不同級別宮頸病變與人乳頭瘤病毒感染及陰道微環(huán)境的關系研究

夏依旦·羅合曼江，杜蓉

宮頸病變可分為低級別鱗狀上皮內病變（LSIL）、高級別鱗狀上皮內病變（HSIL）及宮頸癌（CC）。高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染可導致子宮頸鱗狀上皮內病變（SIL）的發(fā)生，進而發(fā)展為CC［1］。高危型HPV感染對于宮頸上皮內瘤變（CIN）或CC的發(fā)生是必要但不充分的［2-4］。陰道微生態(tài)和免疫力的局部變化是否會影響HPV感染的致病能力和進展速度仍有待確定［5］。據(jù)報道，陰道pH值升高會使HPV感染的風險增加30%［6］，過氧化氫（H2O2）可以催化過氧化物酶產生次氯酸鹽，從而阻止HPV在宮頸上皮細胞中的定植和生長［7］。復發(fā)性陰道念珠菌病和細菌性陰道炎患者的白細胞酯酶活性高于正常婦女［8］。高危型HPV持續(xù)感染可引起宮頸病變這一結論已由大量試驗證實，本研究旨在研究不同級別宮頸病變與HPV感染及陰道微環(huán)境之間的關系，為宮頸病變的研究及治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年7月至2020年3月就診于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦科中心行宮頸組織活檢且行陰道微環(huán)境檢測（陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2及凝固酶）的患者為研究對象。納入標準：（1）行檢查前3 d無性生活；（2）非妊娠期或哺乳期；（3）未進行陰道內治療。排除標準：（1）檢查前48 h內沖洗外陰；（2）檢查前1個月內使用抗生素；（3）合并免疫系統(tǒng)病理改變；（4）近1年內陰道內使用免疫相關藥物；（5）合并糖尿病。根據(jù)宮頸組織活檢的“三階梯程序”，納入患者均行HPV檢測。

1.2 方法

1.2.1 標本的提取 收集宮頸脫落細胞進行HPV檢測。用無菌棉簽收集陰道后穹窿分泌物，振蕩均勻，吸取500 μl樣本于帶螺口的離心管中。陰道鏡下活檢或宮頸環(huán)切術采集宮頸組織進行組織病理學檢查。

1.2.2 HPV的檢測 脫落細胞在室溫、12 000 r/min的條件下離心1 min。用DNA提取試劑盒（碩世生物科技股份有限公司）提取HPV-DNA。采用基于PCR的雜交基因芯片檢測HPV基因型。該基因分型試驗可定性檢測 HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59等 18種 高危型和 HPV6、HPV11及 HPV81 3種低危型。本研究將HPV-DNA陽性定義為HPV感染陽性的診斷標準，以此將HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59作為13種高危型進行分析。

1.2.3 陰道微環(huán)境的檢測 用pH值為3.8 ～5.4的色條測定陰道pH值。按需氧菌陰道炎/細菌性陰道病五項聯(lián)合定性檢測試劑盒（北京中生金域診斷技術股份有限公司，北京，中國）的使用說明書，每孔加1滴樣品（約35 ml）。將混合物在37 ℃孵育10 min后，向凝固酶中加入1滴顯色液。使用試劑盒中的標準質控產品對各項指標進行質控檢測，以保證結果的準確性。

本研究將陰道pH值≤4.5及白細胞酯酶、H2O2及凝固酶陰性結果定義為正常，反之為異常。

目前對于陰道微環(huán)境紊亂尚無明確定義。依據(jù)相關參考文獻［9］，本研究將陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2和凝固酶和中任何一項異常視為陰道微環(huán)境紊亂。

1.2.4 病理檢查結果解讀 在對高危型HPV-DNA檢測結果不知情的情況下，由2名病理學專家共同閱片并按2001年國際癌癥協(xié)會（NCI）推薦的The Bethesda System（TBS）［10］分類對病理切片進行最終報告。病理檢查結果分為正常或炎癥、CINⅠ級、CIN Ⅱ級、CINⅢ級、CC。將宮頸正常或炎癥定義為慢性宮頸炎（NC），將CINⅠ級定義為LSIL，將CINⅡ級、CIN Ⅲ級定義為HSIL。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。對不同級別宮頸病變患者陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2、凝固酶的異常率比較采用χ2檢驗，組間兩兩比較以P＜0.008 3為差異有統(tǒng)計學意義；不同級別宮頸病變患者HPV感染陽性率比較采用χ2檢驗，采用多因素Logistic回歸分析探討CC的影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況 根據(jù)納入、排除標準，共篩選出1 168例患者，根據(jù)病理檢查結果分為NC組496例、LSIL組174例、HSIL組478例、CC組20例。根據(jù)HPV感染與否分為HPV感染陰性組183例、HPV感染陽性組985例。

2.2 不同級別宮頸病變患者HPV感染陽性率的比較 四組研究對象的HPV感染陽性率分別為75.8%（376/496）、84.5%（147/174）、92.7%（443/478）、95.0%（19/20）。四組HPV感染陽性率比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=54.209，P＜0.001）。組間兩兩比較結果顯示，HSIL組HPV陽性感染率高于NC組、LSIL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008 3）。

2.3 不同級別宮頸病變患者陰道微環(huán)境異常率比較四組研究對象的陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2、凝固酶異常率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。組間兩兩比較結果顯示，陰道pH值異常率：LSIL組、HSIL組和CC組均高于NC組，HSIL組和CC組高于LSIL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008 3）；白細胞酯酶異常率：HSIL組、CC組均高于NC組、LSIL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008 3）；H2O2異常率：HSIL組、CC組均高于NC組，CC組高于LSIL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008 3）；凝固酶異常率：LSIL組、HSIL組、CC組高于NC組，HSIL組高于LSIL組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.008 3），見表1。

表1 不同級別宮頸病變患者陰道微環(huán)境異常率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of abnormal rate of vaginal microenvironment in patients with different grades of cervical lesions

2.4 HPV感染陽性組和HPV感染陰性組患者陰道微環(huán)境異常率比較 HPV感染陽性組患者陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2、凝固酶異常率高于HPV感染陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 HPV感染陽性組和HPV感染陰性組患者陰道微環(huán)境異常率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of abnormal rate of vaginal microenvironment between HPV-positive and HPV-negative patients with different grades of cervical lesions

2.5 不同級別宮頸病變影響因素分析 以宮頸病變級 別 為 因 變 量（ 賦 值：NC=1，LSIL=2，HSIL=3，CC=4），以陰道pH值（賦值：≤4.5=1，＞4.5=2）、白細胞酯酶（賦值：正常=0，異常=1）、H2O2（賦值：正常=0，異常=1）、凝固酶（賦值：正常=0，異常=1）及HPV感染情況（賦值：陰性=1，陽性=2）為自變量進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，陰道pH值＞4.5、H2O2異常是宮頸病變級別的影響因素（P＜0.001），見表3。

表3 宮頸病變級別影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multinomial analysis of factors possibly associated with grades of cervical lesions

3 討論

TBS分類定義的鱗狀細胞異常如下：非典型鱗狀細胞（ASC）、意義不明確的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-US）、不能排除高度鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀上皮細胞（ASC-H）、LSIL、HSIL及鱗癌［11］。

LSIL的發(fā)生，尤其是在年輕女性中，通常是由于短暫的HPV感染，而持續(xù)的HPV感染與HSIL和CC的發(fā)生相關［12］。本研究得出，宮頸病變患者（LSIL、HSI、CC組）的HPV感染陽性率高于NC組（P＜0.05）；有文獻報道高危型HPV感染陽性率與宮頸病變級別呈正相關［13］。CHAN等［14］研究表明，CINⅠ級患者的HPV感染陽性率明顯低于CINⅡ級、CINⅢ級和浸潤性CC患者。HPV感染早期，病毒一般處于活躍復制期，機體免疫系統(tǒng)識別病毒，繼而被清除。當陰道內環(huán)境異常，損傷陰道黏膜和宮頸上皮，可能會增強HPV的持續(xù)感染，降低HPV的清除率，最終增加患CIN的風險［15-16］。

本研究顯示，LSIL組、HSIL組和CC組的陰道pH值、凝固酶異常率均高于NC組，HSIL組和CC組的白細胞酯酶、H2O2異常率均高于NC組（P＜0.05），且HPV感染陽性組的陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2及凝固酶異常率均高于HPV感染陰性組。有研究顯示陰道pH值和HPV感染陽性之間呈正相關［17］。生理狀態(tài)下，陰道微生物群以產H2O2的乳桿菌為優(yōu)勢菌，乳桿菌可維持陰道的酸性環(huán)境。雌激素狀態(tài)在決定陰道的正常狀態(tài)中起著至關重要的作用，在生育年齡婦女中，雌激素使陰道上皮細胞富含糖原，而乳桿菌通過分解這些糖原產生乳酸和H2O2等維持陰道的自凈能力以及酸性環(huán)境［18］。有研究報道，有宮頸病變受檢者的陰道pH值異常、乳桿菌減少率高于宮頸炎/正常受檢者，且隨著宮頸病變的加重，陰道pH值異常率、乳桿菌減少發(fā)生率呈增加趨勢（P＜0.05）［19］。安娜等［20］研究發(fā)現(xiàn)，宮頸病變組（LSIL、HSIL、CC）患者的陰道pH值、H2O2、陰道清潔度、陰道菌群多樣性異常率均高于正常組，本研究結果與之一致。同時，本研究多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，陰道pH值＞4.5是CC的危險因素，表明陰道pH值異常會促進宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展，這為研究不同級別宮頸病變與陰道pH值之間的關系提供了線索。

本研究采用的是回顧性分析，具有一定的局限性，后期可以通過增大樣本量，分析陰道微生物群特點、作用機制，并采用前瞻性研究等方法為未來宮頸病變、陰道微環(huán)境的研究提供更充分的證據(jù)。

綜上，陰道微環(huán)境紊亂可影響子宮頸病變的發(fā)生、發(fā)展，尤其是陰道pH值、白細胞酯酶、H2O2、凝固酶異常對宮頸病變具有重要意義，提示在大力提倡宮頸癌疫苗接種的同時，也應該高度關注女性陰道微環(huán)境平衡狀態(tài)在宮頸病變預防及治療中的重要作用。

作者貢獻：夏依旦·羅合曼江、杜蓉提出研究目的及主要觀察指標，負責研究的構思與設計；夏依旦·羅合曼江負責研究的實施與可行性分析，數(shù)據(jù)整理、繪制表格、統(tǒng)計學處理、結果分析與解釋、撰寫論文初稿及論文修訂；杜蓉對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。