超齡無法接種HPV疫苗，預防宮頸癌還能做什么

鄧敏端? 廣州市紅十字醫院婦兒科副主任，主任醫師，醫學碩士。擅長婦科內分泌疾病、月經失調、多囊卵巢綜合征、閉經、痛經、不孕癥、習慣性流產、婦科炎癥及幼女性早熟的診治，陰道鏡檢查，宮頸病變的早期診斷及治療，圍絕經期保健。

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，同時，它是目前唯一病因明確的癌癥，也是唯一可通過早期篩查、早期發現徹底防治的癌癥。研究證明，人乳頭瘤狀病毒（HPV）是導致宮頸癌的罪魁禍首，只要能夠防范HPV感染或是及時根除HPV感染，可以消解絕大多數宮頸癌風險。

防范一種病毒的威脅，最有效的方式就是接種疫苗。目前，已經有3種HPV疫苗上市，分別為2價、4價、9價疫苗。2價作為最基礎的劑型，可以覆蓋主要導致宮頸癌的HPV病毒16、18亞型。價數越多，針對的病毒亞型就越多。隨著疫苗的普及，很多已經普及接種多年的國家都觀察到了宮頸癌的發病率下降。

但是，疫苗目前都有接種年齡的上限。世界衛生組織推薦的接種年齡是9～45歲，目前我國2價、4價疫苗的接種上限均為45歲，9價疫苗由于針對我國其他年齡組的臨床試驗未完成，所以暫時只能覆蓋6～26歲的人群。

45歲以上的中老年女性，接種HPV疫苗的意義并不大，好像被關上了接種疫苗這道“一級預防”的大門。那應該如何預防宮頸癌、降低患癌的風險呢？

如果無法接種疫苗，防范宮頸癌的重中之重就是“二級預防”——宮頸癌篩查。目前我國指南推薦的宮頸癌篩查年齡是30～65歲，對此年齡組女性篩查有兩種方案：優先方案是細胞學（TCT）和高危型HPV共同檢測，每5年1次;另一種方案是單獨細胞學檢查，每3年1次。這樣的檢測周期可以減少花費，緩解患者因過頻的檢測一過性陽性結果帶來的不安，且不會降低宮頸癌的檢出率。

2021年世界衛生組織發布的《子宮頸癌前病變篩查和治療指南》中，推薦將HPV DNA檢測作為首選方法以代替單獨細胞學檢測作為初篩。HPV DNA檢測可檢測出高危型HPV，這些亞型導致了幾乎所有的宮頸癌。與依賴目視檢查的方法不同，HPV DNA檢測是一種客觀診斷，多項臨床證據顯示其敏感性和特異性也都更好。北京協和醫院郎景和教授與中國醫學科學院腫瘤醫院喬友林教授共同主持的中國大規模宮頸癌篩查隨機對照臨床研究結果揭曉，在第一輪初篩中，相較于細胞學檢查，高危HPV檢測能夠檢出更多癌前病變，也更能確保陰性結果的女性在2年內無病變，試驗結果支持將高危HPV檢測納入我國的國家篩查計劃。

一般來說，從病毒感染到進展為宮頸癌，平均需要10～20年時間。在這個過程當中，宮頸細胞會出現異常的改變，如果通過篩查及時發現疾病的蛛絲馬跡，就有了早期干預的窗口。

對于中老年女性來說，目前絕大部分二級及以上醫院都能夠完整地開展宮頸癌篩查項目，需要篩查時可以直接前往您所在地的醫院婦科門診掛號就醫，提出篩查需求，或是咨詢體檢中心是否有針對性的體檢套餐。

很多人如果看到HPV陽性的結果，都會咨詢醫生，希望能夠使用藥物讓HPV消失。其實，目前沒有研究證實，也沒有指南推薦口服抗病毒藥物或手術治療來徹底清除HPV。目前的治療主要針對HPV感染造成的相關病變，針對清除HPV本身并沒有特別好的辦法。

不過不用擔心，約90%的HPV感染會在2年內自行消退。感染HPV后，我們的身體也不會坐以待斃，各種免疫機制會被調動起來與病毒對抗，如特異性免疫中的細胞和體液免疫等。根據《女性下生殖道人乳頭瘤病毒感染診治專家共識》，低危型HPV轉陰所需時間較短，僅要5～6個月;高危型HPV轉陰則較慢，所需時間8～24個月;僅少數的感染者可發展為生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內病變和癌變等。

所以，醫生通常會為這樣的患者進一步評估，比如發現HPV16或18亞型陽性時，即使細胞學篩查無異常，也會建議患者盡快進行陰道鏡檢查，制定有針對性的后續隨訪篩查流程。

但須注意，HPV陰性也并不一定是“保險箱”，如果HPV陰性但細胞學篩查提示非典型腺細胞，需要盡快進行陰道鏡檢查，因為少部分宮頸腺癌與HPV感染不相關。

宮頸癌的癌前病變，目前指南中將其定義為宮頸上皮瘤變（CIN），這是一組病變的統稱，包括宮頸不典型增生和原位癌，為宮頸浸潤癌的癌前期病變。該癌前期病變診斷可以分為輕度、中度、重度和原位癌。

如果診斷結果是輕度，則首先進行陰道鏡檢查，如果鏡下情況醫生判斷良好，后續則以隨訪觀察為主。輕度患者在首次檢查6個月后會建議做宮頸涂片細胞學檢測，無異常者1年后再次進行細胞學檢測。

而對于中度的患者來說，可選擇宮頸環形電切術（LEEP）或冷刀宮頸錐形切除術，都是一種相對微創的手術，損傷較小、十分安全。

重度癌前病變和原位癌的患者，則推薦采用冷刀宮頸錐形切除術。根據錐切后的病理選擇進一步治療方法，單純子宮切除術不可作為首選治療方案。

（編輯? ? 車? ? 翀）