三叉神經下頜支帶狀皰疹誤診口腔潰瘍1例報道

陳 艷

(重慶市渝北區人民醫院神經內科，重慶 401120)

帶狀皰疹病毒是一種嗜神經病毒，既可感染運動神經導致肌肉無力，也可感染感覺神經導致疼痛、皰疹[1]。約20%的病例累及三叉神經[2]，其中又以眼支受累最常見[3]，下頜支受累相對較少見。三叉神經下頜支帶狀皰疹主要表現為沿該神經分支分布的皰疹伴劇烈疼痛(燒灼樣、針刺樣)。三叉神經下頜支主要分布于同側顳部、耳前、面頰、舌(前2/3)、下頜、下牙槽、口腔黏膜等，所以，常因累及舌部、口腔黏膜就診于口腔科。疾病早期可能僅表現為牙痛，給口腔科醫師診治該疾病帶來挑戰。

1 臨床資料

患者，女，65歲。因舌痛5 d于2019年6月28日收入院。患者入院前5 d無明顯誘因出現右側舌痛，初為陣發性灼痛，程度較重，但尚能忍受，逐漸加重呈持續性灼痛，難以忍受，夜間不能入睡，并出現右側舌面水皰、潰爛，影響進食，到外院口腔科就診，考慮診斷為“口腔潰瘍”并予漱口液等治療(具體不詳)無好轉，遂到本院進一步診治。入院查體：神清合作，痛苦面容，頸阻陰性，雙側額紋、鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌張力正常，雙下肢病理征陰性。右側耳前及右側下頜皮膚可見散在分布皮損，部分已結痂，右側舌前2/3舌苔明顯減少，與左側分界明顯，表面可見水皰及淡紅色、白色斑片。見圖1。入院診斷：右側三叉神經下頜支帶狀皰疹。給予更昔洛韋250 mg靜脈滴注，每天2次；卡馬西平0.1 g口服，每天3次，并予補液等治療，疼痛明顯好轉，住院3 d后自動出院，出院后繼續口服藥物治療，半個月后電話隨訪患者恢復良好。

2 討 論

帶狀皰疹是由長期潛伏在脊髓后根神經節或顱神經節的水痘-帶狀皰疹病毒經激活所致的感染性皮膚病[4]。帶狀皰疹是一類常見疾病，好發于中老年人，好發部位依次為肋間神經、頸神經、顱神經、腰骶神經等。TSAU等[1]進行的一項關于顱神經帶狀皰疹的回顧性研究結果顯示，顱神經受累最多的是三叉神經(57.9%)、面神經(52.1%)和前庭蝸神經(20.0%)。其他受累的顱神經包括舌咽神經(0.9%)、迷走神經(0.9%)、動眼神經(0.3%)、滑車神經(0.3%)和外展神經(0.3%)。

三叉神經帶狀皰疹中以三叉神經眼支受累最常見，而本例下頜支單支受累則較少見。2015年KESKINRUZGAR等[5]搜索了1953—2013年PubMed相關文獻，僅搜索到22篇相關病例報道，國內的文獻報道也僅有寥寥數篇。此類患者常因口腔內疼痛而就診于口腔科，早期可能因只有疼痛或口腔黏膜局部小病灶而誤診為牙髓炎、口腔潰瘍等。

要充分理解此類疾病首先需了解三叉神經解剖結構和舌神經支配。三叉神經傳遞來自面部、鼻旁竇、牙和口腔前部的感覺信息，可分為3支，即眼神經、上頜神經、下頜神經等，其中眼神經、上頜神經均為感覺神經，而下頜神經包括感覺神經和一小支運動神經，該運動神經支配咀嚼肌、鼓膜張肌等[6]。下頜神經中的感覺神經分為耳顳神經、頰神經、舌神經、頦神經、下牙槽神經等分支，分布于同側顳部(部分區域)、耳前、面頰、舌(前2/3)、下頜、下牙槽、口腔黏膜等部位，這些神經傳遞相應區域皮膚及黏膜的觸覺、痛覺、溫度覺等一般感覺[7]。水痘-帶狀皰疹病毒為嗜神經病毒，最大特點為皰疹沿神經分布，結合本例患者右側耳前皮膚、下頜、右側舌前2/3受累，且不超過中線，符合三叉神經下頜支分布范圍，故確診。診治過程中作者一度存在疑問，舌前2/3的感覺不是面神經(其中的中間神經)支配范圍嗎？作者仔細查閱相關資料后了解到，面神經參與傳遞的是舌前2/3的味覺，這是不同于痛溫覺的一種特殊感覺。舌的感覺分為一般感覺(觸覺、痛覺、溫度覺等)和特殊感覺(味覺)，舌前2/3的一般感覺由同側三叉神經(第Ⅴ顱神經)傳遞，舌前2/3的特殊感覺則由同側面神經(第Ⅷ顱神經)傳遞，而舌后1/3的一般感覺及特殊感覺均由舌咽神經(第Ⅸ顱神經)傳遞[6]。而舌的運動主要由舌下神經(第Ⅻ顱神經)支配。

水痘-帶狀皰疹病毒原發感染主要引起水痘(一種經呼吸道和接觸傳播的傳染病)，也可潛伏在神經節，當機體抵抗力下降時可激活發生帶狀皰疹[8]。其潛伏在神經節的機制和激活的機制不詳。發生帶狀皰疹的誘因包括高齡、人類免疫缺陷病毒感染、腫瘤、糖尿病[1]、放療、化療、糖皮質激素的使用、精神壓力大、勞累、局部創傷等。其主要臨床表現為劇烈疼痛(急性期)、皮膚及黏膜皰疹、皰疹后遺神經痛等，本例下頜支帶狀皰疹還可能導致牙周炎、根尖損害、牙槽骨壞死[9]、牙齒脫落等，所以，對該病的早診斷、早治療非常重要。本例患者因舌痛到外院口腔科就診，可能因當時舌部體征不明顯而誤診，但其實追問病史，患者舌痛前數天有右側面部陣發性針刺樣疼痛，并出現皮疹，因發作不頻繁而忽略了該病史。如首診醫師能更加細致，不放過耳前及下頜皮疹這一細節可能就不會出現誤診。

對帶狀皰疹患者的治療目標主要是緩解急性期疼痛、縮短皮損持續時間、防止皮損擴散、預防皰疹后遺神經痛的發作等[4]。主要包括：(1)抗病毒治療，給予阿昔洛韋、伐昔洛韋、泛昔洛韋等，腎功能不全者需注意減量，用藥過程中注意監測腎功能。(2)糖皮質激素治療尚存在爭議。但普遍認為急性期使用可減輕炎性反應，縮短疼痛及皮損時間。(3)鎮痛治療采用非甾體抗炎藥、阿片類止痛藥和神經病理性疼痛藥物(卡馬西平、加巴噴丁、普瑞巴林等)。有研究表明，對三叉神經眼支皰疹后遺神經痛給予脈沖射頻治療的效果良好[10]。(4)營養神經治療可給予維生素B1、維生素B12等。(5)外用藥物可采用阿昔洛韋乳膏等。(6)中醫治療。(7)健康教育包括注意休息、增強營養、保持局部清潔、避免并發細菌感染等。

總之，單發的三叉神經下頜支帶狀皰疹較少見，該病早期可能不易識別，可能誤診為口腔潰瘍、牙髓炎、牙周炎等而得不到恰當的治療，詳細的病史詢問及細致的查體非常重要。同時，需要醫師熟悉頜面部的神經支配，劇烈疼痛和不超過中線的皮損常為重要提示。