悔不當初，會演變成肝癌的乙型肝炎

盧明芹 陳云志

專家介紹

盧明芹? 溫州醫科大學附屬第一醫院感染內科主任，教授，主任醫師，碩士研究生導師，浙江省中西醫結合學會感染病分會副主任委員，浙江省預防醫學會醫院感染控制委員會副主任委員，中華醫學會肝病學分會自身免疫性肝病協作組委員，浙江省醫學會熱帶病與寄生蟲病分會常委，溫州市醫學會結核病分會副主任委員，第三屆“溫州名醫”。擅長乙肝、脂肪肝、自身免疫性肝炎及各類感染病診治。

陳云志? 溫州醫科大學附屬第一醫院肝膽胰外科副主任醫師，醫學博士，中國普通外科攀登計劃青年學者，中國醫師協會普通外科專科醫師規范化培訓溫醫大附一院基地秘書，浙江省醫學會組織修復和再生委員會委員。長期專注于肝膽胰脾方面的臨床工作，尤其注重對乙肝患者的規范隨訪及早期肝癌的精準篩查，擅長肝癌、膽囊癌、胰腺癌等消化道惡性腫瘤的根治手術和綜合治療，以及膽囊結石、膽管結石、消化道穿孔、急性闌尾炎等常見疾病的微創手術。

病毒性肝炎是全球共同面臨的衛生挑戰，其中乙肝和丙肝影響到全球近3.25億人，每年導致140萬人死亡。我國目前有約7000萬乙肝病毒感染者。國家衛健委發布的《2019年全國法定傳染病疫情概況》顯示，病毒性肝炎依然是我國法定報告傳染病中報告病例數第一的乙類傳染病。由于乙肝病毒目前無法徹底清除，患者如果早期不接受治療或得不到規范的診治，隨著時間的推移，病程可能會逐步往肝硬化的方向發展，進而由肝硬化發展為肝癌，這就是俗稱的“乙肝—肝硬化—肝癌”三部曲。

據國家癌癥中心數據顯示，我國每年新發的肝癌人數高達37萬，其中90%患有乙肝，每年死亡人數約為32.6萬，居惡性腫瘤第二位，并呈現逐年遞增的趨勢，肝癌的診治工作形勢非常嚴峻。遺憾的是，據2020年的數據顯示，我國乙肝的診斷率為22%，抗病毒治療率為24.6%，與世界衛生組織提出的目標，仍然有較大差距。

乙肝為什么會發展成肝癌

乙肝病毒分為多種基因型，其中，B型和C型主要分布于東亞地區，C型的致癌能力更強。需注意的是，乙肝病毒變異是導致肝癌的獨立危險因素。

乙肝直接“演變”成肝癌的原因是病毒導致的基因變化。在乙肝病毒的持續慢性炎癥刺激下，肝細胞內的部分基因發生了突變或缺失，導致肝細胞發生癌變。

這也就解釋了為何少數肝癌患者未經過肝硬化的過程，直接由乙肝發展為肝癌。此外，具有肝癌家族遺傳史的乙肝病毒感染者更容易發生肝癌，這會促進乙肝病毒感染慢性化并產生變異，同時產生協同促癌作用。因此，乙肝導致的肝癌有一定的家族聚集性。

所有感染者都需要抗乙肝病毒嗎

乙肝病毒感染的主要傳播途徑為母嬰傳播、血液（包括皮膚和黏膜微小創傷）和性接觸傳播。其中感染時的年齡為影響是否會轉成慢性乙肝的主要因素之一。90%的新生兒及1歲以下嬰幼兒乙肝患者可能會發展成慢性感染。

未經抗病毒治療慢性乙肝患者的肝硬化年發生率為2%～10%。代償期肝硬化進展為失代償期的年發生率為3%～5%，失代償期肝硬化5年生存率為14%～35%。所以一旦發現患有乙肝，一定要及時前往醫院進行定期檢查，評估是否需要抗病毒治療，以免出現病情進展。對部分慢性乙肝患者而言，是有機會達到臨床治愈的。

目前，乙肝患者的抗病毒方案安全有效，不良反應發生率低，但貿然停藥后有復發風險。我國常用的抗病毒藥主要是干擾素和核苷（酸）類似物兩大類。每種藥物都有各自的特點，不同患者應根據自身情況在專科醫生指導下謹慎選擇。抗病毒治療可有效緩解病情，服藥期間應注意藥物劑量、使用方法，如腎功能不全患者需調整劑量，恩替卡韋須空腹服藥等，不要漏服或隨意停藥。需要注意的是，無論干擾素或口服核苷（酸）類似物治療均應定期復診，并復查相關指標以評估治療效果和監測不良反應情況。如果發生耐藥，須及時調整治療方案。隨著治療后指標的好轉，不但有助于醫生判斷治療應答情況，更有助于患者增強戰勝疾病的信心。

治療過程中的定期監測非常重要，建議患者每3～6個月復查1次血常規、乙肝兩對半、 乙肝病毒脫氧核糖核酸（DNA）、甲胎蛋白、異常凝血酶原、肝功能、肝臟超聲、肝臟硬度檢測等。此外，抗病毒治療不能盲目停藥，病情控制后，須經過醫生綜合評估才能考慮停藥，盲目停藥可能會導致病情反復和加重。

乙肝患者日常要做這些檢查

乙肝患者經常在某次檢查后，被發現已患有中晚期肝癌，這是因為很多患者并沒有明顯的癥狀，便忽視了及時的檢查及隨訪。肝癌早期篩查手段實際上已經較為成熟，但即使是有醫學背景的人也可能會疏于對乙肝患者的正確規范的隨訪體檢，更何況是普通的老百姓。因此，患者須對自己的病情足夠重視，嚴格按照醫囑隨訪復查。乙肝其實并不可怕，即使不幸進展為肝癌，也可因早期發現而獲得非常好的治療效果。

在日常體檢中，若發現甲胎蛋白高于400微克/升或甲胎蛋白高于200微克/升且持續2個月以上，均可以高度懷疑肝癌。

除此之外，超聲造影、增強電子計算機斷層掃描（CT）與磁共振成像（MRI）是最重要的影像檢查方法，可用于肝癌的常規診斷。若肝臟腫塊大于2厘米，只要影像學檢查呈現典型的“快進快出”特征，或脾臟腫塊大于1厘米，有兩個以上影像學檢查呈現典型的肝癌特征，則高度懷疑是肝癌。954C5CC5-D736-41D1-B0D6-667E2E2DF32D

需要指出的是，正電子發射計算機斷層掃描（PET-CT）不一定能診斷出早期肝癌，其更大的作用在于發現是否有轉移病灶。因此，肝癌的早期診斷不能依賴PET-CT。

除了常規的專科體格檢查以外，乙肝確診患者還須定期復查乙肝病毒DNA及肝功能、血常規、肝纖維化指標等。乙肝病毒DNA檢查可以檢測出患者身體中乙肝病毒的含量以及病毒復制的活躍程度，以判斷發展成肝癌的風險;肝功能、血常規、肝纖維化指標等檢查可以協助綜合評估病毒對肝臟造成損傷的程度，指導抗病毒治療。

讀懂檢驗單上的“乙肝兩對半”

乙肝五項，也就是人們常說的“乙肝兩對半”，即“乙肝抗原抗體系統檢測”是醫院最常用的乙肝病毒感染檢測血清標志物之一，共有5項指標。

乙肝表面抗原（HBsAg）：感染乙肝后出現的標志，在感染后的 2～6 個月在血清中表達出來。

乙肝表面抗體（HBsAb）：機體對乙肝病毒產生了抵抗力，屬于保護性抗體。一般表示既往感染過乙肝病毒，或者接種過乙肝疫苗且已產生了抗體。

乙肝e抗原（HBeAg）：是病毒復制的標志。它的存在說明乙型肝炎病毒在體內復制活躍，傳染性強。一般來說，如果HBeAg 持續呈陽性 3 個月以上，表示疾病有慢性化傾向。

乙肝e抗體（HBeAb）：表示病毒的復制已經從活躍轉為相對靜止，血液中病毒毒量減少，傳染性相對降低。

乙肝核心抗體（HBcAb）：曾經感染或正在感染的標志。需要注意的是，核心抗體免疫球蛋白M（IgM）是乙肝病毒新近感染或病毒復制的標志;核心抗體免疫球蛋白G（IgG）則表明感染過乙型肝炎病毒，無論病毒是否被清除，此抗體多為陽性。

很多人拿到“乙肝兩對半”的報告單時，看到報告單上的加號后會非常恐慌。其實，報告單上并不是所有的加號都是危險信號，不同的組合代表不同的情況。

當然，乙肝兩對半檢查只是乙肝評估的一部分，是否需要治療、如何治療，還是要進一步完善肝功能、乙肝病毒DNA之后再制訂治療方案。

日常接觸會感染乙肝嗎

有不少人擔心獻血或是醫療狀態下需要用血，會感染乙肝。其實這個擔心是多余的，由于對獻血員實施了嚴格的HBsAg和乙肝病毒DNA篩查，經輸血或血液制品引起的乙肝病毒感染已較少發生。經破損的皮膚或黏膜傳播則主要是由于使用未經嚴格消毒的醫療器械、侵入性診療操作、不安全注射特別是注射毒品等導致的感染;其他如修足、文身、扎耳環孔、醫務人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播乙肝病毒。

母嬰傳播主要發生在圍生期，大多是因分娩時接觸乙肝病毒陽性母親的血液和體液而引發的。隨著乙型肝炎疫苗聯合乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）的應用，母嬰傳播已明顯減少。與乙肝病毒陽性者發生無防護的性接觸，特別是有多個性伴侶者，其感染乙肝病毒的危險性會增高。

乙肝病毒不經呼吸道和消化道傳播，因此，日常學習、工作或生活接觸，如同一辦公室工作（包括共用計算機等辦公用品）、握手、擁抱、同住一宿合、同一餐廳用餐和共用衛生間等無血液暴露的接觸不會傳染乙肝病毒。因此，我們不應對乙肝病毒感染者抱有歧視的態度。

乙肝患者生活中的“四忌”

忌飲酒。長期喝酒會誘發酒精性脂肪肝，甚至酒精性肝硬化，再加上乙肝病毒的持續損害，兩種傷肝因素疊加在一起，肝臟更容易出現問題。

忌熬夜。乙肝患者作息一定要規律，養成早睡早起的好習慣，只有這樣才能避免給肝臟增加太多的負擔。

忌過多食用蛋白飲食。乙肝患者由于胃黏膜水腫、膽汁分泌失調等原因，消化吸收功能降低，食用過多蛋白質會引起消化不良。

忌濫用藥物。“是藥三分毒”，很多藥物對肝有損害。乙肝患者一定要在醫生的正確指導下，合理用藥，謹慎用藥。

乙肝防治是一項系統工程，需要及時向社會公眾和肝炎患者普及防治知識，重視基層醫療衛生隊伍建設，規范肝病診療行為，加強患者隨訪管理等多舉措同時進行。經過近20年的努力，采取乙肝疫苗注射等防治措施，我國乙肝防治取得了巨大的進步。乙肝的流行率已從高位流行水平降到了中度流行水平。5歲以下兒童乙肝表面抗原流行率下降更明顯，從1992年的10.72%下降到2016年的0.2%。2020年，我國乙肝新發人數出現較大幅度下降，降至90萬。由此看來，近兩年我國乙肝的防控工作取得了較好的成效，但由于我國乙肝感染者“存量”較大，增強肝癌高危人群的定期隨訪意識，提高肝癌的早診率，還需社會各界持續共同努力，加強科普宣傳。

（編輯? ? 周逸寧）954C5CC5-D736-41D1-B0D6-667E2E2DF32D