(zhì)量。CBT能有效改善癌癥患者焦慮、抑郁情緒，且在減少疲勞方面效果更佳[16]。LIU等[17]進行的一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在晚期鼻咽癌放、化療過程中結(jié)合 CBT可顯著減輕其焦慮、抑郁情緒，同時還可降低不良反應(yīng)和不良事件發(fā)生率及影響。ZHANG等[18]進行的一項納入40例胃腸道癌癥患者的研究發(fā)現(xiàn)，進行認(rèn)知行為干預(yù)后除胃腸道癥狀群外，其他癥狀群(疾病認(rèn)知、焦慮、抑郁)的改善均優(yōu)于普通治療組。但OKUYAMA等[19]進行的一項薈萃分析表明，沒有足夠高質(zhì)量的證據(jù)支持心理治療可有效改善中晚期癌癥患者的抑郁情緒。同時，SUN等[20]進行的一項納入1 053例早期乳腺癌患者的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，CBT能有效改善癌癥患者的焦慮情緒，但改善抑郁情緒和生活質(zhì)量的療效無法確定。故本研究對CBT治療癌癥患者焦慮、抑郁情緒的療效進行了探討，以期為癌癥患者的身心同治提供參考依據(jù)，并探討合適的心理治療的療程。

本研究結(jié)果顯示，127例患者SAS、SDS評分均偏高，提示癌癥患者心理健康狀況較差，迫切需求心理干預(yù)。通過統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，對照組和CBT組在分別進行常規(guī)治療和常規(guī)治療結(jié)合CBT干預(yù)后患者焦慮、抑郁情緒均能有所改善，可能是因為癌癥患者在接受放、化療和手術(shù)治療等常規(guī)治療后軀體不適癥狀、飲食及睡眠等均得到部分改善，從而焦慮、抑郁情緒也能得到部分緩解，同時，患者在醫(yī)院接受的常規(guī)治療從某種程度上也算一種心理暗示治療，患者能得到部分心理慰藉，從而緩解情緒。但本研究發(fā)現(xiàn)，雖然對照組通過常規(guī)治療后SAS、SDS評分均有所下降，且在治療早期(治療后4周)與CBT組患者SAS評分相當(dāng)，但在其他時間點，相較于CBT組患者SAS、SDS評分均明顯偏高，同時，對照組患者治療后4、8、12周SAS、SDS得分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明常規(guī)治療僅能部分緩解癌癥患者的不良情緒，且隨常規(guī)治療療程的增加癌癥患者焦慮情緒并不能得到進一步緩解，而CBT則在患者治療中、后期發(fā)揮了巨大的作用。可能是因為患者在接受常規(guī)治療時雖能緩解癌癥本身帶來的不適，但仍需要承受藥物和手術(shù)治療等帶來的不良反應(yīng)，當(dāng)生理出現(xiàn)不適等時容易使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁情緒，且隨著時間的推移患者慢慢意識到常規(guī)治療不能進一步改善癥狀，因缺少正確的引導(dǎo)，漸漸對治療失去信心，由于錯誤的認(rèn)知，患者往往產(chǎn)生嚴(yán)重的退縮行為，消極的應(yīng)對方式往往會加重焦慮、抑郁情緒。而CBT組患者在結(jié)合CBT后患者能重新認(rèn)識和評估自身的負(fù)面情緒并及時糾正負(fù)性認(rèn)知，從源頭上切斷產(chǎn)生焦慮、抑郁的不良想法，因此，結(jié)合CBT的患者焦慮、抑郁情緒能得到更好的緩解。隨著CBT干預(yù)的療程延長，患者SAS、SDS評分均有逐漸下降的趨勢，治療后12周情緒改善效果最佳，可能是因為心理治療往往需要較長的時間才能達到相對穩(wěn)定的效果，可能是因為固有的認(rèn)知和行為改變需要一個過程，且治療早期患者對心理咨詢師無法完全信任，愿意暴露的心理問題較少，故治療初期可能對患者焦慮情緒的改善效果不佳，但隨著治療的深入，CBT發(fā)揮了顯著的作用。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)，在治療的整個過程中有家屬CBT組患者SAS、SDS評分均低于無家屬CBT組，提示在進行CBT過程中有家屬陪同相對于無家屬陪同對癌癥患者不良情緒的改善效果更佳。可能是由于患者在接受CBT治療的過程中其家屬的陪同讓患者感知到更多的社會支持，而社會支持長期以來一直被認(rèn)為對患者的情緒調(diào)整具有直接和間接作用，感知到的社會支持與癌癥患者治療后的心理調(diào)整存在正相關(guān)[21]。KOROTKIN等[22]進行的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，癌癥患者所需要的社會支持中占比最高的是對陪伴的渴望，也說明其家屬陪同患者參與治療是有必要的，可能對癌癥患者情緒的改善效果更佳。

綜上所述，我國癌癥患者群體龐大，焦慮、抑郁情緒較為突出，對癌癥患者應(yīng)注意身心同治。常規(guī)治療僅能緩解癌癥患者的部分焦慮、抑郁情緒，隨著治療時間的推移，療效并不能得到進一步提升；CBT能更有效地緩解癌癥患者不良情緒，且隨著治療的進展焦慮、抑郁情緒能逐步得到更大的改善，治療12周療程CBT的效果優(yōu)于治療4、8周。同時，在整個治療過程中有家屬陪同的CBT相較于無家屬陪同的CBT療效更佳，也說明良好的社會支持對癌癥患者的情緒改善可能存在正性推進作用。但對某些特殊的晚期癌癥患者，不同的CBT實施途徑可能會產(chǎn)生不同的結(jié)果，CBT還需要進一步的探索[23]。且本研究樣本病例數(shù)較少，脫落率較高，未對癌癥患者焦慮、抑郁情緒的產(chǎn)生原因及影響因素進行深入分析，未將癌癥患者按不同腫瘤部位、腫瘤類型、年齡、職業(yè)等進一步細(xì)化分型，同時，干預(yù)前后僅關(guān)注焦慮、抑郁情緒的變化，未對其他心理因素及生活質(zhì)量等進行評定，未進行長時間隨訪，故尚需進一步加強橫向和縱向研究。