綜合護(hù)理對(duì)急性外傷性硬腦膜下出血老年患者的影響研究

張春艷 毛慧珍 張慧影 史小菲

（河南省商丘市第一人民醫(yī)院 商丘 476000）

急性硬膜下血腫是顱腦外傷疾病常見(jiàn)并發(fā)癥，約占外傷性顱內(nèi)血腫的30%[1]。外傷會(huì)損傷顱內(nèi)血管，在短時(shí)間內(nèi)造成巨大血腫，進(jìn)而可能會(huì)引起腦水腫，進(jìn)一步發(fā)展為腦疝，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者生命健康。一旦處理不當(dāng)，將會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生嚴(yán)重影響。因此，尋找一種簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)方法對(duì)于急性外傷性硬膜下出血患者具有重要意義。目前，CT 血管造影點(diǎn)征（CTA 點(diǎn)征）檢查被廣泛用于顱內(nèi)出血性疾病的診斷、治療[2]，但其檢查成功與否與多種因素緊密相關(guān)，如患者的心理狀態(tài)、心率和呼吸配合及環(huán)境等，高質(zhì)量檢查前護(hù)理準(zhǔn)備是保證其成功的重要因素[3]。本研究探討綜合護(hù)理對(duì)急性外傷性硬膜下出血老年患者CTA 點(diǎn)征檢查及生活質(zhì)量的影響。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019 年1 月至2021 年1 月收治的100 例急性外傷性硬膜下出血患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男34 例，女16 例；年齡60～67 歲，平均（62.3±5.2）歲；跌傷、墜落傷13 例，車禍傷32 例，鈍器傷5 例。觀察組男32 例，女18 例；年齡61～69 歲，平均（62.5±5.0）歲；跌傷、墜落傷15 例，車禍傷30 例，鈍器傷5 例。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：190321）。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合急性外傷性硬膜下血腫相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；（2）年齡不滿70 歲；（3）在外傷后6 h 內(nèi)完成首次頭顱CT 檢查；（4）首次頭顱CT 檢查后未進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，在發(fā)病24 h 以內(nèi)仍能完成CT 復(fù)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦動(dòng)靜脈畸形、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈瘤等腦血管疾病；（2）出現(xiàn)肝、腎功能不全等；（3）合并凝血系統(tǒng)疾病，具有嚴(yán)重的慢性疾病。

1.3 護(hù)理方法 兩組均行CTA 點(diǎn)征檢查。檢查采用Philips Brilliance 256 Slice CT 掃描儀。患者平臥位，先對(duì)其進(jìn)行頭顱CT 平掃，計(jì)算出血腫體積（儀器設(shè)定參數(shù)：120 kV 管電壓，100～120 mA 管電流，層厚控制為0.75 mm，球管的轉(zhuǎn)速為0.5 s/rot，螺距為0.895）。造影方法：在肘靜脈將100 ml 的優(yōu)維顯（國(guó)藥準(zhǔn)字H20160506）注入，流率為4 ml/s，以相同的速度將體積為100 ml 0.9%生理鹽水注入，時(shí)間約8 s，注射后掃描動(dòng)脈期，17 s 后實(shí)施延遲期的掃描。對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。（1）檢查前：禁止飲咖啡、酒精，防止心臟、神經(jīng)出現(xiàn)興奮；少喝水，檢查前2 h 禁止飲食，檢查前需將大小便排干凈；摘除患者佩戴的金屬飾物等。（2）檢查中：協(xié)助患者保持平臥位，雙手上舉，電極貼于胸前，將高壓注射器和套管針相接，注意觀察患者在此過(guò)程中是否有不適感。（3）檢查后：協(xié)助患者更換為半臥位，休息并觀察0.5 h，保留套管針，但若患者出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可將套管針拔出，并對(duì)針孔進(jìn)行按壓，時(shí)間約5 min；囑咐患者多喝水，并向其講解發(fā)熱等副作用，讓患者在知情同意書上簽字，然后實(shí)施碘過(guò)敏試驗(yàn)，20 min 為陰性后，開(kāi)始CTA 點(diǎn)征檢查。觀察組在CTA 點(diǎn)征檢查時(shí)實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)措施，整個(gè)護(hù)理過(guò)程由固定護(hù)士實(shí)施和完成。（1）檢查前：詢問(wèn)和了解患者病情及其服用藥物情況，囑咐使用二甲雙胍降糖藥物的患者在檢查前2 d 開(kāi)始停藥，并控制飲食、積極鍛煉及監(jiān)測(cè)血糖；了解患者是否為過(guò)敏體質(zhì)及是否出現(xiàn)藥物過(guò)敏情況，對(duì)其進(jìn)行藥物過(guò)敏試驗(yàn)；對(duì)于心率較快患者，開(kāi)始檢查前的當(dāng)日早晨服用倍他樂(lè)克控制心率，劑量為25 mg；充分和患者及家屬進(jìn)行溝通和交流，對(duì)其進(jìn)行健康教育，詳細(xì)告知其檢查目的、方式方法，可能出現(xiàn)的不適及相關(guān)注意事項(xiàng)等，并耐心向患者解釋造影劑過(guò)敏試驗(yàn)的必要性、檢查步驟、可能出現(xiàn)的身體變化等，幫助患者緩解因陌生和害怕所出現(xiàn)的抵觸和不安情緒，改正不正確認(rèn)知，同時(shí)要敏銳地觀察患者存在的其他不良情緒，給予其心理安慰；指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，向患者介紹呼吸訓(xùn)練在有效減輕心理壓力、緩解不良情緒中的作用和重要性，詳細(xì)說(shuō)明吸氣、呼吸、屏氣的方法，提高患者的配合程度。（2）檢查中：在這一過(guò)程中需要重視對(duì)患者的心理護(hù)理。藥敏試驗(yàn)完成后20 min 內(nèi)在保證患者無(wú)不良反應(yīng)后引導(dǎo)其進(jìn)行檢查。患者保持平臥位，并通過(guò)溫馨的話語(yǔ)幫助患者緩解緊張，告訴患者檢查的時(shí)間較短，無(wú)須擔(dān)心，保持放松。開(kāi)始啟動(dòng)高壓注射器時(shí)，應(yīng)密切觀察患者是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。（3）檢查后：結(jié)束檢查后保持休息，套管針繼續(xù)保留，為避免老年患者局部出現(xiàn)皮下瘀血，可將按壓時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)，觀察0.5 h，避免患者出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)，并囑咐其多飲水。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對(duì)比圖像優(yōu)良率。采用雙盲法，由兩位放射科主治職稱以上醫(yī)師評(píng)估患者的血管造影圖像，主要分析腦動(dòng)脈的CTA 點(diǎn)征圖像的質(zhì)量。腦動(dòng)脈圖像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]：按照5 分制進(jìn)行分級(jí)，血管壁表現(xiàn)為光滑銳利，動(dòng)脈的血管中造影劑表現(xiàn)為充盈且良好等，可明確診斷則評(píng)5 分，為圖像質(zhì)量?jī)?yōu)秀；血管壁表現(xiàn)為清晰顯示，動(dòng)脈的血管中造影劑表現(xiàn)為充盈尚可，可以進(jìn)行有效診斷的則評(píng)4 分，為圖像質(zhì)量良好；血管壁表現(xiàn)為少量偽影，動(dòng)脈血管中造影劑表現(xiàn)為充盈欠佳，根據(jù)患者病史可診斷，可評(píng)3分，為圖像質(zhì)量中等；血管壁表現(xiàn)為大量偽影，動(dòng)脈血管中造影劑表現(xiàn)為少量充盈可評(píng)2 分，為圖像質(zhì)量差；動(dòng)脈血管沒(méi)有出現(xiàn)顯影為1 分。評(píng)分≥3 分為合格圖像。優(yōu)良率＝（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心理狀態(tài)對(duì)比：對(duì)兩組患者檢查的心理狀態(tài)進(jìn)行觀察，主要觀察患者的面部表情，主要有微笑、平靜、皺眉、躲閃等方面。（3）生理狀態(tài)對(duì)比：對(duì)兩組患者檢查時(shí)血壓、心率進(jìn)行對(duì)比。（4）生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比：對(duì)兩組患者護(hù)理前、護(hù)理后1 個(gè)月的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。神經(jīng)功能，輕型0～15 分，中型16～30分，重型31～45 分；運(yùn)動(dòng)功能，采用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer評(píng)定法，嚴(yán)重為低于50 分；日常生活能力，采用Barthel 指數(shù)，高于60 分為良。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圖像質(zhì)量對(duì)比 觀察組圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組圖像質(zhì)量對(duì)比

2.2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比 觀察組微笑、平靜例數(shù)多 于對(duì)照組，皺眉、躲閃例數(shù)均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組心理狀態(tài)對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組生理狀態(tài)對(duì)比 觀察組心率增快、血壓升高例數(shù)均顯著少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生理狀態(tài)對(duì)比[例（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 護(hù)理后，兩組神經(jīng)功能、生活能力、運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分均較護(hù)理前改善，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比（分，±s）

組別 n 時(shí)間 神經(jīng)功能 生活能力 運(yùn)動(dòng)能力對(duì)照組50觀察組50護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后19.1±5.2 15.1±3.1 19.5±4.1 12.4±3.4 31.4±20.4 39.5±22.4 30.1±21.3 46.2±27.1 36.5±12.6 49.5±17.2 36.4±11.5 60.6±10.5

3 討論

腦出血是老年人群臨床極為常見(jiàn)的一種疾病，具有很高的致殘率和病死率[6]。腦出血患者血腫的形狀和早期的血腫體積增加關(guān)系密切[7]，需在直接觀察血腫影像學(xué)特征的基礎(chǔ)上盡可能實(shí)現(xiàn)對(duì)血腫體積的準(zhǔn)確評(píng)估。CTA 點(diǎn)征是指CTA 的原始圖像內(nèi)腦出血的實(shí)質(zhì)中出現(xiàn)的1～2 mm 呈現(xiàn)出線樣和斑點(diǎn)樣強(qiáng)化的高密度增強(qiáng)病灶影像[8～9]。腦出血過(guò)程中持續(xù)的活動(dòng)性出血會(huì)導(dǎo)致血腫體積不斷擴(kuò)大，是造成CTA 點(diǎn)征的關(guān)鍵。CT 增強(qiáng)檢查過(guò)程中外滲造影劑造成斑點(diǎn)樣變，說(shuō)明腦部出現(xiàn)活動(dòng)性外滲血液。隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，點(diǎn)征發(fā)現(xiàn)率也不同，患者檢查時(shí)間越早，發(fā)現(xiàn)率相應(yīng)變高，因此CTA 點(diǎn)征被認(rèn)為可用于預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大情況。

研究報(bào)道，CTA 點(diǎn)征的圖像質(zhì)量與身心狀態(tài)緊密相關(guān)，在檢查前保持良好的身心狀態(tài)，積極配合檢查，保證良好的圖像質(zhì)量，而緊張焦慮等不良情緒會(huì)使生命體征出現(xiàn)較大波動(dòng)，使血壓和心率增加，不利于CTA 檢查[10]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組患者圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），并且患者生理和心理狀態(tài)優(yōu)于對(duì)照組，觀察組患者微笑例數(shù)更多，皺眉、躲閃例數(shù)較少，心率和血壓控制均更好（P＜0.05），提示硬腦膜下出血患者給予綜合護(hù)理能夠提高圖像質(zhì)量?jī)?yōu)良率。可能是由于綜合護(hù)理能夠改善硬腦膜下出血患者心理狀態(tài)，可穩(wěn)定患者血壓和心率。急性外傷性硬腦膜下出血CTA 檢查需要獲得優(yōu)良的圖像，高齡老年患者常常會(huì)出現(xiàn)孤獨(dú)、悲觀、恐懼等心理，身體機(jī)能退化，對(duì)突發(fā)應(yīng)激反應(yīng)的調(diào)節(jié)功能均較差，因此患者發(fā)生了心率的加快、血壓變高等變化。在患者進(jìn)行腦動(dòng)脈CTA 檢查及腦出血治療過(guò)程中需采取合適的護(hù)理干預(yù)措施[11]，以緩解患者的不良情緒，讓其具有更高的配合度。本研究結(jié)果表明觀察組實(shí)施系統(tǒng)的綜合護(hù)理措施后，其身心狀況都得到明顯改善，患者在CTA 檢查中面對(duì)手術(shù)緊張、焦慮情緒得到緩解，心率和血壓控制率良好。患者心理、生理狀態(tài)改善后，對(duì)CTA 點(diǎn)征檢查不再焦慮、恐懼，血壓下降、心率減慢，不良心理、生理反應(yīng)得到明顯緩解，患者更加從容面對(duì)檢查，檢查的圖像質(zhì)量更優(yōu)。研究表明，緩解患者緊張情緒，將心率控制在65次/min 以下，有利于心腦血管血流的穩(wěn)定性，這對(duì)獲得良好的CTA 點(diǎn)征檢查圖像具有積極意義[12]，本研究結(jié)果與其相一致。