全民醫(yī)保的社會治理：邁向共同富裕的社會性基礎(chǔ)設(shè)施

顧 昕 孫曉冬

(1.浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州310058；2.中國政法大學(xué) 政治與公共管理學(xué)院，北京100088)

全民醫(yī)保是邁向共同富裕最重要的社會性基礎(chǔ)設(shè)施之一，因病致貧被公認(rèn)為是最主要的貧困決定因素之一①，也是共同富裕最大的阻遏因素之一。作為共同富裕的重要社會基石，全民醫(yī)保的功能在于能有效分散百姓因醫(yī)療開支而引發(fā)的財務(wù)風(fēng)險，尤其是能減緩?fù)话l(fā)性高額醫(yī)療費(fèi)用對居民收入和財富的沖擊。全民醫(yī)保體系的建立、鞏固和發(fā)展需要公共治理創(chuàng)新的加持，而公共治理創(chuàng)新之道在于社會治理這一治國理念的踐行。

自2007年起，中國醫(yī)療保障制度建設(shè)進(jìn)入快速發(fā)展階段，以基本醫(yī)療保障體系為主、民營健康保險為輔的制度架構(gòu)初步成形。2009年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出了“到2011年，基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”(即全民醫(yī)保)的目標(biāo)。當(dāng)時，基本醫(yī)療保障包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)職工醫(yī)保”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱“新農(nóng)合”)“三大支柱”，再加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，四項保障分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)貧困人群。2012年底，上述“三大支柱”的參保人數(shù)分別為2.6億、2.7億和8.1億，參保者總和占全國總?cè)丝?13.5億)的比重為99.5%②，城鄉(xiāng)貧困人群可在醫(yī)療救助體系的支持下免費(fèi)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保或新農(nóng)合，其他少部分人要么參加商業(yè)健康保險，要么享有公費(fèi)醫(yī)療。自2012年起，中國進(jìn)入全民醫(yī)保的新時代③，這是世界社會保障發(fā)展史上的一個里程碑。由于全民醫(yī)保的實現(xiàn)以及社會養(yǎng)老保險等其他社會保障制度的廣泛覆蓋，2016年國際社會保障協(xié)會(ISSA)將“社會保障杰出成就獎”授予我國政府④。

無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保還是早期的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，都由政府主辦，醫(yī)保支付的主管者和經(jīng)辦者都是公立機(jī)構(gòu)。2016年起，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合整合為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。在中國，作為醫(yī)保支付對象的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，民營機(jī)構(gòu)在數(shù)量上占多數(shù)，但從支付金額來看，公立機(jī)構(gòu)仍占絕大部分份額。因此，基本醫(yī)療保險的支付方和接受方，絕大多數(shù)隸屬于公共部門。在公共部門中，以“命令與控制”為特征的行政機(jī)制在公共治理中常常占據(jù)主宰性地位，因此，治理行政化也容易在公立醫(yī)保體系中形成常態(tài)。

治理行政化的現(xiàn)象并非中國獨(dú)有，而是在世界各地的公共部門中普遍存在，即便是在市場機(jī)制占主導(dǎo)地位的國家和地區(qū)也是如此。治理行政化的弊端既普遍也常見，因此公共治理變革應(yīng)運(yùn)而生，醫(yī)療保險以及相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)公共治理變革往往成為世界各地公共管理改革的主要陣地之一。改革的大趨勢，是打破單一行政力量和行政機(jī)制主導(dǎo)的既有格局，讓政府、市場和社會多方主體展開協(xié)作互動，讓行政、市場和社群機(jī)制形成互補(bǔ)嵌合的格局。這一新的治理格局在國際上有多種名稱，如新公共治理、共同生產(chǎn)、協(xié)作治理、互動治理、社會治理等。

在中國，針對社會事務(wù)的傳統(tǒng)管理理念和模式(即自上而下的行政化“社會管理”)，公共管理學(xué)界以及社會政策學(xué)界在借鑒國際治理變革理念的基礎(chǔ)上，對以多方主體協(xié)同參與為特征的“社會治理”展開了廣泛探討，并據(jù)此對地方治理中的創(chuàng)新實踐和經(jīng)驗加以總結(jié)。2019年，黨的十九屆四中全會審議通過的《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》提出“堅持和完善共建共治共享的社會治理制度”，并明確指出“社會治理是國家治理的重要方面”⑤。由此，“社會治理”從學(xué)術(shù)觀點轉(zhuǎn)變成中國共產(chǎn)黨的治國理念，其適用范圍也從社會事務(wù)拓展到所有公共事務(wù)。

本文旨在對社會治理理念引領(lǐng)下的全民醫(yī)保公共治理變革開展理論研究，以期建立一個概念框架，將全民醫(yī)保相關(guān)的重大議題納入，為相關(guān)經(jīng)驗研究奠定分析基礎(chǔ)。事實上，盡管制度已經(jīng)建立，但中國的全民醫(yī)保體系仍然存在著碎片化問題⑥。與此相對應(yīng)，有關(guān)中國全民醫(yī)保的學(xué)術(shù)研究也存在著碎片化現(xiàn)象，即很多學(xué)術(shù)文獻(xiàn)就各種議題進(jìn)行了專業(yè)技術(shù)性分析，但卻很少在一個理論框架中對醫(yī)療保障體系進(jìn)行整體性分析。本文致力于建立一個概念框架，以對共同富裕社會性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)的現(xiàn)實需求和學(xué)術(shù)需求作出回應(yīng)。

一、社會治理理念與模式：多主體協(xié)作互動、多機(jī)制互補(bǔ)嵌合

全民醫(yī)保是公共事務(wù)，其治理自然屬于公共治理的范疇。考察公共治理乃至更大的國家治理體系的運(yùn)作，有兩個維度：一是治理主體間的關(guān)系，二是治理機(jī)制間的關(guān)系。盡管參與治理的行動主體眾多，但大致可以歸為三類，即政府(公共部門)、市場(企業(yè))和社會(醫(yī)界社會組織)；盡管治理機(jī)制呈現(xiàn)出多樣性，但也可以歸為三類，即行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制。

(一)治理主體間的關(guān)系：走向多主體協(xié)作互動

政府、市場和社會三者之間的關(guān)系，尤其是三者的職能范圍、運(yùn)作邊界以及影響程度，是社會科學(xué)諸領(lǐng)域中一個基礎(chǔ)性的永恒命題。考察國家-市場-社會關(guān)系的文獻(xiàn)汗牛充棟，但歸納起來，有兩類文獻(xiàn)值得重視：其一是關(guān)注三類主體自主性的文獻(xiàn)；其二是關(guān)注三類主體之間依賴性或嵌合性的文獻(xiàn)。

有關(guān)政府、市場和社會自主性研究的文獻(xiàn)，主要關(guān)注其中一類主體如何不受其他主體干擾而得以保持獨(dú)立運(yùn)作的空間，并據(jù)此強(qiáng)調(diào)政府、市場和社會在推動社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的主導(dǎo)性。在這些文獻(xiàn)中，政府與市場以及國家與社會這種二元對立型概念框架成為主要的分析工具。然而，美國學(xué)者瑪麗·魯吉(Mary Ruggie)在一部研究美、英、加拿大等國醫(yī)療衛(wèi)生體制的論著中精辟地指出，諸如“國家與市場”“強(qiáng)國家與弱市場”“監(jiān)管與競爭”這些二元對立型概念已經(jīng)無法用來分析當(dāng)代社會組織(包括醫(yī)療體制)的復(fù)雜性⑦。

政府、市場和社會這三類主體相互依賴或嵌合的文獻(xiàn)，重點考察政府、市場和社會協(xié)同格局的形成及其對社會政治經(jīng)濟(jì)生活的重要意義。從數(shù)量上看，這類論述已經(jīng)在諸多學(xué)術(shù)領(lǐng)域開始超越國家與市場二元對立的論述。這類文獻(xiàn)頗豐，但筆者僅論及近三十年在國際公共管理學(xué)界興起的若干密切相關(guān)且頗具重疊性的新理論概念，如新公共治理、共同生產(chǎn)、協(xié)作治理、互動治理、社會治理等。這些新概念都特別強(qiáng)調(diào)政府、市場和社會三類主體的協(xié)作與互動對于公共治理體系良性運(yùn)轉(zhuǎn)的重要意義，這對于我們探究共同富裕的制度性基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)有著直接的理論借鑒意義。

新公共治理(new public governance)是公共管理學(xué)界在反思新公共管理(new public managment)變革傳統(tǒng)公共行政時提出的一個新思路，其借鑒社會學(xué)中的制度和網(wǎng)絡(luò)理論，為公共管理建構(gòu)一個多方主體通過網(wǎng)絡(luò)式及關(guān)系性協(xié)商以實現(xiàn)協(xié)同治理的新思維方式和新實踐路徑⑧。盡管其倡導(dǎo)者有意將其發(fā)展為一個新的理論范式，但由于未能澄清“舊公共治理”何指以及“新公共治理”到底新在何處，“新公共治理”還僅僅是一種思路，尚未成為一種理論范式。

共同生產(chǎn)(co-production)是由美國政治經(jīng)濟(jì)學(xué)家埃莉諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)領(lǐng)銜的布盧明頓學(xué)派(Bloomington School)提出的一個概念，意在借鑒工商管理學(xué)中將消費(fèi)者參與納入生產(chǎn)過程的理念，倡導(dǎo)公民作為公共服務(wù)的消費(fèi)者介入公共服務(wù)的治理之中⑨。以超越國家與市場為取向，布盧明頓學(xué)派是治理研究領(lǐng)域中社會中心論的典范，這集中體現(xiàn)在其提出的“多中心性”或“多中心治理”等核心概念之中，而共同生產(chǎn)概念中所蘊(yùn)含的公民介入(civic engagement)理念正是“多中心治理”的核心之一。2009年，奧斯特羅姆獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎后，其倡導(dǎo)的“共同生產(chǎn)”概念在公共管理學(xué)界日漸流行。

在新公共治理未成氣候以及共同生產(chǎn)尚未流行之際，協(xié)作性公共管理⑩(collaborative public management)的思想就已出現(xiàn)，其強(qiáng)調(diào)在一個多方主體建構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)中實現(xiàn)有效的公共管理。這一思想與網(wǎng)絡(luò)治理理論發(fā)生共振，開始在公共管理學(xué)界興起。在此過程中，“協(xié)作治理”(collaborative governance)超越“協(xié)作性公共管理”變得更加流行，成為這一理論范式的新標(biāo)簽。

互動治理(interactive governance)理論與協(xié)作治理理論一脈相承。在互動治理中，政府、市場和社會通過頻密、制度化的互動，對涉及社會政治經(jīng)濟(jì)發(fā)展的公共事務(wù)形成共同的目標(biāo)、凝聚共享的價值觀、建構(gòu)共同遵守的行為規(guī)范和制度，從而達(dá)成良好的治理。互動治理與協(xié)作治理理論有很多相同的關(guān)注和主張，其倡導(dǎo)者也多有合作，但兩者也有微妙的差別。與協(xié)作治理相比，互動治理更加關(guān)注政府或行政力量在多方主體協(xié)作互動網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)與運(yùn)作中無可取代的獨(dú)特角色和作用——元治理(meta-governance)，即治理的治理。政府行政部門從統(tǒng)治者轉(zhuǎn)型為治理者再轉(zhuǎn)型為元治理者，其超脫于對具體事務(wù)的治理，超脫于在服務(wù)遞送上的大包大攬，超越于對市場組織和社會組織自上而下的控制，通過在網(wǎng)絡(luò)建構(gòu)、愿景確立、制度建設(shè)、互動管理、跨界溝通等方面發(fā)揮引領(lǐng)、支持、賦能和助推的作用，致力于實現(xiàn)治理體系的良性運(yùn)轉(zhuǎn)，這對公共治理的完善是至關(guān)重要的。

在國際文獻(xiàn)中，“社會治理”(social governance)一詞的用法有兩種：一是與經(jīng)濟(jì)治理并列，或同貿(mào)易治理、環(huán)境治理等并列，指稱社會事務(wù)的治理；二是指稱政府、市場和社會通過建立合作伙伴關(guān)系實施治理的模式，既見于地方治理，也見于全球治理。實際上，無論在哪一種意義上來使用，“社會治理”一詞在國際文獻(xiàn)中并不常見，其中，在治理模式創(chuàng)新的意義上，“社會治理”一詞的流行度遠(yuǎn)遠(yuǎn)比不上“協(xié)作治理”“互動治理”以及“共同生產(chǎn)”，甚至與“新公共治理”相比，也稍顯遜色。在英文文獻(xiàn)中，“協(xié)作治理”理論受到廣泛關(guān)注，其中文譯名呈現(xiàn)多樣性，除“協(xié)作治理”這一譯法之外，還有“合作治理”“協(xié)同治理”等中譯版本，這一理論還被應(yīng)用于對中國諸多領(lǐng)域和諸多層級公共治理變革實踐的分析之中。“共同生產(chǎn)”這一提法也受到一定關(guān)注并得到應(yīng)用。在中文文獻(xiàn)中，出現(xiàn)頻次最高的無疑是“社會治理”，這緣于社會治理理論的本土性。事實上，前文提及的社會治理國際文獻(xiàn)，在中文文獻(xiàn)中極少得到引證，但在思想脈絡(luò)上，中國本土孕育的社會治理理念與社會治理的國際話語別無二致，同時還借鑒了協(xié)作治理和共同生產(chǎn)的思想。在2013年之前，中文文獻(xiàn)基本上都使用“社會管理”一詞來指稱社會事務(wù)的治理。在黨的十八屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》首次引入“社會治理”的概念之后，“社會管理”的使用頻次并未馬上下降，但隨著時間的推移，“社會治理”的使用頻次逐漸攀升并后來居上。從社會管理到社會治理，僅一字之差，但這個差別體現(xiàn)的不僅是概念的更迭，更是全新的改革理念的升華。盡管很多文獻(xiàn)還是在社會事務(wù)治理的意義上使用“社會管理”這一概念，但基本上都是為了突出從政府全責(zé)全能型社會管理向多方主體合作協(xié)同型社會治理轉(zhuǎn)型的重要意義。

多方治理主體協(xié)作分工是社會治理共同體的重要標(biāo)志，在這一點上，中國的社會治理治國理念與國際公共管理學(xué)界前沿的協(xié)作/互動治理理論是高度契合的。無論是在中國本土的社會治理理念中，還是在協(xié)作/互動治理的西方理念中，政府、市場和社會都希望通過制度化的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)形成共同的目標(biāo)、凝聚共享的價值觀、建構(gòu)共同遵守的行為規(guī)范和制度，從而達(dá)成良好的治理效果。這種協(xié)作互動網(wǎng)絡(luò)，在我國黨和政府的治理理念以及社會治理的學(xué)術(shù)論述中，就是“社會治理共同體”。

(二)治理機(jī)制間的關(guān)系：走向多機(jī)制互補(bǔ)嵌合

對治理主體間關(guān)系的研究往往蘊(yùn)含著對治理機(jī)制間關(guān)系的考察，但將后者突出出來，有助于體現(xiàn)分析的清晰性。突出治理機(jī)制間關(guān)系的學(xué)問可以追溯到新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)創(chuàng)始人羅納德·科斯(Ronald H. Coase)在1937年發(fā)表的經(jīng)典論文——《企業(yè)的性質(zhì)》，此文將企業(yè)中的層級化管理與企業(yè)對外所涉的市場交易視為經(jīng)濟(jì)活動的兩種治理機(jī)制，其相互替代與權(quán)衡形成何種格局取決于科層成本(或官僚成本)與交易成本之間的比較與權(quán)衡。沿著科斯的思想，奧利弗·威廉姆森(Oliver Williamson)創(chuàng)立的交易成本經(jīng)濟(jì)學(xué)重點考察了不同治理機(jī)制及其相互關(guān)系對經(jīng)濟(jì)制度、經(jīng)濟(jì)法律、經(jīng)濟(jì)組織和經(jīng)濟(jì)管理的影響，他對企業(yè)組織(包括企業(yè)集團(tuán))以及企業(yè)間所蘊(yùn)含的行政機(jī)制(科層機(jī)制)和市場機(jī)制(契約機(jī)制)及其關(guān)系的分析，影響尤為廣泛深遠(yuǎn)。

還有一些學(xué)者沿著科斯的思想，發(fā)展了契約經(jīng)濟(jì)學(xué)，將企業(yè)內(nèi)部行政管理與企業(yè)對外市場交易的核心特征打通，均界定為契約關(guān)系，企業(yè)因此被視為一整套契約集束(nexus of contracts)。契約經(jīng)濟(jì)學(xué)著力研究所有契約中都存在的委托代理關(guān)系所造就的激勵結(jié)構(gòu)，因此形成了激勵理論。契約經(jīng)濟(jì)學(xué)家對委托代理關(guān)系中逆向選擇和道德?lián)p害的分析成為保險經(jīng)濟(jì)學(xué)研究的基礎(chǔ)，而委托代理理論也為政府購買和管制中的激勵理論奠定了基礎(chǔ)。這些理論對于醫(yī)療保險的發(fā)展尤其是醫(yī)保支付改革，具有重要意義。

無論是在具有規(guī)模的組織之中，還是眾多公立組織組成的公共部門之中，行政機(jī)制主導(dǎo)的治理格局難免呈現(xiàn)出行政治理失靈現(xiàn)象，因此引發(fā)了治理變革的強(qiáng)大政治、經(jīng)濟(jì)和社會壓力，公共部門治理變革就成為全球性公共管理改革的核心。例如，英國的全民健康服務(wù)在20世紀(jì)80年代之前亦呈現(xiàn)出行政化的公共治理格局，但其弊端叢生，由此催生了將醫(yī)療服務(wù)購買與醫(yī)療服務(wù)提供分開進(jìn)而建立內(nèi)部市場機(jī)制的治理變革，這一變革后來成為公共管理學(xué)界概括的新公共管理的典范之一。

新公共管理在理論上試圖超越傳統(tǒng)的公共行政范式。公共行政基于馬克斯·韋伯(Max Weber)給出的層級體制(或稱科層體制、官僚體制)經(jīng)典理論，對行政治理機(jī)制的運(yùn)作進(jìn)行了全面深入細(xì)致的刻畫。新公共管理強(qiáng)調(diào)超越韋伯主義，通過引入市場機(jī)制或工商管理手段，打破行政機(jī)制一統(tǒng)公共行政的傳統(tǒng)治理格局。對于公共服務(wù)，政府不再大包大攬，而是采用市場化的激勵手段促進(jìn)其發(fā)展，政府直接提供公共服務(wù)的模式逐漸轉(zhuǎn)向政府購買或政府外包。在公共服務(wù)中，尤其是在醫(yī)療和教育中興起的“選擇與競爭”模式，被英國學(xué)者格蘭德(Julian Le Grand)稱為“另一只看不見的手”。

當(dāng)然，將市場機(jī)制引入公共部門并非公共治理變革的全部內(nèi)容，而只是公共治理變革的一個取向。公共治理變革的另一個取向是引入社群機(jī)制并以此來推動行政機(jī)制運(yùn)作的完善。社群機(jī)制是與行政機(jī)制及市場機(jī)制并列的第三種治理機(jī)制，其基于社群成員對共享價值觀和規(guī)范的認(rèn)同，對公共事務(wù)實施治理。正是由于對社群自我治理機(jī)制的杰出研究，奧斯特羅姆獲得了諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎。奧斯特羅姆認(rèn)為，自我治理的適用領(lǐng)域并不限于漁場、森林、環(huán)境等公共資源的治理，而是遍及社會經(jīng)濟(jì)生活。社群治理既可以出現(xiàn)在各類民間社會組織和非營利組織之中，也可以出現(xiàn)在包括家族、聯(lián)盟和社會關(guān)系在內(nèi)的非正式社會網(wǎng)絡(luò)之中。

美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家薩繆·鮑爾斯(Samuel Bowles)給出的三分法治理機(jī)制，即行政機(jī)制、市場機(jī)制和社群機(jī)制，最為簡潔且具有涵蓋性；與之相對應(yīng)，產(chǎn)生了三種治理模式，即行政治理、市場治理和社群治理。行政治理的基本特征是行政力量通過自上而下的命令與控制(command and control)實施治理；市場治理的基本特征是眾多并不一定相識的市場參與者之間的選擇與競爭；與行政治理和市場治理有所不同，社群治理的基本特征在于當(dāng)事人均為相識者，無論是在公司、非營利組織、社區(qū)、商會、專業(yè)社團(tuán)、體育俱樂部甚或幫會，社群成員均是“一個在多方面直接并頻繁交往的人群”。他們的社會經(jīng)濟(jì)身份不同，但相互關(guān)聯(lián)、密切互動，對彼此的權(quán)益和訴求予以積極回應(yīng)，形成某種程度上的平等互助關(guān)系。社群治理的這一特征對于正式和非正式社群，例如群體、聯(lián)盟、網(wǎng)絡(luò)、協(xié)會以及各類組織來說，是同樣適用的。

行政、市場和社群治理機(jī)制的區(qū)分是分析性的，而在現(xiàn)實世界中，三種治理機(jī)制是相互嵌合的，而“制度嵌合性”正是新制度主義政治學(xué)和社會學(xué)的核心概念之一。在公共管理中，三種治理機(jī)制的互補(bǔ)嵌合對于治理體系的建設(shè)和治理的實施至關(guān)重要。良好的行政治理難以超脫基于市場協(xié)調(diào)的激勵機(jī)制以及社群協(xié)調(diào)所蘊(yùn)含的社會資本，良好的市場治理有賴于行政機(jī)制的制度建設(shè)與執(zhí)行以及社群機(jī)制在市場參與者當(dāng)中所滋養(yǎng)的信任與認(rèn)同(即所謂“社會資本”)，良好的社群治理也嵌合在依賴于行政機(jī)制的制度建設(shè)與執(zhí)行以及基于市場協(xié)調(diào)的激勵機(jī)制之中。當(dāng)今世界，無所不在的行政機(jī)制在公共治理變革的旗號下發(fā)生了各式各樣的改變，在公共部門內(nèi)部，行政機(jī)制與市場機(jī)制以及社群機(jī)制的嵌合方式日漸豐富。簡言之，走向社會治理，達(dá)成政府、市場與社會多方主體協(xié)作互動以及行政、市場和社群機(jī)制互補(bǔ)嵌合的治理格局，一方面是國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化的表現(xiàn)，另一方面也是公共治理研究的永恒主題。

二、醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特點：高度外部性與信息不對稱

疾病是每一個人都會面臨的風(fēng)險，疾病不僅會使人喪失工作能力、損失工作收入，而且治療疾病常常開支不菲。如果沒有良好的醫(yī)療體制，疾病會使一個原本殷實的家庭傾家蕩產(chǎn)，共同富裕也就無從談起。民眾面對的醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險是否能得到有效分散，患者及其家庭在生病期間是否需要自行籌措高額的醫(yī)療費(fèi)用，這取決于政府、市場和社會多方主體能否通過協(xié)作互動建立一個良好的醫(yī)療保障體系。一個健全的醫(yī)療保障體系是一種“社會性基礎(chǔ)設(shè)施”(social infrastructure)，就像道路、通訊等“物質(zhì)性基礎(chǔ)設(shè)施”(physical infrastructure)一樣，其對于一個國家經(jīng)濟(jì)社會的協(xié)調(diào)發(fā)展是不可或缺的。

影響醫(yī)療運(yùn)行的因素林林總總，但最為重要者有二：籌資支付和服務(wù)遞送，又稱醫(yī)療需求側(cè)和醫(yī)療供給側(cè)。人類社會對于醫(yī)療服務(wù)的需求無時無處不有，然而，在不同的社會，究竟誰來籌資、誰來支付以及誰來提供醫(yī)療服務(wù)，卻有不同的做法。政府的角色是什么？市場的角色是什么？社會的角色又是什么？這些是我們對不同醫(yī)療體制進(jìn)行比較并探討全球性醫(yī)療體制改革時所必須回答的問題。要回答上述問題，我們首先要對醫(yī)療服務(wù)的性質(zhì)和特點加以界定。

就性質(zhì)而言，醫(yī)療服務(wù)具有公共性或公益性，其不僅會直接影響當(dāng)事人，而且還會給某一群體甚至整個社會帶來額外的好處或害處，這就讓其同時具有了外部性。醫(yī)療服務(wù)的外部性體現(xiàn)在很多方面，但核心在于其對健康維護(hù)的功用，而健康對于社會經(jīng)濟(jì)各個領(lǐng)域的發(fā)展均具有顯著影響。政府、市場和社會的協(xié)同能大力提升正外部性物品的可及性，具有公益性。基本醫(yī)療服務(wù)具有公益性的最主要根源在于其很強(qiáng)的正外部性，即對健康的維護(hù)作用。諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主阿馬蒂亞·森(Amartya Sen)的人類發(fā)展理論更是把健康視為人類基本自由的一個內(nèi)在組成部分，從而凸顯了“健康權(quán)利”的重要性。因此，在許多地方，醫(yī)療保健或其一部分(即所謂“基本醫(yī)療保健”)的可獲得性已被視為公民權(quán)利，其提供被視為公共服務(wù)。如何確保人人(無論其收入高低)均可獲得醫(yī)療保健服務(wù)，也就是醫(yī)療服務(wù)可及的公平性，成為衡量醫(yī)療服務(wù)體系是否健全的一項重要指標(biāo)。

除了外部性之外，醫(yī)療服務(wù)還具有另外一個重要的特性，即信息不確定和信息不對稱。早在1963年，美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家肯尼思·阿羅(Kenneth Arrow)在《美國經(jīng)濟(jì)評論》上發(fā)表了一篇經(jīng)典論文——《不確定性和醫(yī)療保健的福利經(jīng)濟(jì)學(xué)》，他從信息的不確定性和不對稱性角度刻畫了醫(yī)療服務(wù)的一些特征，奠定了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論基礎(chǔ)。一般而言，作為醫(yī)療服務(wù)市場上的買方，病人不像醫(yī)療專業(yè)人員(賣方)那樣，擁有足夠多的醫(yī)學(xué)知識，因而沒有能力對醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)和價格作出判斷。除了常見病和多發(fā)病之外，就許多醫(yī)療服務(wù)而言，病人幾乎處在完全被動的一面。信息不對稱的結(jié)果之一就是導(dǎo)致“供方誘導(dǎo)需求”(supplier-induced demand)現(xiàn)象，即醫(yī)生利用其信息優(yōu)勢，誘導(dǎo)病人過度利用醫(yī)療服務(wù)，從而謀取私利。如果聽任這種現(xiàn)象發(fā)展，那么醫(yī)療服務(wù)價格的攀升就會失控，使得低收入人群望醫(yī)興嘆，從而有損醫(yī)療服務(wù)可及性的公平性。如何治理這一現(xiàn)象？在理論和現(xiàn)實中，既有行政機(jī)制的使用(如政府對醫(yī)療服務(wù)施加各種管制尤其是價格管制)，也有市場機(jī)制的使用(如強(qiáng)化市場競爭并使用新的契約化手段推進(jìn)醫(yī)保支付改革)，還有對社群機(jī)制的冀望(如通過專業(yè)或職業(yè)倫理的提升來約束醫(yī)生的執(zhí)業(yè)行為)。這三種治理模式形成互補(bǔ)嵌合、相得益彰的格局，正是醫(yī)療體系社會治理需要完成的任務(wù)。

因為醫(yī)療服務(wù)是一種私人需求，因此由市場來提供是一種正常現(xiàn)象。反對醫(yī)療服務(wù)的市場提供會使醫(yī)療體系的社會治理喪失可以發(fā)揮作用的治理機(jī)制。事實上，市場提供自古以來一直是醫(yī)療服務(wù)遞送的主導(dǎo)方式之一，但是，醫(yī)療服務(wù)業(yè)由于信息不對稱而存在著嚴(yán)重的市場失靈，如果沒有非市場化力量(即行政力量或社會力量)的介入，市場化的體制無法實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)可及性的公平性。為了克服醫(yī)療服務(wù)中的市場失靈問題，有關(guān)的非市場化努力必須在醫(yī)療服務(wù)需求側(cè)和供給側(cè)兩個領(lǐng)域展開。

在醫(yī)療需求側(cè)，最為關(guān)鍵的是建立一個覆蓋人人(universal coverage)的醫(yī)療保障體系，即全民醫(yī)保，把醫(yī)療費(fèi)用籌集起來，以集體的方式購買醫(yī)療服務(wù)。如此一來，醫(yī)療服務(wù)市場上傳統(tǒng)的醫(yī)患雙邊關(guān)系就變成了病人、醫(yī)療服務(wù)提供者和醫(yī)療服務(wù)購買者之間的三角關(guān)系。只有形成第三方購買機(jī)制，而不是讓患者直接購買醫(yī)療服務(wù)，才能為遏制供方誘導(dǎo)需求的行為開辟制度空間。醫(yī)保方通過引入新型支付模式，推進(jìn)醫(yī)保支付改革，運(yùn)用市場機(jī)制重構(gòu)供方激勵結(jié)構(gòu)，可以遏制過度醫(yī)療現(xiàn)象。在患者直接付費(fèi)主導(dǎo)的體制下，過度醫(yī)療的問題無論如何也無法緩解。第三方購買者，要么是保險者，要么是國家，因此，醫(yī)療保險或健康保險既可以由營利性(商業(yè)性)組織和非營利組織通過市場來提供，也可以由國家設(shè)立公立機(jī)構(gòu)來主辦，前者為民間醫(yī)保，后者為公共醫(yī)保。

除了扮演第三方購買者的角色，醫(yī)療保障制度的建立還有其他的功能：第一，分散風(fēng)險，即讓健康人和病人、健康時段和生病時段分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險；第二，實現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用的公平負(fù)擔(dān)，即無論生病與否，所有人都承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用，而且收入高的人群多承擔(dān)一些、收入低的人群少承擔(dān)一些，以體現(xiàn)社會醫(yī)療衛(wèi)生籌資的公平性。衡量一個醫(yī)療體制是否健全，最重要且最直接的指標(biāo)就是看其醫(yī)療保障是否實現(xiàn)了全民覆蓋，即所謂的“全民醫(yī)保”。

三、醫(yī)療需求側(cè)的社會治理：全民醫(yī)保的高質(zhì)量發(fā)展

無論在哪個地方，醫(yī)療保障都是最重要的社會制度之一，是共同富裕的社會性基礎(chǔ)設(shè)施之一，其公共治理模式?jīng)Q定著這一制度的體制架構(gòu)和運(yùn)行情況。

從歷史以及比較的角度來看，人類創(chuàng)造的醫(yī)療保障制度主要有七種模式，如表1所示。其中，最右邊的兩種模式均基于百姓自愿參加原則并由民間組織提供醫(yī)療保障，保障提供者要么是民營保險機(jī)構(gòu)(既包括商業(yè)性保險公司，也包括民辦非營利性組織)，要么是社群組織(包括各種互助社)，屬于民間醫(yī)保的范疇。左邊的五種模式均有政府行動卷入，屬于公共醫(yī)保的范疇，其中僅“政府補(bǔ)貼的自愿保險”依然實施自愿參保，但政府以財政補(bǔ)貼的方式給予公共支持，促使保費(fèi)降低以提高醫(yī)療保險的吸引力，其他幾種模式均具有強(qiáng)制性，即需要政府通過行政機(jī)制的運(yùn)作加以實施。

如果堅持參保自愿性原則，醫(yī)療保障體系要想實現(xiàn)全民覆蓋是艱難的，其緣由在于信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中所謂的“雙向逆向選擇”，即參保者和保險者雙方的逆向選擇會導(dǎo)致醫(yī)療保險市場失靈。在參保者那里，自愿性醫(yī)療保險會遭遇逆向選擇，即參保人群有可能集中了很多健康狀況不佳的民眾，從而使保險的風(fēng)險分?jǐn)倝毫υ龃螅痪捅ｋU者而言，自愿性醫(yī)療保險會出現(xiàn)“撇奶油”(cream skimming)現(xiàn)象，即設(shè)法選擇那些生病風(fēng)險較低的人來參保(這些人仿佛蛋糕上的奶油部分)，而千方百計地把生病風(fēng)險較高的人排除在外，這也被視為保險者的逆向選擇。因此，全民醫(yī)療保障不能單純依賴自愿性醫(yī)療保險，國家應(yīng)運(yùn)用其合法的強(qiáng)制性(即政府主導(dǎo)并運(yùn)用行政手段)加以推進(jìn)，是實現(xiàn)全民醫(yī)保的一個必要條件。

從表1可以看出，政府要推動全民醫(yī)保，在基本制度架構(gòu)中，理論上只有三種選擇：一是強(qiáng)制儲蓄制度，即政府強(qiáng)制所有人建立專門用于支付醫(yī)療費(fèi)用的個人賬戶，其使用權(quán)僅限于支付醫(yī)療費(fèi)用或購買私營醫(yī)療保險；二是公費(fèi)醫(yī)療模式，即政府直接從國家稅收中為國家工作人員支付大部分醫(yī)療費(fèi)用，患者僅支付很少一部分醫(yī)療費(fèi)；三是實行強(qiáng)制性醫(yī)療保險，也就是社會醫(yī)療保險，讓民眾個人、工作單位和政府分?jǐn)偙ＹM(fèi)，共同承擔(dān)參保者的醫(yī)療費(fèi)用。

表1 醫(yī)療保障體系的七種模式

強(qiáng)制儲蓄制度由于缺乏社會共濟(jì)性，在實現(xiàn)風(fēng)險分?jǐn)偤屯七M(jìn)社會公平方面有很大的局限性，因此僅有極少數(shù)國家將其作為全民醫(yī)療保障體系的主干，如新加坡在其覆蓋全民的公積金制度中包含有醫(yī)療賬戶，并以此為基礎(chǔ)形成一種公私合作的制度安排，而在其他國家和地區(qū)，強(qiáng)制儲蓄只能作為全民醫(yī)保的補(bǔ)充性制度安排。凡是實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其制度主干要么是全民公費(fèi)醫(yī)療制，要么是社會醫(yī)療保險制。無論這兩種制度的利弊得失如何，其共同點在于政府行政力量在其中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

在全民醫(yī)保中，民營醫(yī)療保險的定位值得玩味。世界上很多國家尤其是經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，醫(yī)療保障(或醫(yī)療籌資)體制改革的一個大趨勢就是在維持全民醫(yī)保基本制度架構(gòu)不變的前提下，政府通過直接補(bǔ)貼、稅務(wù)優(yōu)惠等多種方式推進(jìn)民間健康保險業(yè)的發(fā)展，一方面使之成為公共醫(yī)療保障體系的重要補(bǔ)充，另一方面以促進(jìn)競爭的方式鼓勵公共醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)改善績效，如降低籌資壓力、增進(jìn)參保者的選擇權(quán)、有效約束醫(yī)療供方行為、提高醫(yī)療體系的整體效率等。民營健康保險的組織形式有兩種，即非營利性醫(yī)保組織和商業(yè)健康保險公司。

以民營健康保險為主干建立醫(yī)保體系的國家只有兩個，即美國和瑞士。21世紀(jì)初，瑞士通過立法強(qiáng)制所有公民必須參加民營健康保險，并把在哪一家醫(yī)保機(jī)構(gòu)參保的選擇權(quán)留給民眾，因而在2004年實現(xiàn)了全民醫(yī)保。美國是發(fā)達(dá)國家中唯一至今沒有實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，其民營非營利性和商業(yè)性醫(yī)療保險覆蓋了大約40%的民眾，其公共醫(yī)療保險覆蓋了那些民營醫(yī)保無法或不愿覆蓋的民眾以及特殊人群，如老年人、窮人、兒童、現(xiàn)役和退伍軍人以及印第安人等。

總體來說，除了美國和瑞士之外，民營健康保險在社會醫(yī)療保險國家有一定的發(fā)展空間，在全民公費(fèi)醫(yī)療國家的發(fā)展空間則較為狹窄。在美國和瑞士，公共醫(yī)保體系覆蓋面有限，因此有相當(dāng)一部分民眾將民營健康保險作為醫(yī)保的主渠道。在德國和荷蘭，醫(yī)療保障體系由社會醫(yī)療保險主導(dǎo)，但是政府允許高收入人群自愿選擇是否參加公共醫(yī)療保險，并鼓勵其參加民營健康保險，因此民營健康保險成為這少部分人(大約9%的德國民眾、31%的荷蘭民眾)的首要醫(yī)保渠道。

在實行全民公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險的國家，例如英國、瑞典、澳大利亞等，所有居民自動享有公共醫(yī)保。從理論上來說，居民完全不需要民營健康保險，但是，由于國家的籌資(無論來自稅收還是專項保險費(fèi))總是有限的，因此公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險總是存在這樣或那樣的問題，如服務(wù)水平不高導(dǎo)致的排長隊、無法提供舒適安靜的病房等。在這樣的情況下，一部分民眾盡管有權(quán)享受公費(fèi)醫(yī)療或全民健康保險，但他們依然愿意自行購買民營健康保險以獲得更為良好的醫(yī)療與健康服務(wù)。值得注意的是，為了避免民營健康保險對公共醫(yī)保體系的沖擊，一些國家會全部或部分禁止民營健康保險全盤復(fù)制公共醫(yī)保的服務(wù)范圍和內(nèi)容，例如，澳大利亞禁止民營健康保險覆蓋公共醫(yī)療保障所覆蓋的門診服務(wù)，因此民營健康保險只能采取補(bǔ)充型運(yùn)作模式。

補(bǔ)充型民營健康保險是比較廣泛的一種運(yùn)行模式，在很多國家，公共醫(yī)療保障體系覆蓋所有民眾，但設(shè)定一定的自付率，而民營健康保險主要覆蓋自費(fèi)的部分，因此這些國家的大多數(shù)民眾都參加民營健康保險。例如，法國社會醫(yī)療保險覆蓋全民，但只支付70%的門診費(fèi)和35%的藥費(fèi)，因此民眾大多參加補(bǔ)充型民營健康保險以覆蓋自付部分，政府則對低收入者參加民營健康保險進(jìn)行補(bǔ)助。法國民營健康保險的人口覆蓋率較高，2002年就已達(dá)到92%。再如，加拿大實行全民健康保險，由各省設(shè)立公立機(jī)構(gòu)加以管理，其覆蓋民眾的基本醫(yī)療服務(wù)部分；民營健康保險只能提供全民健康保險并不覆蓋的服務(wù)部分，因此，大約65%的加拿大民眾會參加各種各樣的民營健康保險。就這種模式而言，民營醫(yī)療保險必須依賴與公立醫(yī)療保險的合作才能獲得發(fā)展，否則其補(bǔ)充性功能會無所依歸。

值得一提的是，很多國家和地區(qū)并不會采用單一的制度來建立全民醫(yī)保，而會以某一種制度作為主干，以其他制度作為補(bǔ)充。中國也不例外，其中城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是一種強(qiáng)制性的社會醫(yī)療保險，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合以及后來城鄉(xiāng)一體化實現(xiàn)之后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險都是一種政府補(bǔ)貼的自愿性公共醫(yī)療保險，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助是一種公共救助(又稱社會救助)制度，這些構(gòu)成了中國全民醫(yī)保體系中的基本醫(yī)療保障部分。中國還有少部分人享受公費(fèi)醫(yī)療，另有一些高收入人群投保于商業(yè)健康保險，一些單位的工會還會組織互助性的醫(yī)療救濟(jì)。

醫(yī)療保障體系的運(yùn)行有兩個環(huán)節(jié)：一是籌資，二是支付。為了實現(xiàn)全民醫(yī)保，政府必須在籌資環(huán)節(jié)發(fā)揮主導(dǎo)作用，運(yùn)用財政支持和組織動員手段，適時制定具有反應(yīng)性的醫(yī)保政策并予以實施。如果說行政機(jī)制在醫(yī)保籌資上發(fā)揮基礎(chǔ)性作用，那么市場機(jī)制將在醫(yī)保支付上發(fā)揮決定性作用。因此，需求側(cè)改革的另一個重點在于引入體現(xiàn)市場機(jī)制多樣性的各種新醫(yī)保支付方式。醫(yī)保支付改革的實質(zhì)就是在各自獨(dú)立運(yùn)作的醫(yī)療支付方與醫(yī)療供給方之間建立一種新的機(jī)制，即以市場機(jī)制運(yùn)作為核心的公共契約制度。

公共契約制度的核心是各種醫(yī)保支付方式的確立和實施，這一過程首先需要醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者與提供者展開談判。在沒有任何醫(yī)療保障的情況下，也就是缺乏第三方購買的情況下，付費(fèi)者是患者及其家庭，最多擴(kuò)及其社會支持網(wǎng)絡(luò)，提供者就是醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在信息不對稱以及醫(yī)療服務(wù)供給不充分甚至壟斷的情形下，醫(yī)療服務(wù)價格的主導(dǎo)者自然是醫(yī)療服務(wù)的提供者。盡管醫(yī)療服務(wù)供方有可能在職業(yè)精神的約束下合理定價，而且出于“醫(yī)者仁心”的人性，可能會為可辨識的低收入者提供價格低廉甚至免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但單純依賴基于專業(yè)主義的社群治理難以確保醫(yī)療服務(wù)價格的合理性和公平性。

第三方購買格局形成之后，醫(yī)療服務(wù)提供者在定價機(jī)制中的地位沒有發(fā)生變化，但付費(fèi)者支付能力變得強(qiáng)大，而且還有可能代表眾多參保者實施集團(tuán)購買和集團(tuán)支付。無論民營還是公立，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在任何預(yù)算期限內(nèi)都有支付預(yù)算限額的約束，因此自然也有設(shè)計更好的支付方式以實現(xiàn)委托代理關(guān)系良好治理的動力。相對來說，處于市場競爭之中的民營保險機(jī)構(gòu)更有積極性去嘗試開發(fā)更好的醫(yī)保支付方式以提升自身的運(yùn)行效率。公立醫(yī)保機(jī)構(gòu)固然可以采取一些簡單粗暴的行政化措施(如針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施“總額控制”)，以確保其預(yù)算總額不被突破，但也有積極性采納一些在私營部門得以試行并業(yè)已證明行之有效的創(chuàng)新之舉，而且由于公立醫(yī)保的覆蓋面相對較廣，對于創(chuàng)新的擴(kuò)散具有推波助瀾甚至一錘定音之效。在這一點上，政府與市場可以協(xié)作互動，行政機(jī)制與市場機(jī)制有望互補(bǔ)嵌合。事實上，在民營醫(yī)保機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)達(dá)的國家，很多新醫(yī)保支付方式均首先誕生于民營部門，而后才被公立醫(yī)保采納，得以在國內(nèi)外擴(kuò)散。

任何一種醫(yī)保支付方式，無論新舊，其確立過程中若沒有醫(yī)界專業(yè)人士的參與是難以想象的。一方面，因為其技術(shù)參數(shù)與臨床實踐密切相關(guān)，沒有專業(yè)人士的參與，很難避免脫離現(xiàn)實的情況存在；另一方面，醫(yī)保支付方式是經(jīng)由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)個體逐一談判還是由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療共同體集體談判而形成，是大有講究的，醫(yī)界參與的方式有個體性參與和集體性參與之分。醫(yī)界專業(yè)人士個人受民營或公立醫(yī)保組織的邀請，參與支付價格和支付方式的確立，是較為常見的，但這種缺乏社群機(jī)制運(yùn)作的個人性參與不利于醫(yī)界集體利益的凝聚、表達(dá)和協(xié)調(diào)，很容易導(dǎo)致醫(yī)保支付系統(tǒng)出現(xiàn)與醫(yī)界大部分專業(yè)人士集體利益相悖的情形。醫(yī)療服務(wù)供方以集體談判的方式參與醫(yī)保支付方式的設(shè)計與實施，本身更有利于醫(yī)界整體利益的維護(hù)，也有利于新醫(yī)保支付方式在醫(yī)療供給側(cè)更加順利地實施。在醫(yī)保支付領(lǐng)域，社群治理機(jī)制的充分作用，主要體現(xiàn)在由醫(yī)學(xué)學(xué)會、醫(yī)師協(xié)會、醫(yī)院管理協(xié)會等社會組織在醫(yī)保支付方式的制度設(shè)計和系統(tǒng)建設(shè)上扮演專業(yè)性的積極角色，尤其是基于數(shù)據(jù)分析和循證研究對相關(guān)技術(shù)參數(shù)的初始設(shè)定和動態(tài)調(diào)整。

醫(yī)保支付方式的實施以及供方行為的監(jiān)測必然涉及到支付和監(jiān)測軟件系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)，軟件系統(tǒng)的開發(fā)和維護(hù)者必定是企業(yè)，但軟件本身是醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判協(xié)商的結(jié)果，因此其開發(fā)并非僅僅是基于IT專業(yè)知識和技能的工程，還必定涉及到醫(yī)保機(jī)構(gòu)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和軟件提供商的合作伙伴關(guān)系。如果公共醫(yī)保在整個醫(yī)療保障體系中占據(jù)主導(dǎo)作用，那么創(chuàng)新醫(yī)保支付就不再是民營醫(yī)保組織的市場競爭行為，而是醫(yī)療保障體系的制度建設(shè)和制度完善，需要政府發(fā)揮組織引領(lǐng)、公共支持、授權(quán)賦能的元治理角色，促使醫(yī)保機(jī)構(gòu)、企業(yè)、醫(yī)界社會組織、科研力量等多方主體構(gòu)建社會治理共同體，并在網(wǎng)絡(luò)搭建、制度建設(shè)和互動管理中發(fā)揮主導(dǎo)性功能(參見圖1)。社會力量和社群機(jī)制在全民醫(yī)保中的作用還體現(xiàn)了醫(yī)療救助的制度化和多元化。醫(yī)療救助本身需要確保貧困人群獲得醫(yī)療保險，并進(jìn)一步幫助貧困人群以及低收入人群減輕重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，防止其因病致貧返貧。醫(yī)療救助的制度化關(guān)鍵在于公共醫(yī)療救助與社會醫(yī)療保險的銜接，而其多元化關(guān)鍵在于民間醫(yī)療救助慈善組織與公共醫(yī)療救助及社會醫(yī)療保險合作伙伴關(guān)系的建立，這一領(lǐng)域是行政、市場和社群機(jī)制互補(bǔ)嵌合呈現(xiàn)效力的一大空間。

圖1 全民醫(yī)保的社會治理體系

四、結(jié)語：全民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展助力共同富裕

社會治理是一個治國理念，適用于任何公共事務(wù)，自然也包括全民醫(yī)保的建設(shè)、鞏固與發(fā)展，高質(zhì)量發(fā)展的全民醫(yī)保是邁向共同富裕最重要的社會性基礎(chǔ)設(shè)施之一。醫(yī)保體系的功能就在于能有效分散百姓因醫(yī)療開支所帶來的財務(wù)風(fēng)險，尤其是減緩?fù)话l(fā)性高額醫(yī)療費(fèi)用對居民收入和財富的沖擊，從而助力共同富裕。全民醫(yī)保體系的建立、鞏固和發(fā)展需要公共治理創(chuàng)新的加持，而公共治理創(chuàng)新的關(guān)鍵在于踐行社會治理治國理念，在醫(yī)保籌資和醫(yī)保支付兩方面均通過社會治理共同體的建設(shè)推動政府、市場和社會三大主體協(xié)作互動，促進(jìn)行政、市場和社群機(jī)制互補(bǔ)嵌合。其中，政府發(fā)揮組織引領(lǐng)、公共支持和授權(quán)賦能的元治理角色，強(qiáng)化市場機(jī)制的作用，推動商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險形成合作伙伴關(guān)系，激活社群機(jī)制，促進(jìn)社會組織能力建設(shè)并激發(fā)其參與醫(yī)保支付改革以及醫(yī)療救助，是全民醫(yī)保社會治理體系完善的關(guān)鍵，也是全民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展的必由之路。

注釋：

①參見Ke Xu，David B. Evans，Kei Kawabata，et al：Household catastrophic health expenditure： A multicountry analysis(TheLancet，2003，Vol.362，No.9378，pp.111-117)。

②參見國家衛(wèi)生和計劃生育委員會：《2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒》(中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2013年版，第347-348頁)。

③參見Hao Yu：Universal health insurance coverage for 1.3 billion people:What accounts for China’s success?(HealthPolicy，2015，Vol.119，No.9，pp.1145-1152)。

④參見《中國政府獲“國際社會保障協(xié)會社會保障杰出成就獎”》(http：//www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/dongtaixinwen/buneiyaowen/201611/t20161118_259793.html)。

⑤參見《中共中央關(guān)于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進(jìn)國家治理體系和治理能力現(xiàn)代化若干重大問題的決定》(http：//www.gov.cn/xinwen/2019-11/05/con-tent_5449023.htm)。

⑥參見顧昕：《中國醫(yī)療保障體系的碎片化及其治理之道》(《學(xué)海》，2017年第1期)。

⑦參見Mary Ruggie：Realignmentsinthewelfarestate：HealthpolicyintheUnitedStates，Britain，andCanada(Columbia University Press，1996)。

⑧參見Stephen P. Osborne：Thenewpublicgover-nance：Emergingperspectivesonthetheoryandpracticeofpublicgovernance(Routledge，2010)。

⑨參見Elinor Ostrom，Roger B. Parks，Gordon P. Whitaker，et al：The public service production process：A framework for analyzing police services(PolicyStudiesJournal，1978，Vol.7，No.1，pp.381-389)。

⑩參見Robert Agranoff，Michael McGuire：Collaborativepublicmanagement：Newstrategiesforlocalgovernments(Georgetown University Press，2003)。